楚宇鵬++陳學武+吳祝期++胡艇++江晨鏑+施俊武

[摘要] 目的 研究關節(jié)鏡下關節(jié)清理術結合單髁置換術（UKA）治療嚴重膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月～2014年12月行手術治療的25例單側以膝關節(jié)內側間室病損為主的骨性關節(jié)炎患者。術前進行體格檢查、MR檢查及X線片評估；術中采用關節(jié)鏡進行檢查和清理，后行膝關節(jié)內側間室單髁置換術；術后進行膝關節(jié)功能評估。 結果 所有患者均獲平均15個月隨訪，影像學檢查顯示假體位置良好，無松動，無感染。術后膝關節(jié)疼痛緩解明顯，疼痛評分平均（14.40±3.91）分，術后關節(jié)活動度及膝關節(jié)功能較術前改善。術后3個月HSS總評分平均（83.28±8.55）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 關節(jié)鏡下可有效評估膝關節(jié)退變情況，提高了單髁置換術的療效，是治療嚴重膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎的有效方法。

[關鍵詞] 關節(jié)成形；置換；膝；骨關節(jié)炎；關節(jié)鏡

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0055-04

Study on the curative effect of arthroscopic debridement combined with unicondylar arthroplasty in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis

CHU Yupeng CHEN Xuewu WU Zhuqi HU Ting JIANG Chendi SHI Junwu

Department of Orthopedics， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of arthroscopic joint debridement combined with unicondylar arthroplasty（UKA） in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis. Methods A total of 25 patients with osteoarthritis mainly due to knee medial compartment lesions who were given the surgery from January 2011 to December 2014 were retrospectively studied. The physical examination， MR examination and X-ray evaluation were carried out before the surgery； arthroscopy was used to do examination and debridement during the surgery， followed by UKA for knee medial compartment osteoarthritis； postoperative knee joint function assessment was carried out. Results All patients were followed up for an average of 15 months. Imaging examination showed good prosthesis position without loosening or infection. Postoperative knee pain relief was significant， the average pain score was（14.40±3.91）， and flexion and knee joint function were improved compared with those before surgery. The HSS total score was（83.28±8.55） at three months after the operation， which was statistically significant compared with that before the surgery（P<0.01）. Conclusion Arthroscopy can effectively evaluate the degeneration of knee joint and improve the curative effect of UKA. It is an effective method to treat severe knee medial compartment osteoarthritist.

[Key words] Anthroplasty； Replacement； Knee； Osteoarthritis； Arthroscopy

膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎的有效方法，已廣泛應用于臨床，其中遠期療效顯著[1-3]。關節(jié)鏡檢查可以很好地彌補單髁置換有限的微創(chuàng)切口無法充分顯露外側間室和髕股關節(jié)的不足，鏡下清理退變的關節(jié)及磨損的軟骨，提高單髁置換術的療效，使單髁置換術可應用于嚴重膝內側間室骨性關節(jié)炎的治療，具有一定的臨床意義。本研究對2011年1月～2014年12月我科關節(jié)鏡下關節(jié)清理結合單髁置換術治療嚴重膝內側間室骨性關節(jié)炎的病例進行回顧性研究，臨床療效良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25 例，男 9 例，女 16 例；年齡51～63 歲，平均 56 歲。術前診斷均為單側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，左膝11 例，右膝 14 例，患者體重56～82 kg，平均67.6 kg，體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）24.8～31.5 kg/m2，平均28.6 kg/m2。

納入標準[4，5]：①排除免疫性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎及感染性關節(jié)炎；②內側單間室骨關節(jié)炎為主，外側間室及髕股關節(jié)病變較輕；③術前膝關節(jié)活動度>90°；④內翻畸形<10°；外翻畸形<5°；屈曲攣縮<15°；⑤疼痛明顯，關節(jié)活動受限，經保守治療效果不明顯；⑥前交叉韌帶完整?；仡櫺匝芯?5例患者，所有患者術前檢查膝關節(jié)MRI，患膝負重位X線正側位片及患膝髕骨軸心位片。見封三圖8、9。

術前檢查均符合納入標準，術前擬定治療方案，擬行單髁置換術，若關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷，不符合納入標準，則改行全膝置換術。

1.2 手術方法

手術均由同一組醫(yī)師操作完成。手術在硬膜外阻滯麻醉下進行，患者取仰臥位，充氣止血帶止血，患膝于腘窩處托架固定，小腿自然下垂，使膝關節(jié)可以自由屈伸，以便于操作。首先采用常規(guī)髕腱內外側關節(jié)鏡入路，進行關節(jié)鏡檢查，檢查髕股關節(jié)及內外側間室，然后根據(jù)三間室及前交叉韌帶病變情況，決定采用全膝置換術還是單髁置換術。取髕骨上緣至脛骨結節(jié)內側約8 cm切口，屈膝，暴露關節(jié)腔，清理脂肪墊及內側半月板。髓外定位法確定脛骨側力線，力線桿平行于脛骨脊，于交叉韌帶內側開截骨槽，截骨時注意保護交叉韌帶。試模并測量脛骨假體型號；股骨側采用髓內定位法，插上導向器提示力線滿意后，于股骨髁開口，磨鉆磨平股骨髁后假體試模，并檢查屈曲間隙及伸直間隙，測試軟組織平衡，股骨側開槽后并鉆孔增加接觸面積，骨水泥固定假體。逐層縫合創(chuàng)口，并留置引流管。本組假體均選邦美公司單髁假體系統(tǒng)。

1.3術后處理

術后膝關節(jié)加壓包扎，留置創(chuàng)口引流管；于術后48 h內拔除引流管，創(chuàng)口冰敷24 h。手術次日行膝關節(jié)被動功能鍛煉（范圍45°以內），術后第3天行CPM機輔助被動功能鍛煉（范圍45°以內），術后第 4～6天在CPM 輔助下逐漸增加膝關節(jié)被動活動范圍（約0°～90°），術后1周被動活動范圍達到110°并行保護性非負重行走鍛煉。術后7～10 d，部分負重下行走鍛煉，11～14 d，完全負重下行走鍛煉，術后14 d拆線。

1.4 療效評價

術前、術后膝關節(jié)疼痛、功能及活動度等指標均采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分標準（hospital for special surgery）HSS[6]評價膝關節(jié)功能。HSS評分滿分為100分，評分項目包括：疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等，其中疼痛占30分，功能占22分，活動范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關節(jié)穩(wěn)定性占10分?？鄯猪椖堪ǎ簝韧夥?，是否需要助步器及伸直不全等?？傇u分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組3例術前查體前交叉韌帶功能正常，但MRI檢查提示前交叉韌帶異常信號影，而術中關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例前交叉韌帶功能及結構無異常，另1例患者關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶后束損傷，改形全膝置換術。其余24 例平均手術時間（80.56±11.47）min，均未輸血。3例膝關節(jié)合并滑膜鄒壁予以行關節(jié)鏡下關節(jié)滑膜清理術。9例關節(jié)合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髕股關節(jié)軟骨退行性變，術中給予鏡下軟骨面修整清理；關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)11例患者合并外側半月板損傷，關節(jié)鏡下行外側半月板修補術；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外側間室軟骨退變，給予軟骨面清理修整術。術后X線提示假體位置佳，下肢力線糾正，內側間隙較術前好轉。見封三圖10。

術后所有切口均甲級愈合，無感染。無假體松動，無假體周圍骨折，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后隨訪 12～24 個月，平均15個月，關節(jié)疼痛較術前緩解明顯，術后3個月HSS疼痛評分平均（14.40±3.91）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。統(tǒng)計學比較提示術后關節(jié)活動度（ROM）及膝關節(jié)功能較術前改善，術后HSS活動度評分平均（13.28±0.89）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），術后3個月HSS總評分平均（83.28±8.55）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

3討論

膝骨關節(jié)炎多累及單側間室，其中以內側間室最為常見，而髕股關節(jié)及外側間室受累程度較輕且病情進展緩慢。對于嚴重膝骨關節(jié)炎患者，人工全膝關節(jié)置換術療效顯著，而在全膝置換患者中5%～20%的病例主要累及內側間室[7]。膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療以內側間室退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法，與全膝關節(jié)置換相比，單髁置換的假體生存率和手術效果相差無幾，由于術中保留了交叉韌帶和更多的骨量，術后膝關節(jié)的本體感覺及運動功能更接近生理狀態(tài)，且單髁置換手術軟組織松解少，不用外翻髕骨，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，疼痛及活動受限緩解明顯，關節(jié)功能良好[8-10]。

UKA 的經典納入標準為：①年齡>60 歲，膝關節(jié)活動量小的中老年人；②體重<90 kg，體重指數(shù)<32 kg/m2；③術前膝關節(jié)內翻畸形<10°；屈曲攣縮<15°；外翻畸形<5°；④膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎；⑤前交叉韌帶完整；⑥外側間室及髕股關節(jié)病變輕微或無病變[11]。按照此標準，可行UKA治療的患者占行關節(jié)置換術患者的比例不足10%，其中絕大多數(shù)應用于內側間室骨關節(jié)炎病變。近年來，隨著單髁假體的改進及手術技術的提高，手術適應證較前有所拓展，外側間室及髕股關節(jié)軟骨退變不再認為是單髁置換的絕對禁忌證，使得很多嚴重膝內側間室骨性關節(jié)炎患者通過單髁置換術取得了良好的臨床效果[12-14]。Hernigou P等[15]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對18 例ACL缺失的患者行UKA手術，其中11例患者在16個月后的最后一次隨訪時，膝關節(jié)功能良好。因此認為單髁置換術的翻修率與前交叉韌帶的損傷無關。隨著新型單髁假體的應用、手術器械的改進，如果患者沒有明顯的膝關節(jié)前方疼痛，即使術前體檢及影像學檢查和術中證實髕股關節(jié)軟骨退行性變，已不是UKA術的絕對禁忌證。Berend KR等[16]通過對318 例行UKA術治療患者的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)年齡（小于 60歲）、肥胖（體質量大于82 kg）患者，術后假體早期生存率為 98.1%，對取得良好的手術效果影響不明顯。因此目前對單髁置換的適應證較前有所改進。

Emerson RH等[17]通過研究認為單髁置換失敗的主要原因是由于外側間室關節(jié)炎的進一步發(fā)展造成，因此術前膝關節(jié)各個間室尤其是髕股關節(jié)間室和外側間室的退變情況與術后疼痛的緩解及術后膝關節(jié)功能的恢復關系密切。因此單髁置換術前詳細的體格檢查、雙下肢全長負重位X線片、MRI檢查明確內側間室病，探明前交叉韌帶、外側間室及髕股關節(jié)內軟骨和半月板等重要結構的退變情況，對于評估膝關節(jié)單髁置換術后的臨床療效非常重要[18，19]。關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，通過清理關節(jié)內游離體、退變的組織和骨贅，可以沖洗帶走關節(jié)內大量的炎癥因子，改善內環(huán)境，達到緩解疼痛、改善膝關節(jié)活動度的目的。同時單髁置換術前關節(jié)鏡檢查可以探查關節(jié)軟骨、前交叉韌帶及半月板的退變情況，更好地把握單髁置換的手術指征，提高單髁置換的手術療效[20]。為進一步研究膝關節(jié)鏡下清理結合單髁置換術治療嚴重內側間室骨性關節(jié)炎的臨床療效，本組病例通過充分的術前準備、嚴格的病例篩選、術中規(guī)范操作以及術后正確的康復訓練指導，術后療效確切。通過關節(jié)鏡探查評估，本組1例因前交叉韌帶損傷改行全膝置換術。9例關節(jié)合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髕股關節(jié)軟骨退行性變，術中給予鏡下軟骨面修整清理；關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)11例患者合并外側半月板損傷，關節(jié)鏡下行外側半月板修補術；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外側間室軟骨退變，給予軟骨面清理修整術；盡管關節(jié)鏡探查清理平均時間為13 min，增加了手術時間，但是對于髕股關節(jié)軟骨退行性改變、嚴重內側間室骨關節(jié)炎合并外側間室半月板損傷的患者可以提高手術療效，術后疼痛及關節(jié)活動度改善明顯。尤其是外側間室及髕股關節(jié)軟骨Ⅱ、Ⅲ度損傷的患者，因退變未累及軟骨下骨，MRI、X 線片等影像學檢查表現(xiàn)不明顯的病例，術中關節(jié)鏡探查尤為重要，可以彌補單髁置換無法解決的外側間室退變、半月板損傷及髕股關節(jié)軟骨退行性變等問題[21]。

綜上所述，隨著膝關節(jié)單髁假體的改進及關節(jié)鏡技術的應用，交叉韌帶損傷、外側間室病變及髕股關節(jié)軟骨的退變等已不再是單髁置換術的禁忌證。外側間室及髕股關節(jié)小于Outerbrige Ⅱ度的軟骨損傷、交叉韌帶及半月板的損傷情況皆可通過關節(jié)鏡技術進行檢查及清理。關節(jié)鏡下探查及清理彌補了單純依靠臨床及影像學表現(xiàn)決定手術方案的片面性，同時可對非置換間室進行清理，達到良好的中遠期效果，是治療嚴重膝內側間室骨性關節(jié)炎的良好方法。

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（收稿日期：2016-09-20）