益氣補腎清胰化瘀法為主治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的療效研究

河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院韓志宏徐韶連劉秀蓮張守娟盧蕓常小芳(唐山 063600)

提要目的：研究中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)急性腎損傷(AKI)的臨床療效。方法:將符合SAP并發(fā)急性腎損傷診斷的患者120例，隨機分為治療組和對照組各60例，對照組進行禁食、減壓、抑制胰腺分泌等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結合方法施治。觀察兩組患者治療后在胰腺炎恢復情況及腎功能改善方面的差異性。結果:治療組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時間、臨床體征消失時間、血淀粉酶恢復正常時間明顯短于對照組，血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hgb)等腎功能指標的改善情況也明顯優(yōu)于對照組。結論：益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結合療法對重癥急性胰腺炎并發(fā)腎損傷治療效果顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

關鍵詞益氣補腎清胰化瘀法；胰腺炎；腎損傷；胃心痛；益氣補腎清胰化瘀方劑；清胰化瘀合劑；灌腸

中圖分類號：R256.5

文獻標識碼：碼：A

文章編號：號：1007-5615(2015)03-0016-03

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急重癥之一,其起病急，臨床表現(xiàn)危重,容易導致多器官功能不全，尤其腎功能衰竭，而使病情迅速惡化。SAP時胰腺出血壞死、胰源性腎毒性物質(zhì)如炎癥介質(zhì)、細胞因子大量滲出，釋放入血,從而導致血容量銳減、血壓下降,腎缺血、腎小球濾過率降低,使腎小管細胞損傷壞死,腎臟功能受到嚴重損傷，威脅患者生命安全。[1]隨著醫(yī)學科學的日益發(fā)展，目前西醫(yī)治療SAP并發(fā)腎損傷(AKI)對主要控制胰酶激活這一環(huán)節(jié)，應用蛋白酶抑制劑加貝酯，胰酶抑制劑善得定等。盡管早期治療有一定作用，但療效并不確切，部分患者病情遷延不愈，或急轉而下，致腎功能衰竭時行血液凈化或腹膜透析治療，不僅加重患者痛苦，還要承擔巨大的經(jīng)濟負擔。筆者通過對我院收治的SAP并發(fā)AKI患者施以益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)綜合治療，顯著縮短病程、降低患者的病死率，有效提高治愈率。為臨床診治該病提供新的參考與借鑒。

1臨床資料

1.1一般資料120例患者全部為2012年3月至2015年3月我院急診外科收治的SAP并發(fā)AKI患者。其中男69例，女51例；年齡15~78 歲，平均年齡(41.5±12.2)歲。隨機分為治療組和對照組各60例。在對照組中，男34例，女26 例；年齡20～77歲，平均年齡(45.0±11.3)歲；發(fā)病原因：膽道疾病33例，過量飲酒12 例，其他原因15例。治療組中，男35例，女25 例；年齡18～72歲，平均年齡(47.0±10.8)；發(fā)病原因：膽道疾病34例，過量飲酒9 例，其他原因17例。兩組患者一般資料、病程、臨床癥狀體征和實驗室各指標比較差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準：根據(jù)“曼谷會議制定的SAP診斷標準”[2]，所有病例經(jīng)CT、血、尿淀粉酶檢查，結合臨床表現(xiàn)，符合急性胰腺炎診斷，并具備以下之一：(1)急性生理和慢性健康評價指標ⅱ(apacheⅱ)評分≥8分；(2)伴隨局部并發(fā)癥(假性胰腺囊腫、胰腺壞死、胰腺膿腫)評分>3分；(3)伴有臟器功能障礙；(4)CT (balthazar)分級II級或以上。

所有患者均符合2012年3月改善全球腎臟病預后組(KDIGO)在“Kidney Int Suppl”上發(fā)布的最新AKI臨床指南。AKI的診斷標準：(1)48 h 內(nèi)Scr 升高≥ 26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；(2)Scr 升高超過基礎值的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；(3)尿量減少< 0.5 mL/kg·h-1，且時間持續(xù)6 h以上。

1.2.2排除標準：⑴ 排除其他能引起的血、尿淀粉酶增高的急腹癥；⑵ 發(fā)病前已有嚴重的肝腎功能不全或有外傷手術史的患者；⑶ 入院前使用過腎毒性藥物或經(jīng)過中藥治療的患者。

2治療方法

2.1對照組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療。(1) 抑制胰腺分泌：禁食、持續(xù)胃腸減壓，給予抑酸藥物如雷尼替丁、奧美拉唑等，從而抑制胃液及胰液的分泌，預防應激性潰瘍；應用生長抑素等抑制胰腺分泌藥物，減少胰酶分泌，控制溶酶體和炎癥介質(zhì)的釋放。(2) 抑制胰酶活性：應用烏司他丁等廣譜酶抑制劑，以清除自由基、抑制胰酶活性。(3) 擴容、補充血容量：除了補液、補充電解質(zhì)外，還應該補充膠體，如血漿或白蛋白，以維持酸堿平衡和晶膠平衡。(4)應用廣譜、強效、能通過血胰屏障抗菌素，如頭孢他啶、喹諾酮類，以預防感染。(5)應用利鈉肽，通過擴張入球小動脈增加腎血流量而增加腎小球濾過率，減少集合管鈉的重吸收和轉運。(6)其它：如解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，營養(yǎng)支持，應用血管活性藥物等。

2.2治療組在上述對照組治療的基礎上，給予益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)綜合治療。⑴ 中藥口服(或鼻飼)：益氣補腎清胰化瘀方劑(藥物組成：柴胡、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天各15 g，赤芍、丹參各10 g，黃芪30 g，川芎、三七、黃連、白芍、木香各10 g，生大黃15 g)。每日1劑，水煎2次，取汁200 mL，每日分2次鼻飼或者口服，療程30天；⑵ 中藥清胰化瘀合劑保留灌腸(藥物組成：生大黃粉15 g，芒硝20 g，炒萊菔子30 g，野菊花15 g，枳殼、厚樸、桃仁、赤芍各10 g)每劑水煎1次，取汁100 mL，藥液以39℃~41℃為宜，保留灌腸2 h以上。每日3~4次，7~10天為1個療程。

2.3觀察項目(1)兩組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時間、臨床體征消失時間、胃腸功能恢復時間；(2)治療前后患者血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hgb)等指標變化情況。

2.4統(tǒng)計學方法采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以(±s)表示，治療前后用配對t檢驗分析，組間比較用兩樣本均數(shù)t檢驗。

3結果

3.1臨床癥狀和體征上的差異治療組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時間、臨床體征消失時間、血淀粉酶恢復正常時間顯著少于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見表1。表明益氣補腎清胰化瘀法對急性胰腺炎并發(fā)腎損傷顯著縮短了病程，減緩或避免并發(fā)癥發(fā)生。

3.2腎功能改善方面治療前兩組患者的SCr、BUN、Hgb差異無顯著性(P>0.05)，說明兩組患者在腎功能方面具有可比性。對照組治療后，Hgb上升，差異有顯著性(P<0.05)，BUN、SCr也有所下降和好轉，但差異無顯著性(P>0.05)。治療組治療后SCr、BUN、Hgb各項均獲得了顯著改善(P<0.01)，且治療后的上述指標治療組較對照組差異均有顯著性。詳見表2。

表1兩組患者在癥狀緩解時間、臨床體征消失時間、血淀粉酶恢復正常時間比較(±s)

組別例數(shù)癥狀緩解時間臨床體征消失時間血淀粉酶恢復正常時間治療組6022.4±6.1△3.3±0.5△3.5±1.3△對照組6038.3±8.3 4.1±0.6 4.5±1.3

注：與對照組比較：△P<0.05

表2　治療前后兩組Scr、BUN、Hgb的變化情況　(±s)

表2　治療前后兩組Scr、BUN、Hgb的變化情況　(±s)

項目治療組治療前治療后對照組治療前治療后Scr(μmol/L)279.03±172.75203.13±138.24△**273.41±150.21246.26±154.33#BUN(mmol/L)14.87±7.0411.13±7.02△**15.04±7.6513.88±8.16#Hgb(g/L)95.81±25.78110.95±18.83△**98.54±22.11102.82±14.37*

注：與對照組比較，△P<0.05；與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01，#P>0.05

4討論

急性胰腺炎是由各種原因激活胰腺酶后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥。常見病因為膽道疾病、暴飲暴食、大量飲酒。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)SAP時產(chǎn)生的大量細胞因子和炎癥介質(zhì)、大量體液的滲出、腎臟血流動力學的異常等是導致腎功能急性損傷的重要原因。

中醫(yī)理論認為胰腺炎屬 “胃心痛”的范疇，為熱邪、熱毒、濕熱之邪侵犯肝膽脾胃，導致中下焦臟腑功能紊亂，氣滯阻塞，最終引發(fā)本病。并涉及重要臟器如心、肝、腎等多個臟腑。早期病機主要以氣 、濕、熱蘊結中焦致使脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心。氣、濕 、熱結聚不散則釀生熱毒 ，終致血瘀 ，血瘀的存在又可進一步形成“留瘀化熱”“絡瘀化毒 ”的惡性循環(huán) ，發(fā)展為“毒瘀互結”之證 ，即重癥急性胰腺炎。此時，腸道積滯 ，六腑通降失常，傳導失司，腑氣不通，里熱積聚，故出現(xiàn)邪實熱盛，熱結陽明之腑實證。而SAP引起的腎損傷主要病機為熱 、濕、瘀 、毒互結，氣血逆亂 ，臟腑功能失調(diào) ，三焦氣化失司。瘀熱相合，濕毒內(nèi)蘊 ，邪實正虛是急性腎損傷的病理基礎。根據(jù)SAP時所表現(xiàn)出的郁、結、熱、瘀、厥等病因病機特點 ，遵循 “六腑以通為用”的中醫(yī)理論，針對本病的病機 ，給予益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結合治療，以通里攻下法為基本治則 ，根據(jù)患者的具體情況 ，輔以舒肝理氣 ，健脾和胃，或活血化瘀之法。方中大黃能通里攻下、蕩滌濕邪、清熱解毒、逐瘀通經(jīng)，重在攻邪 ，以瀉為補。 方中川芎、赤芍、丹參、紅花、桃仁破瘀活血 、導邪外出、調(diào)暢氣血，兼以泄熱軟堅 、攻逐瘀結 ，則熱 、瘀 、結自可消除。從而，氣郁 、熱結 、腑實、瘀滯等諸邪得以通散 ，與活血化瘀之柴胡、丹參、赤芍等合用，改善腎臟微循環(huán)。并通過抑制脂質(zhì)過氧化反應 、減輕自由基損傷 、改善腎血流灌注保護腎功能，使病情得以遏制。

SAP導致病例死亡的比例較高,最大的統(tǒng)計值為40%，[3]急性腎損傷是其多種并發(fā)癥之一,其病發(fā)率的最大統(tǒng)計值為43%,最小值均為14%,[4]若未及時治療,病情惡化可導致腎衰竭,威脅生命。因此，探尋新的安全可靠的治療方案成為醫(yī)學工作者亟待解決的重要課題。筆者經(jīng)過多年的臨床觀察，應用益氣補腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結合方法治療SAP合并AKI，有效改善患者臨床癥狀，降低患者的病死率，提高了治愈率，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

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(2015-06-17收稿)