鄭潤(rùn)泉，張貴春，陳晨，鄒林，曹學(xué)成

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安　271000；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科，山東 濟(jì)南　250031)

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鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折

鄭潤(rùn)泉1，張貴春2*，陳晨2，鄒林2，曹學(xué)成2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271000；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科，山東 濟(jì)南250031)

摘要：目的探討應(yīng)用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折的臨床療效。方法2010年6月至2014年6月，我科實(shí)施治療并獲得隨訪的學(xué)齡期(6～12 歲)股骨干骨折兒童患者25 例。切口分為兩種：對(duì)于短斜型、橫斷型或斷端粉碎但骨折塊較小的，在股骨外側(cè)切口軸線的兩端設(shè)計(jì)各長(zhǎng)約3 cm縱切口，鋼板通過一側(cè)切口經(jīng)肌肉骨膜隧道達(dá)另一側(cè)切口后固定。對(duì)于較長(zhǎng)的螺旋形或斜形骨折段，或者粉碎的長(zhǎng)骨段，在中間段作小切口并以單獨(dú)拉力螺釘固定骨折端，經(jīng)此切口插入鋼板固定。螺釘密度比均小于0.5。結(jié)果所有骨折均完全愈合，平均愈合時(shí)間6周，取出內(nèi)固定時(shí)間6～8個(gè)月。根據(jù)Klemm關(guān)于股骨骨折的功能恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)22 例，良3 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折，具有手術(shù)切口小、軟組織損傷輕、出血少、骨折愈合率高、感染發(fā)生率低、對(duì)發(fā)育無影響等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：鎖定加壓鋼板；微創(chuàng)；學(xué)齡期；兒童；股骨干；骨折

在美國(guó)，兒童股骨干骨折發(fā)生率為0.2‰，約占兒童骨折的1.6%[1]，主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種處理方法。對(duì)于6 歲以下(學(xué)齡前)兒童，由于其骨骼愈合及塑形能力很強(qiáng)，所以非手術(shù)治療能取得很好效果。12 歲以上兒童(青春期)骨骼塑形及愈合能力下降，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，所以多采用手術(shù)治療。而6～12 歲(學(xué)齡期)兒童的治療方法存在較大爭(zhēng)議，近年來有較多學(xué)者主張手術(shù)治療，認(rèn)為選擇合適的內(nèi)固定，對(duì)于恢復(fù)骨折的連續(xù)性、促進(jìn)骨折早期愈合及術(shù)后康復(fù)有著重要的意義[2]。我院采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)微創(chuàng)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年6月至2014年6月我院實(shí)施治療的學(xué)齡期(6～12 歲)兒童股骨干骨折患者25 例，其中男性15 例，女性10 例，年齡6～12 歲，平均(8.11±1.32) 歲。其中交通事故14 例，男8 例，女6 例；摔傷11 例，男6 例，女5 例。均為閉合損傷。患者均在受傷后5 d內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，全麻成功后，仰臥位，患側(cè)臀部抬高。術(shù)前測(cè)量骨折斷端長(zhǎng)度，以此來選擇8～16 孔的肱骨鎖定加壓鋼板，設(shè)計(jì)好螺釘孔位置，測(cè)量螺釘距離大轉(zhuǎn)子和/或髕骨上緣等骨性標(biāo)志的距離。術(shù)中以徒手牽引或牽引裝置復(fù)位，確?；謴?fù)大腿的長(zhǎng)度及軸向力線，C型臂確認(rèn)下在股骨干前側(cè)皮質(zhì)閉合穿入1～2 枚克氏針臨時(shí)固定。切口分為兩種，對(duì)于短斜型、橫斷型或斷端粉碎但骨折塊較小者，根據(jù)鋼板長(zhǎng)度及術(shù)前測(cè)量結(jié)果，在股骨外側(cè)切口軸線的兩端設(shè)計(jì)各長(zhǎng)約3 cm縱切口，用骨膜剝離子通過兩切口于肌肉下、骨膜表面做一隧道，鋼板通過一側(cè)切口經(jīng)隧道達(dá)另一側(cè)切口，骨折兩端擰入螺釘固定。對(duì)于較長(zhǎng)的螺旋形或斜形骨折段，或者粉碎的長(zhǎng)骨段，在中間段作小切口，以單獨(dú)拉力螺釘將骨折加壓固定骨折端，并經(jīng)此切口在肌肉骨膜間作隧道插入鋼板，以同等長(zhǎng)度鋼板作為皮外瞄準(zhǔn)器定位，作小的皮膚切口擰入螺釘。一般骨折端兩側(cè)分別間隔植入2～3 枚鎖定螺釘，骨折區(qū)域空出3個(gè)左右螺釘孔，螺釘密度比(螺釘數(shù):釘孔數(shù))均小于0.5。手術(shù)時(shí)間一般小于60 min。術(shù)中出血量小于100 mL，術(shù)后傷口無需放置引流。

2結(jié)果

所有病例均獲得6～12個(gè)月隨訪，平均8個(gè)月。通過查體及X線檢查，骨折均完全愈合，愈合時(shí)間4～10周，平均6周。取出內(nèi)固定時(shí)間6～8個(gè)月。無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，無感染、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)患肢肢體短縮2 例，出現(xiàn)不同程度患肢肢體過長(zhǎng)4 例，都在0.5～1.1 cm之間，不影響肢體活動(dòng)，無明顯外觀跛行。根據(jù)Klemm關(guān)于股骨骨折的功能恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)22 例，良3 例，優(yōu)良率100%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨近端骨折

3討論

3.1內(nèi)植物的選擇需要手術(shù)的兒童股骨干骨折多選用彈性髓內(nèi)釘或鋼板(包括LCP)固定。彈性髓內(nèi)釘具有操作簡(jiǎn)單、不破壞外骨膜血供、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，多適用于大齡已經(jīng)愈合，塑性已經(jīng)完成，雙下肢等長(zhǎng)兒童，并且骨折中心靠近股骨峽部的中段、中上段股骨干骨折。而對(duì)于鄰近股骨遠(yuǎn)近端骨折、股骨干粉碎性骨折，由于其控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有限，而且有損傷骨骺、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的弊端，一般不是最佳選擇。另外髓內(nèi)釘有導(dǎo)致深部感染引起骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，在手術(shù)過程中需C型臂反復(fù)透視，操作髓內(nèi)釘受到射線照射的量較大[5]。釘尾處理不當(dāng)，還容易造成進(jìn)針點(diǎn)疼痛和釘尾刺激反應(yīng)等并發(fā)癥，患兒拒絕功能練習(xí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。選擇直徑不恰當(dāng)?shù)膹椥葬?，容易出現(xiàn)對(duì)位對(duì)線不良、再移位和患肢不等長(zhǎng)等情況[6]。

圖2　術(shù)后即刻正側(cè)位X線片示骨折牢固固定

圖3　術(shù)后5個(gè)月雙下肢全長(zhǎng)X線片示骨折

LCP作為橋接鋼板應(yīng)用，符合生物學(xué)固定的理念，其將軸向穩(wěn)定性與成角穩(wěn)定性進(jìn)行了結(jié)合，有效避免在應(yīng)力作用下產(chǎn)生復(fù)位丟失現(xiàn)象。對(duì)于鄰近股骨干近端和遠(yuǎn)端骨折，可根據(jù)形狀需要對(duì)鋼板進(jìn)行適當(dāng)塑形，但無需完全貼附骨表面。鋼板塑形后，跨越骨折斷端，可不干擾粉碎性骨折塊而起到橋接作用[7]，另外，LCP治療兒童股骨干骨折能較好地保持患肢的長(zhǎng)度，再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較低[8-9]。

本組采用微創(chuàng)置入LCP治療兒童股骨干骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)采用股外側(cè)肌下骨膜外插入鋼板，骨面與接骨板間可存在一定間隙，從而減少對(duì)骨膜的破壞。鋼板橫跨骨折端橋接固定，最大程度保護(hù)了骨折區(qū)的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合；b)兒童骨質(zhì)有機(jī)物成分多，骨小梁不夠堅(jiān)實(shí)，螺釘不易有效固定，而鎖定鋼板與螺釘形成了一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定支架體系，能牢靠固定骨折和承受較大的應(yīng)力?；純嚎稍缙诜秦?fù)重功能鍛煉，減少患肢關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率；c)LCP工作長(zhǎng)度長(zhǎng)，減少了鋼板的局部應(yīng)力集中，不容易發(fā)生內(nèi)植物的疲勞斷裂；d)彈性固定結(jié)構(gòu)較長(zhǎng)，承受負(fù)荷時(shí)允許骨斷端產(chǎn)生微小縱向加壓力，可誘導(dǎo)骨痂形成骨，減少骨重建時(shí)應(yīng)力遮擋；e)微創(chuàng)置入鋼板，復(fù)位后就可依據(jù)術(shù)前測(cè)量進(jìn)行螺釘鎖定，從而減少放射線損傷。手術(shù)切口小、出血少、手術(shù)操作時(shí)間短、降低了切口暴露時(shí)間、減少切口感染的發(fā)生。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)一般選擇在傷后3～7 d時(shí)進(jìn)行，下肢腫脹基本消退，出現(xiàn)皮紋征，可減少出血，有利于手術(shù)操作，減少感染的機(jī)會(huì)。術(shù)中采用全麻，可選用脛骨近端避開脛骨結(jié)節(jié)的臨時(shí)骨牽引輔助復(fù)位，由于兒童肌肉力量弱，復(fù)位并不困難，復(fù)位后以1～2 枚克氏針維持即可保持基本穩(wěn)定。骨折不強(qiáng)調(diào)解剖對(duì)位，但要注意矯正骨折短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，保持下肢正常軸線。

股骨近端骺板由縱形生長(zhǎng)骺板、股骨頸峽部骺板和大粗隆骺板三部分組成，這三部分的發(fā)育決定頸干角、前傾角等股骨近端形態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明股骨遠(yuǎn)端骺板中央?yún)^(qū)損傷會(huì)引起肢體短縮畸形，甚至引起生長(zhǎng)發(fā)育阻滯；骺板外側(cè)邊緣區(qū)損傷會(huì)引起肢體成角畸形及骺板橫向發(fā)育障礙；骺板外周邊緣區(qū)損傷亦可引起肢體短縮畸形[10]。因此術(shù)中要注意避開骨骺區(qū)域，術(shù)前測(cè)量結(jié)合透視，使鋼板遠(yuǎn)端位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近端至少1 cm，上端平股骨小轉(zhuǎn)子下緣。

兒童體重輕，肌肉力量弱，骨折端應(yīng)力相對(duì)較小，但仍然需要遵守LCP螺釘密度比<0.5的原則。由于患兒依從性差，要注意與家長(zhǎng)作好交流，鼓勵(lì)患兒早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，晚負(fù)重活動(dòng)，一般6周后出現(xiàn)明顯骨痂時(shí)再逐步負(fù)重。

3.3內(nèi)植物的取出有資料顯示大多數(shù)患兒內(nèi)固定術(shù)后患側(cè)股骨干比健側(cè)長(zhǎng)，說明骨折術(shù)后存在著某些因素促使骨干增生加快。另外，兒童骨骼在長(zhǎng)粗的過程中發(fā)生髓腔吸收擴(kuò)大，外層則是新骨埋舊骨，隨著骨骼的生長(zhǎng)，內(nèi)固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼的趨勢(shì)[11]，因此兒童股骨干內(nèi)植物仍建議取出?？紤]兒童發(fā)育較快，鋼板一般在6個(gè)月左右取出，如果時(shí)間過長(zhǎng)，骨痂可能包裹鋼板，會(huì)造成取出困難。

雖然本研究缺少長(zhǎng)期隨訪且無對(duì)照研究，但通過近期的隨訪，LCP微創(chuàng)治療學(xué)齡期兒童股骨干骨折，具有手術(shù)切口小、軟組織損傷輕、出血少、骨折愈合率高、感染發(fā)生率低、對(duì)發(fā)育無影響等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的手術(shù)方法。

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Locking Compression Plate Fixation with Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in The Treatment of School-age Children Femoral Fractures

Zhang Runquan1，Zhang Guichun2，Chen Chen2，etal

(1.Taishan Medical University，Taian271000，China；2.Department of Orthopedics，General Hospital of Jinan Military，Jinan250031，China)

Abstract：ObjectiveTo study the effect of locking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of school-age children femoral fractures．MethodsFrom June 2010 to June 2014，a total of 25 cases of children femoral fractures，including 15 males and 10 females aged 8.11±1.32(6～12 years)were studied.Incision was divided into two kinds：The simple fracture，two vertical incisions(3 centimeters long) started at the ends of axis of lateral femoral incision.The plate was introduced submuscularly by gently advancing it toward the opposite end.The comminuted fracture，small incision started at the broken ends，the plate was introduced submuscularly by gently advancing it toward the two ends，all the density of screw was less than 0.5.All patients were treated with locking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis.ResultsThe patients were foIlowed up for 6～12 months(average 8 months)，bone union was achieved with a mean period of 6 weeks，and the internaI fixation was removed 6～8 months postoperativeIy.According to the functional rehabilitation classification standard of Klemm，the excellent and fair rate was 100%.ConclusionLocking compression plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of children femoral fractures is a miminal invasive procedure of enabling solid bone union with a high union rate and fewer complication.

Key words：locking compression plate；minimal invasive；school-age；children；femoral；fractures

作者簡(jiǎn)介：鄭潤(rùn)泉(1989- )，男，研究生在讀，泰山醫(yī)學(xué)院，271000。

收稿日期：2015-08-10

通訊作者：*本文張貴春

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1069-03