張　博，耿立成

(1.天津市中醫(yī)藥大學，天津　300121；2.天津市人民醫(yī)院，天津　300121)

羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于全膝關節(jié)置換術后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察

張博1，2，耿立成2

(1.天津市中醫(yī)藥大學，天津300121；2.天津市人民醫(yī)院，天津300121)

[摘要]目的：探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在全膝關節(jié)置換(TKA)術后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果觀察。方法：選擇80例ASAI～II級全膝關節(jié)置換術后患者，隨機分為4組，L組、S1組、S2組、S3組，實施患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，L組為0.1%羅哌卡因50 ml，S1組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.25 μg/ml)，S2組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.5 μg/ml)，S3組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.75 μg/ml)，觀察并記錄術后1 h、6 h、12 h、24 h休息與被動運動的視覺模擬評分 (VAS)，同時記錄低血壓、惡心/嘔吐、瘙癢等不良反應。結果：術后休息與被動運動的疼痛評分(VAS)均<2.5。術后瘙癢的發(fā)生率S1組明顯低于S2組、S3組。結論：S1組(0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.25 μg/ml)術后瘙癢的發(fā)生率明顯降低。因此，TKA術后PCEA鎮(zhèn)痛的最適劑量為舒芬太尼0.25 μg/ml。

[關鍵詞]

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects sufentanil in total knee arthroplasty(TKA).MethodEighty patients scheduled for TKA were enrolled for the study.Seventy-one patients (ASA physical status Ⅰ～Ⅱ) were randomly allocated into four groups:group L,group S1,group S2 and group S3.All groups received 0.1% ropivacaine through PCEA and three of these groups received sufentanil (group S1：sufentanil 0.25 μg/ml，group S2：sufentanil 0.5 μg/ml，and group S3：sufentanil 0.75 μg/ml).Postoperative pain scores were evaluated using VAS (visual analog scale，0~10) and side effects such as hypotension，nausea/vomiting，pruritus were evaluated at 1，6，12，24 hours after PCEA started.ResultsPostoperative pain scores at rest and on mobilization were <2.5 at all times which we considered to represent satisfactory pain management.The incidence of pruritus was significantly lower in group S1 than in groups S2 and S3.ConclusionThe incidence of side effects were significantly lower in group S1 (0.1% ropivacaine plus sufentanil 0.25 μg/ml).Therefore，0.25 μg/ml of sufentanil through PCEA is the recommended dose for postoperative pain control in TKA.

[收稿日期：2014-12-29編校：王麗娜]

Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after total knee arthroplasty with ropivacaine and sufentanilZHANGBo1，2，GENGLi-cheng2(1.TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300121,China; 2.ThePeople′sHospitalofTianjin,Tianjin300121,China)

Key Words:Epidural analgesia;Fentanyl;Ropivacaine;Sufentanil

全膝關節(jié)置換術(TKA)是治療膝關節(jié)嚴重疾患的主要手段。研究指出，TKA術后常會伴有中至重度疼痛[1]，這不僅會給患者帶來巨大的痛苦，同時由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起血壓升高、心率增快，進而增高心肌缺血或心肌梗死發(fā)生的風險[2]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)早期功能鍛煉患者疼痛減輕、腫脹消退、活動范圍>100°者明顯多于未鍛煉患者，且術后3個月、6個月以及1年時治療效果亦明顯優(yōu)于其他患者[3]。而患者常常因疼痛不敢進行術后早期功能鍛煉，以至于手術的失敗甚至導致深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。因此，有效的早期術后鎮(zhèn)痛可改善患者預后。舒芬太尼具有更高的μ 阿片受體選擇性和親和力[4]，具有起效快，手術應激引起的血流動力學及激素水平變化小，呼吸抑制輕等優(yōu)點[5]。但隨著阿片類藥物劑量的增加，機體必然會出現(xiàn)不良反應。本研究隨機選擇進行人工全膝關節(jié)置換術的患者給予術后硬膜外鎮(zhèn)痛，分別對其鎮(zhèn)痛效果、不良反應進行評估，尋找出舒芬太尼的最適硬膜外濃度。

1資料與方法

1.1一般資料：隨機選取80名(ASA I~II)擇期施行TKA的患者。對有相關藥物過敏、精神疾病、年齡超過80歲和椎管內(nèi)麻醉禁忌者予以排除。所有手術由同一名關節(jié)外科醫(yī)生施行。根據(jù)分析每組的病例數(shù)至少為17例。共有9例患者被排除，其中2例患者因鎮(zhèn)痛不完善而改用其他鎮(zhèn)痛方法，2例患者只對非手術側肢體感覺阻滯，4例患者硬膜外管脫出，1例患者術后鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)故障。

1.2方法：入室后，予患者常規(guī)心電監(jiān)護后，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外穿刺。選取腰2~3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導管后固定。于腰3~4間隙行腰麻穿刺，注入0.75%羅哌卡因 1.5~2.0 ml，調(diào)節(jié)麻醉平面在胸10左右。所有患者給予硬膜外實驗劑量2%利多卡因3 ml。所有穿刺由一名有經(jīng)驗的麻醉師施行。

71例患者隨機分為4組。其中三組分別給予0.1%羅哌卡因50 ml，S1組：舒芬太尼0.25 μg/ml,S2組：舒芬太尼0.50 μg/ml,S3 組0.75 μg/ml，對照組給予0.2%羅哌卡因50ml+芬太尼2 μg/ml硬膜外鎮(zhèn)痛泵，Royal Fornia wz-6523c-4)。非手術側肢體Bromage評分降為零時，開啟鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h,追加劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛泵開啟后24 h被移除。其他鎮(zhèn)痛藥物在此期間不允許使用。

1.3療效判定：使用VAS(視覺疼痛評分0~10)進行術后疼痛評估，分別在1 h、6 h、12 h、24 h記錄心率、血壓、呼吸頻率、視覺疼痛評分(休息和運動時)和按壓追加鍵的次數(shù)，同時記錄低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和運動阻滯(使用Bromage評估：0，無運動阻滯；1分：不能抬起下肢；2分：不能膝關節(jié)活動；3分：完全不能活動)等不良反應。

如果術后1小時PCEA不能有效鎮(zhèn)痛，將給予患者其他鎮(zhèn)痛藥物并不作為統(tǒng)計對象。出現(xiàn)不良反應如低血壓[收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或平均動脈壓<基礎水平20%]者、惡心嘔吐等給予對癥治療。

2結果

術后休息和運動時的疼痛評分的平均值無明顯差別，且運動時的評分平均值低于2.5，由此可見，其發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果。組間的術后鎮(zhèn)痛評分無明顯差別(圖1)。惡心嘔吐為術后最常見的不良反應(n=12)，同時觀察到的不良反應有運動阻滯(n=2)，低血壓(n=6)，瘙癢(n=15)，未觀察到呼吸抑制得發(fā)生。S1組術后瘙癢的發(fā)生率明顯低于S2組(P=0.041)和S2組(P=0.003)。見表1。

圖1　術后視覺鎮(zhèn)痛評分(VAS)

表1不良反應發(fā)生率[例(%)]

不良反應F組(n=20)S1組(n=17)S2組(n=17)S3組(n=17)惡心嘔吐3(15)2(11.8)3(17.6)4(23.5)瘙癢3(15)0(0)5(29.4)①7(41.2)①運動阻滯1(5)0(0)0(0)1(5.9)低血壓2(10)1(5.9)2(11.8)1(5.9)呼吸抑制0(0)0(0%)0(0)0(0)

注：與S1組比較，①P<0.05

3討論

在PCEA應用的局部麻醉藥物中，羅哌卡因具有與布比卡因相似的起效時間，持續(xù)時間和感覺阻滯強度，而相比布比卡因，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性更低，持續(xù)作用時間更短，運動阻滯強度較低[6-7]。脂溶性的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1 00倍，是芬太尼的7.7倍。舒芬太尼對于u受體的阻滯選擇性更高，強度高于芬太尼和嗎啡[8]。

在這次試驗中，分析顯示舒芬太尼組間惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異，但隨著舒芬太尼劑量的增加，其發(fā)生率有所增高，所以舒芬太尼有可能是惡心嘔吐發(fā)生的危險因素，其確切的作用需進一步研究。術后惡心嘔吐的發(fā)生經(jīng)常可以自行緩解或在使用昂丹司瓊后緩解。瘙癢的發(fā)生率在劑量增加時有明顯的增高，但大多數(shù)癥狀輕微且術后鎮(zhèn)痛停止后自行消退。

綜上所述，膝關節(jié)置換術后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛應用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼可以達到滿意的術后鎮(zhèn)痛效果(VAS≤3)。使用不同劑量的舒芬太尼，其鎮(zhèn)痛效果相似。應用0.25 μg/ml舒芬太尼即可達到有效鎮(zhèn)痛和較低的不良反應發(fā)生率。因此，認為PCEA中舒芬太尼的最適劑量是0.25 μ/ml。

參考文獻4

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