冉學(xué)軍，覃勇志，蒲川成，周勇，鄒懿，胡白露，吳貴亮

(四川省廣安市人民醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院附屬廣安醫(yī)院骨二科，四川 廣安　638000)

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人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的分析與處理

冉學(xué)軍，覃勇志，蒲川成，周勇，鄒懿，胡白露，吳貴亮

(四川省廣安市人民醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院附屬廣安醫(yī)院骨二科，四川 廣安638000)

摘要：目的總結(jié)分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的原因和處理策略。方法回顧分析我院2009—2014年施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的1 651 例患者中發(fā)生假體脫位的17 例患者(發(fā)生率1.03%)，根據(jù)脫位發(fā)生的具體原因采用手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位。結(jié)果17 例早期均成功復(fù)位，出院后經(jīng)12～60個月隨訪，16 例未發(fā)生二次脫位，1 例復(fù)位成功后4個月發(fā)生二次脫位，二次復(fù)位成功后未再發(fā)生脫位。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的常見原因有假體位置不良、軟組織不平衡、手術(shù)入路、體位或活動不當(dāng)及搬運(yùn)不當(dāng)?shù)纫蛩兀瑧?yīng)根據(jù)不同的原因盡快分別采取正確的處理。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；脫位

我院2009—2014年6年間總計施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1 651 例，其中發(fā)生假體脫位17 例，發(fā)生率1.03%，經(jīng)及時處理，療效滿意，現(xiàn)將其發(fā)生原因和處理方法及效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共計17 例，男性9 例，女性8 例，年齡59～85 歲，平均73 歲，其中髖關(guān)節(jié)假體前脫位6 例，后脫位11 例。原發(fā)疾病股骨頭壞死8 例，股骨頸骨折7 例，股骨粗隆間骨折2 例。主要表現(xiàn)為活動時突然出現(xiàn)疼痛、彈響，之后髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋或外旋彈性固定狀態(tài)。其脫位分型[1]：Ⅰ型(體位性脫位)12 例，Ⅱ型(軟組織失衡性脫位)1 例，Ⅲ型(假體部件位置不良性脫位)4 例，Ⅳ型(同時存在軟組織失衡性脫位和假體部件位置不良性脫位)0 例。

1.2治療方法17 例患者中有3 例為金屬髖臼杯置放位置明顯不當(dāng)(前傾角太大2 例，外翻角太大1 例)，對患者進(jìn)行翻修調(diào)整金屬髖臼杯位置。1 例雙極股骨頭小頭脫出患者立即再次進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。1 例患者因5年前曾發(fā)生同側(cè)粗隆下骨折外側(cè)入路手術(shù)固定髖內(nèi)翻畸形愈合，導(dǎo)致其偏心距增大，術(shù)后恢復(fù)至正常偏心距，其軟組織相對出現(xiàn)松弛，平臥無法成功復(fù)位，側(cè)臥可成功復(fù)位但平臥立即脫位，復(fù)位后彈力繃帶捆綁雙側(cè)髖部及大腿1個月(平臥固定、側(cè)臥松開)，后未再脫位。12 例(全髖置換9 例，股骨頭置換3 例)體位或活動不當(dāng)及搬運(yùn)不當(dāng)?shù)幕颊哂枰允址◤?fù)位，復(fù)位成功后保持髖關(guān)節(jié)外展、屈曲20°～30°及旋轉(zhuǎn)中立位放置下肢3～4周。

2結(jié)果

17 例患者全部獲得12～60個月隨訪，平均36個月。16 例患者未發(fā)生再次脫位。1 例患者(其前傾角偏小)復(fù)位成功4個月后(術(shù)后7個月)再次脫位，再次予以手法復(fù)位成功，告知應(yīng)避免曲髖狀態(tài)下做內(nèi)收內(nèi)旋活動，后未再脫位。

典型病例：a)男，63 歲，右側(cè)股骨頸骨折，全髖置換術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)脫位，立即予以再次手術(shù)調(diào)整金屬髖臼杯位置，術(shù)后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3；b)女，72 歲，右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松，人工雙極股骨頭置換術(shù)后6 d發(fā)現(xiàn)小頭脫出，立即予以再次手術(shù)復(fù)位，后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6；c)男，63 歲，左側(cè)股骨頸骨折，5年前曾發(fā)生同側(cè)粗隆下骨折外側(cè)入路手術(shù)固定髖內(nèi)翻畸形愈合(導(dǎo)致相對偏心距增大)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常偏心距導(dǎo)致軟組織相對松弛，術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)脫位，平臥無論如何都不能成功復(fù)位，側(cè)臥可成功復(fù)位但平臥立即脫位，復(fù)位后彈力繃帶捆綁雙側(cè)髖部及大腿1個月(平臥固定、側(cè)臥松開)，后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～10；d)男，85 歲，右側(cè)股骨頭壞死，全髖置換術(shù)后4 d下床過程中脫位，予以手法復(fù)位，后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖11～13；e)女，75 歲，左側(cè)股骨頸骨折，術(shù)后1個月掃地時滑跌過程中脫位，予以手法復(fù)位，后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖14～16；f)男，59 歲，右側(cè)股骨頭壞死，全髖置換術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)脫位，予以手法復(fù)位成功，術(shù)后7個月過高門檻再次脫位，予以手法復(fù)位成功，告知應(yīng)避免曲髖內(nèi)收內(nèi)旋活動，后未再脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖17～19。

圖1術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折圖2術(shù)后3 d X線片示脫位圖3翻修術(shù)后1 d X線片

圖4術(shù)前X線片示右側(cè)股骨粗隆間骨折圖5術(shù)后6 d X線片示脫位圖6再次術(shù)后X線片

圖7左側(cè)股骨頸骨折伴粗隆陳舊性骨折畸形愈合圖8術(shù)后3 d X線片示脫位圖9手法復(fù)位后1 d X線片圖10手法復(fù)位后35 d X線片間

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位是常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1%～10%不等，僅次于假體松動[2]。大多數(shù)脫位發(fā)生在手術(shù)后早期，Woo和Morrey的一項研究發(fā)現(xiàn)，59%的脫位發(fā)生在手術(shù)后3個月，77%的脫位發(fā)生在手術(shù)后1年[3]。造成脫位的原因是多方面的，早期脫位多由于軟組織張力差或不平衡、假體位置不當(dāng)、股骨偏心距縮小、患者依從性差及搬運(yùn)或活動不當(dāng)?shù)仍蛟斐桑笃诿撐慌c髖關(guān)節(jié)活動

圖11術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頭壞死圖12術(shù)后4 d X線片示脫位圖13手法復(fù)位后X線片

圖14術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頸骨折圖15術(shù)后1個月X線片示脫位圖16手法復(fù)位后X線片

圖17術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頭壞死圖18術(shù)后3個月X線片示脫位圖19手法復(fù)位后X線片

范圍逐漸增大以至超過極限、假體設(shè)計、假體位置不良、假體松動、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、神經(jīng)肌肉因素等有關(guān)。另外，切口入路與脫位的方向有一定的關(guān)系，采用前方入路的患者術(shù)后前脫位發(fā)生率相對較高，采用后方入路的患者術(shù)后后脫位發(fā)生率相對較高。有文獻(xiàn)報道在行髖關(guān)節(jié)后方入路施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時保留并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊及韌帶可明顯降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對患者進(jìn)行康復(fù)知識教育、讓患者掌握正確的活動方式、活動范圍和正確的體位及移動方法可大大減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的發(fā)生率。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果不幸發(fā)生脫位需要盡早處理，否則會給患者造成更多其他的并發(fā)癥和損害。但處理不是千篇一律，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生原因的不同采取相應(yīng)的復(fù)位方法和后續(xù)處理。本組17 例病例涉及幾類不同的原因，我們根據(jù)發(fā)生原因類別而采取以下幾種處理方式：a)金屬髖臼杯置放位置明顯不當(dāng)(前傾角太大、外翻角太大)(見圖1～3)，如果超過誤差允許的范圍(金屬髖臼杯外翻角>60°，金屬髖臼杯前傾角>30°和股骨柄前傾角>30°或金屬髖臼杯前傾角加上股骨柄前傾角<40°或>60°)，不要試圖采用手法復(fù)位來解決問題，而是果斷進(jìn)行翻修調(diào)整金屬髖臼杯位置；b)假體裝配松動脫出情況如雙極股骨頭小頭脫出患者(見圖4～6)，要想手法復(fù)位幾乎沒有成功的可能性，仍需果斷采取手術(shù)進(jìn)行復(fù)位；c)對于軟組織失平衡或軟組織相對出現(xiàn)松弛的情況(見圖7～10)，如果假體置放位置沒有明顯不當(dāng)，首先考慮手法復(fù)位和外固定維持復(fù)位狀態(tài)，期待軟組織攣縮，多數(shù)患者會取得良好效果；如果手法復(fù)位失敗，也可以考慮手術(shù)平衡軟組織、緊縮軟組織、加長股骨頸或增大偏心距[5]；d)體位或活動不當(dāng)及搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致脫位的患者(見圖11～16)，如果假體置放位置沒有明顯不當(dāng)或松動，手法復(fù)位成功率極高，復(fù)位成功后保持髖關(guān)節(jié)外展、屈曲20°～30°及旋轉(zhuǎn)中立位放置下肢3～4周即可，同時一定詳細(xì)教會患者如何進(jìn)行肢體活動或康復(fù)鍛煉，避免做某些極限動作，可以大大減少再次脫位的發(fā)生率；e)如果假體位置放置不佳，但仍在誤差允許的范圍(金屬髖臼杯外翻角<60°，金屬髖臼杯前傾角<30°和股骨柄前傾角<30°或金屬髖臼杯前傾角加上股骨柄前傾角40°～60°[3])(見圖17～19)，可以考慮試行手法復(fù)位，術(shù)后囑咐患者盡可能避免導(dǎo)致脫位的動作，多數(shù)患者可以免除翻修手術(shù)；如果患者仍然頻繁發(fā)生脫位(每年≥2次)，也可以考慮手術(shù)翻修。

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Cause and Therapy of Prothesis Dislocation after Hip Replacement

Ran Xuejun，Qin Yongzhi，Pu Chuancheng，etal

(Section Ⅱ，Department of Orthopaedics，People′ Hospital of Guang′an，Guang′an 638001，China)

Abstract：ObjectiveTo study the cause and therapy strategy of prothesis dislocation after hip replacement.MethodsA retrospective study of 17 cases who bad prosthesis dislocation after operation was conducted，a total of 1651 patients underwent hip replacement from 2009 to 2014 in our hospital.We adopted manipulative reduction or operative reduction according to the specific reason.Results17 cases were all success of reduction at earlier period and 16 cases didn′t dislocate again after follow-up of 12～60 months.1 case dislocated again after 4 months and didn′t dislocate after secondary successful reduction.ConclusionCacothesis of prothesis，imbalance of soft tissue，operative approach，wrong body position and transport method are common reasons of prothesis dislocation.We should adopt correct treatment as soon as possible according to different reason.

Key words：arthroplasty；replacement；hip；dislocation

作者簡介：智新力(1981- )，男，主治醫(yī)師，邢臺市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，054000。 冉學(xué)軍(1974- )，男，副主任醫(yī)師，四川省廣安市人民醫(yī)院骨二科，638000。

收稿日期：2015-07-02 2015-06-23

中圖分類號：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1065-04