超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)的臨床研究*

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

吳彬丁敏△徐偉△△應光耀△△△(上海 200051)

提要目的：通過多中心、隨機、對照方法，研究超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)的臨床療效。方法：120例高位肛門膿腫患者，隨機分為治療組和對照組，治療組采用超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)，對照組采用常規(guī)隧道拖線引流術(shù)。對兩組的治愈率、術(shù)后疼痛評分、尿潴留、出血發(fā)生率、肛門形態(tài)、肛門功能、復發(fā)率、術(shù)后不良反應、滿意度、住院時間、住院費用等指標進行比較。結(jié)果：兩組在治愈率、術(shù)后出血、肛門形態(tài)、肛門功能、術(shù)后不良反應、病人滿意度方面差異無顯著性；治療組復發(fā)率顯著低于對照組；治療組在降低術(shù)后疼痛、尿潴留方面優(yōu)于對照組；治療組在住院時間及費用的經(jīng)濟學指標方面，明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)可以減少術(shù)后疼痛、尿潴留的發(fā)生率，降低術(shù)后復發(fā)率，縮短病程，降低住院費用。是臨床治療高位肛門膿腫的有效、安全、微創(chuàng)的新方法。

關(guān)鍵詞超聲引導；高位肛門膿腫；隧道拖線引流術(shù)；急性感染；臟毒；懸癰

中圖分類號：R266

文獻標識碼：碼：A

文章編號：號：1007-5615(2015)03-0010-06

AbstractObjective: to study the curative effect of drainage of tunnel with high anal abscess by ultrasound guidance through multicenter, random and contrast methods. Methods: 120 cases with high anal abscess were randomly divided into treatment group and control group, the former treated with the drainage of tunnel with high anal abscess by ultrasound guidance while the latter with the common drainage of tunnel. Compare their recovery rate, postoperative pain score, urinary retention, bleeding incidence, anal form, anal function, recurrence rate, postoperative adverse reaction, degree of satisfaction, length of stay, cost of hospitalization, etc. Results: There was no significant difference between the indexes such as recovery rate, postoperative bleeding, anal form, anal function, postoperative adverse reaction and degree of satisfaction; the recurrence rate of treatment group was significantly lower than that of control group; treatment group is superior to control group in decreasing postoperative pain and urinary retention, and also in length of stay and cost of hospitalization. Conclusion: drainage of tunnel with high anal abscess by ultrasound guidance can decrease postoperative pain, and urinary retention, lower the recurrence rate, shorten the course of disease, and reduce the cost of hospitalization, which is a new safe, effective and minimally invasive method in treating high anal abscess.

Clinical Study on Drainage of Tunnel with High Anal Abscess

by Ultrasound Guidance

Anus-intestines Department of Tianshan TCM Hospital, Changning District Shanghai

WUBinDINGMinXUWeiYINGGuang-yao(Shanghai 200051)

Key words ultrasound guidance; high anal abscess; drainage of tunnel; acute infection; anal ulcer; perianal abscesses

肛門膿腫系肛管直腸周圍軟組織間隙急性感染所形成的化膿性病變，其中高位肛門膿腫占病例總數(shù)20%~40%，屬于國內(nèi)外公認的肛腸疑難急癥。中醫(yī)學有“臟毒”“懸癰”“坐馬癰”“跨馬癰”等名稱。最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述：“癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治三十日死矣?！闭f明其發(fā)病、轉(zhuǎn)歸迅速，易于內(nèi)侵，治療失當會導致嚴重后果。近年來我院使用超聲引導下隧道拖線引流術(shù)治療高位肛門膿腫，隨訪半年以上，均取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

*上海市科委科研計劃資助項目：No 10DZ1974800

△上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科

△△南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院肛腸科

△△△上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

1臨床資料

1.1研究對象選取2010年1月至2012年4月間，在上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院肛腸科收住入院的符合納入標準的患者，共120例。

1.2診斷標準

1.2.1參照2003年《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第二版)高位肛門膿腫診斷標準：(1)肛管直腸周圍軟組織感染位于肛提肌以上間隙。(2)包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。(3) 可以出現(xiàn)白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。(4)可伴有惡寒、發(fā)熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀。

1.2.2中醫(yī)證候分類：(1)火毒蘊結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘，溲赤，肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱， 舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。(2)熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難，肛周紅腫，按之有波動感，或穿刺有膿，舌紅，苔黃，脈弦滑。(3)陰虛毒戀證：肛門腫痛，灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗，舌紅，少苔，脈細數(shù)。

1.3納入標準(1)符合上述診斷標準中有明確手術(shù)指征的患者。(2)年齡18~75歲。(3)ASA分級Ⅰ~Ⅲ。(4)患者應知情同意的條件下被納入研究。

1.4排除標準(1)不符合上述診斷標準和納入標準者。(2)妊娠和哺乳期婦女。(3)合并結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等影響觀測指標準確性者。(4)糖尿病患者血糖控制不佳者(空腹血糖>7.8 mmmol/L)。(5)合并腫瘤、精神疾患者。 1.5隨機分組四家醫(yī)院分別完成30例樣本，共計觀察病例120例。采用簡單隨機法，1︰1平均分配到治療組和對照組，每組各60例。

2治療方法

2.1治療方案治療組采用超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)，對照組采用常規(guī)隧道拖線引流術(shù)。各組術(shù)前準備、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)后處理均相同。

2.1.1術(shù)前準備：(1)腸道準備：手術(shù)前一天晚上進食少渣飲食，睡前溫鹽水清潔灌腸，手術(shù)當天早晨用溫鹽水灌腸1次。(2)肛周皮膚準備：術(shù)前24 h內(nèi)備皮。

2.1.2麻醉和體位：麻醉均采用腰麻，手術(shù)體位均采用側(cè)臥位或膀胱截石位。

2.1.3治療方法

2.1.3.1治療組：(1)儀器：彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率5~10 MHz。術(shù)時探頭外套消毒橡皮手套，其它處用消毒布套包裹，消毒生理鹽水作接觸劑或用手術(shù)專用耦合劑。(2)治療：消毒鋪巾后，操作者將探頭在直腸腔內(nèi)不同平面掃查，動作應輕柔，儀器調(diào)節(jié)由助手在臺下協(xié)助完成。術(shù)中顯示膿腔后，觀察其位置、大小、形態(tài)、邊界、與肛門括約肌、肛管直腸環(huán)等關(guān)系以及病灶區(qū)域血管分布。顯示內(nèi)口位置，測量膿腔距離體表的深度，在膿腔距體表最近位置對應肛門外括約肌外緣及膿腔、支管走行精確定位標記，為術(shù)者提供最佳入路點，并在手術(shù)進行過程中實時監(jiān)控病灶范圍，手術(shù)結(jié)束前再次探查有無支管、膿腔殘留。

手術(shù)操作：在膿腔距體表最近位置對應肛門外括約肌外緣做一個1.5 cm矢狀切口，分離膿腔間隔，排出膿液。如有支管腔，于管腔沿線每隔2 cm、肛門外括約肌外側(cè)做1.5 cm矢狀切口，可做多個切口，膿液排出后，刮匙清除腐爛組織，于相鄰切口間10股7號醫(yī)用絲線隧道式拖線。內(nèi)口位于齒線以下，放射狀切開內(nèi)口至肛緣外2 cm，與膿腔貫通，切口兩側(cè)黏膜結(jié)扎。內(nèi)口位于齒線以上，放射狀切開齒線至肛緣外2 cm，內(nèi)口用切口間橡皮筋掛線。主管與支管切口間同樣采取隧道式拖線。

2.1.3.2對照組：以直腸指診、探針、穿刺等常規(guī)方法查找內(nèi)口、主灶及支管的走向、數(shù)目和位置，余手術(shù)操作同治療組。

2.1.3.3術(shù)后處理：術(shù)畢次日起每日早晚或便后換藥，1日2次。換藥前中藥熏洗坐浴。換藥時早期拖線脫腐引流。后期拆除拖線，墊棉壓迫。消毒紅油膏紗條、生肌散換藥至創(chuàng)面愈合。

2.2效應指標(1)療效指標。⑵ 治愈率。⑶術(shù)后并發(fā)癥：①肛門疼痛評價——采用VAS視覺模擬疼痛評分(VAS)法：VAS記分為0～10分，用1條10 cm長的標尺，正面兩端標明分數(shù)，0分代表完全無痛，10分代表疼痛最劇烈，背面有0～10數(shù)字的視覺模擬評分尺，由病人在尺正面上標出自己疼痛的相應位置，由醫(yī)生記錄在背面看到的具體數(shù)字，該數(shù)作為疼痛評分值。A肛門輕度疼痛，不必處理者為 0分<評分<4分; B 肛門中度疼痛，服用一般止痛藥即可緩解為4分≤評分<7分；C 肛門重度，有痛苦表情，難以忍受為 7~10分。② 尿潴留發(fā)生率:無法自行排尿，需導尿治療。 ③術(shù)后出血發(fā)生率。④肛門形態(tài)：A 無肛門狹窄為0分；B 肛門可通過食指為2分；C 肛門食指通過困難為4分。⑤肛門功能——按照國際通用wexner評分法：肛門自制功能得分為各項總和，分值高低代表肛門失禁的嚴重程度，其中0代表完全控制，20代表完全失禁。從不表示從來沒有肛門失禁，很少表示肛門失禁少于或等于1次/月，有時表示肛門失禁少于或等于l次/周，經(jīng)常表示肛門失禁少于或等于1次/天，總是表示肛門失禁每天均發(fā)生。見表1。

表1　肛門功能Wexner分級評分標準表

2.2.1復發(fā)率：術(shù)后隨訪6個月。

2.2.2安全性評價：(1)生命體征。(2)實驗室指標：血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能指標。(3)不良反應觀察。

2.2.3衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：住院時間、治療費用等作為次要指標。

2.2.4治療滿意度：包括非常滿意、一般、不滿意、無法判斷。

2.3療效評價按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》肛門膿腫療效標準。治愈：癥狀消失，病灶腫塊消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶縮小，創(chuàng)面未愈。未愈：癥狀及體征均無明顯改善。

2.4不良事件、不良反應處理(1)試驗期間出現(xiàn)的任何不良反應均應填寫“不良事件表”，并追蹤調(diào)查，詳細記錄處理經(jīng)過及結(jié)果，直到癥狀體征消失。(2)發(fā)現(xiàn)不良反應時，根據(jù)病情決定診治措施，并決定是否中止觀察。出現(xiàn)嚴重不良事件，臨床研究的人員需立即采取必要處理措施，保護受試者的安全，同時通知監(jiān)查員。

2.5脫落人群處理(1)所有填寫了知情同意書并篩選合格進入隨機化試驗的受試者，沒有完成方案所規(guī)定的觀察周期的受試者均視為脫落。(2)對脫落病例必須如實報告，并了解中止和退出的理由。對其原因及與臨床研究的關(guān)系進行認真記錄。

2.6質(zhì)量控制(1)在臨床試驗開始之前對參加試驗的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓。達到技術(shù)規(guī)范后方可實施治療。課題組參加人員相對固定。(2)手術(shù)治療固定由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師執(zhí)行。(3)受試者應按方案要求及時復診，對未及時復診者，應及時聯(lián)系督促隨訪。(4)各中心應派出監(jiān)察員對整個試驗進行監(jiān)察協(xié)調(diào)，以保證本試驗的進度和質(zhì)量。(5)病例報告表要求，如實、準確、認真記錄表中各項內(nèi)容，以確保病例報告表內(nèi)容真實、可靠。試驗過程中所有觀察結(jié)果和試驗發(fā)現(xiàn)均應加以核實，以確保數(shù)據(jù)的可靠性、準確性，臨床試驗中各項結(jié)論均需來源于原始數(shù)據(jù)。

2.7統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，假設檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，計量資料均以±s表示，對計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。對計數(shù)資料比較采用Pearson卡方統(tǒng)計、校正卡方統(tǒng)計法檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。P<0.01表示差異有非常顯著性。

3結(jié)果

3.1一般資料比較

3.1.1性別、年齡、病程情況：本研究120例中男性105例，女性15例，男女性別比7︰1。其中治療組60例中男性54例，女性6例；對照組60例中男性51例，女性9例。治療組年齡22～75歲，平均42.9歲；對照組年齡25～68歲，平均42.0歲。治療組病程2天～4年，對照組病程3天～4年。兩組患者在性別、年齡、病程上通過t檢驗或者校正χ2檢驗，統(tǒng)計學處理差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

試驗結(jié)束時治療組1例脫落，該病例住院期間完成治療，脫落原因是6月后未按要求隨訪。對照組完成所有病例。

3.1.2膿腫病變部位：兩組高位肛門膿腫病位情況如表2。其中發(fā)生于直腸后間隙膿腫合計80例，占66.7%，直腸黏膜下膿腫21例，占17.5%；骨盆直腸間隙膿腫19例，占15.8%。兩組膿腫病變部位比較，統(tǒng)計學處理差異無顯著性(P>0.05)。

表2兩組膿腫病變部位比較(例)

組別直腸黏膜下直腸后間隙骨盆直腸間隙治療組10419對照組113910P值>0.05

3.1.3白細胞總數(shù)及中性粒細胞情況：兩組術(shù)前白細胞總數(shù)及中性粒細胞情況如表3。經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性(P>0.05)。表3顯示，120例高位肛門膿腫中白細胞總數(shù)增高合計75例，占62.5%。中性粒細胞增高88例，占73.3%。

3.2臨床療效比較

3.2.1治愈率比較：治療組出院時治愈57例，

好轉(zhuǎn)3例，治愈率95.0%；對照組治愈58例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率96.7%，兩組有效率均為100%。統(tǒng)計顯示兩組療效差異無顯著性(P>0.05)。詳見表4。

表3兩組白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高情況比較(例)

組別例數(shù)白細胞總數(shù)增高中性粒細胞增高治療組6038(63.3%)46(76.7%)對照組6037(61.7%)42(70.0%)P值>0.05

表4兩組近期療效比較(例)

組別例數(shù)治愈好轉(zhuǎn)有效率治療組6057(95.0%)3(5.0%)100%對照組6058(96.7%)2(3.3%)100%

3.2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察

3.2.2.1術(shù)后疼痛比較：表5顯示，治療組與對照組術(shù)后8 h疼痛積分經(jīng)方差齊性檢驗, 兩組方差不齊。(F=2.25,自由度v1=59，v2=59，P=0.002 2)，采用t檢驗(雙側(cè)檢驗結(jié)果,自由度=118)，P<0.01，差異具有非常顯著性；兩組術(shù)后24 h兩組疼痛積分經(jīng)方差齊性檢驗, 兩組方差齊。(F=1.361 1， 自由度v1=59，v2=59，P=0.239 3)，采用t檢驗(雙側(cè)檢驗結(jié)果,自由度=118)，P<0.01，差異有非常顯著性；兩組術(shù)后第2 d、第7 d疼痛積分采用t檢驗，P>0.05，差異無顯著性。說明在術(shù)后24 h內(nèi)，治療組疼痛程度顯著低于對照組。

表5兩組患者術(shù)后疼痛比較(分，±s)

組別術(shù)后8h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后7d治療組3.2±1.22.3±0.72.0±0.61.2±0.8對照組4.8±1.83.6±0.62.2±0.51.3±0.7P值<0.01<0.01>0.05>0.05

3.2.2.2術(shù)后尿潴留、出血、肛門狹窄、肛門功能、滿意度比較：治療組術(shù)后導尿8例，對照組26例，表6顯示兩組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗，未校正卡方值13.296 9，P=0.000 3；校正卡方值=11.860 5，P=0.000 6，因此P<0.01，差異有非常顯著性，治療組尿儲留發(fā)生率非常顯著低于對照組。在肛門功能方面雖然對照組出現(xiàn)2例有時液體、氣體不能自控，統(tǒng)計顯示在術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能、病人滿意度方面兩組間差異無顯著性(P>0.05)。

3.2.2.3復發(fā)率比較：隨訪6月，治療組脫落1例，無復發(fā)病例，對照組復發(fā)11例，復發(fā)率18.3%，經(jīng)卡方檢驗校正卡方值=9.833 2，P=0.001 7，P<0.01，兩組間差異有非常顯著性，治療組復發(fā)率非常顯著低于對照組。詳見表7。

表6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

術(shù)后并發(fā)癥治療組對照組P值尿潴留8(13.3%)26(43.3%)<0.01術(shù)后出血0(0%)0(0%)>0.05肛門狹窄0(0%)0(0%)>0.05肛門功能0(0%)2(3.3%)>0.05非常滿意56(93.3%)54(90.0%)>0.05

表7兩組復發(fā)率比較(例)

分組例數(shù)脫落完成復發(fā)(率)治療組601590(0.0%)對照組6006011(18.3%)P值P<0.01

3.2.3安全性指標觀察：兩組術(shù)后生命體征及血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能指標等未見異常；兩組均無不良反應。

3.2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學指標觀察：表8顯示兩組間在住院時間及費用方面統(tǒng)計，差異有非常顯著性(P<0.01)，治療組非常顯著優(yōu)于對照組。

表8兩組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較(±s)

項目治療組對照組住院時間(d)16.3±5.3△20.6±6.4平均住院費用(y)7261.5±1296.3△8817.7±1316.2

注：與對照組比較，△P<0.01

3.2.5膿液培養(yǎng)結(jié)果：膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示，120例高位肛門膿腫中革蘭氏陰性菌包括大腸埃希氏菌44例、肺炎克雷伯菌及其亞種6例、銅綠假單胞菌1例、奇異變形桿菌3例，合計54例，占45%。革蘭氏陽性菌有糞腸球菌2例、化膿性鏈球菌1例，合計3例，占2.5%。另外63例未檢出致病菌。

4討論與分析

肛門膿腫是肛管直腸周圍軟組織間隙急性感染所形成的化膿性病變，其中高位肛門膿腫占病例總數(shù)20%~40%，屬于國內(nèi)外公認的肛腸疑難急癥。

本次研究120例高位肛門膿腫患者，有的局部癥狀不很明顯，有的僅有直腸下墜感，但全身癥狀較重，其中白細胞總數(shù)增高者占62.5%，中性粒細胞增高占73.3%。這些患者如果不能得到及時、準確的診斷、手術(shù)引流治療，邪毒深陷，勢必引起菌血癥、膿毒血癥等嚴重不良后果。

肛門膿腫任何年齡均可發(fā)生，目前認為病因主要與感染、性激素水平、免疫機能不全、其它全身性疾病如糖尿病等有關(guān)。[1]1878年Chiari以及1880年解剖學家Hermann和Desfosses的研究，提出肛腺感染可導致肛周感染，為肛門膿腫的病因病理和治療的研究奠定了科學基礎(chǔ)。[2]1956年Eisenhammer根據(jù)肛門直腸周圍解剖特點及臨床資料,提出肛周膿腫是由于肛竇、肛腺的非特異性感染所致。[3]肛腺感染后腺液排出不暢或因炎癥刺激，導致內(nèi)括約肌痙攣，肛腺液蓄積化膿形成肛腺膿腫,進而形成括約肌間隙膿腫,此時一方面化膿肛腺中的細菌可通過血管淋巴向其它間隙擴散形成新的膿腫,另一方面,肌間膿腫的膿液又可通過括約肌間隙和聯(lián)合縱肌向各個方向蔓延,向上可至直腸周圍，形成高位肌間膿腫和骨盆直腸間隙膿腫。Parks 通過仔細的組織學研究證實了Eisenhammer的理論。Parks發(fā)現(xiàn)肛腺腺體導管開口通常沒有規(guī)律，最常規(guī)的走向是在黏膜下層潛行。[4]目前肛腺隱窩感染學說是比較公認的肛周膿腫發(fā)病學說。1979年埃及學者Shafik提出了中央間隙感染學說,進一步豐富了肛周膿腫的發(fā)病機制。[5]他認為病菌侵入肛周組織的門戶不是肛隱窩,而是破損了的肛管上皮。原發(fā)性膿腫是在中央間隙內(nèi)蔓延至其他間隙。筆者的研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于后側(cè)的感染較多，其中直腸后間隙膿腫占66.7%。是否因為肛管解剖結(jié)構(gòu)的特點決定了肛管后側(cè)的易破損，就類似肛裂發(fā)生的病因病理。

關(guān)于肛周膿腫病因的另一種學說是性激素學說，肛腺的發(fā)育和功能受雄激素的影響,男性發(fā)病率較高的原因可能與雄性激素水平有關(guān)，[6]故而男性的發(fā)病率是女性的2~3倍或者更高。本次研究中收集到男性病患105例，女性15例，男女性別比7︰1。

正是由于高位肛門膿腫的隱匿性、可以波及多間隙以及肛腺腺體導管開口的無規(guī)律性，為手術(shù)治療帶來了相當?shù)睦щy。臨床上常見切口選擇不當，肛門括約肌損傷；或者術(shù)后引流不暢，導致肛管直腸環(huán)纖維化，或繼發(fā)高熱、寒戰(zhàn)等膿毒血癥；或遺留支管腔，導致復發(fā)。這些都為患者帶來極大痛苦，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

近年來中醫(yī)治療高位肛門膿腫主要有一次性切開、切開掛線、隧道拖線等方法。屈氏[7]等應用一次性切開引流法治療肛周高位膿腫,治愈時間20~33 d,平均26 d。術(shù)后隨訪1~2年,復發(fā)4例。許氏[8]采用切開雙掛線對口引流術(shù)治療馬蹄型肛周膿腫，結(jié)果術(shù)后中度以上疼痛13.89%，排尿困難5.56%，創(chuàng)面明顯滲血2.78%，平均愈合時間20~41 d，一次性治愈率94.44%。

20世紀80年代龍華醫(yī)院陸金根教授致力于中醫(yī)微創(chuàng)療法的研究和探索，借助中醫(yī)學“藥線引流” “腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”“掛線療法”之長，創(chuàng)制了“隧道式拖線療法”。[9]筆者等采用對口拖線引流加掛線術(shù)治療肛旁深部膿腫，認為較以往傳統(tǒng)切開療法有效地減輕了病人的痛苦，提高了治愈率。[10-11]我科在與龍華醫(yī)院的長期合作中，開展肛周膿腫隧道式拖線治療研究，[12]有效保持肛門的基本完好形態(tài)，避免肛管括約肌的損傷。

為提高手術(shù)準確率，目前報道較多集中在術(shù)前影像學研究。超聲因為安全無輻射，費用低廉，較多被應用于術(shù)前診斷。1989年首次將肛內(nèi)超聲用于顯示肛周解剖層次[13]，Gustafsson[14]、Ratto[15]等將術(shù)前肛內(nèi)超聲診斷與手術(shù)結(jié)果對比，符合率分別達89.5%、94.1%，內(nèi)口準確率為91.2%。另外MRI、螺旋CT三維重建在肛周膿腫、肛瘺、排便異常等疾病的影像診斷上也具有重要價值。[16-17]三維肛內(nèi)超聲和肛內(nèi)MRI都可以診斷括約肌的缺損和萎縮，有研究者認為二者可準確診斷肛門外括約肌損傷，但對肛門內(nèi)括約肌損傷肛內(nèi)MRI不理想。[16，18]因MRI、螺旋CT價格高，國內(nèi)尚無法推廣使用。賴氏[19]等對24例病人和10例正常人行腔內(nèi)超聲檢查，觀測正常肛管括約肌均值為21.1 mm，結(jié)論腔內(nèi)超聲操作簡便易行，觀測結(jié)果準確可靠，是一種有價值的檢查方法。王氏[20]等對術(shù)前超聲組(肛周膿腫68例、肛瘺52例)、未經(jīng)超聲對照組(肛周膿腫62例、肛瘺58例)進行回顧性分析。結(jié)果對照組一次手術(shù)治愈率88.3%，超聲組98.3%，明顯高于對照組(P<0.01)。姜氏、胡氏等[21-22]也認為經(jīng)直腸超聲引導提供高位肛門膿腫術(shù)前診斷信息，減少了手術(shù)治療的難度。

筆者在以往的工作中發(fā)現(xiàn)幾點缺憾：(1)手術(shù)切口選擇主要依靠術(shù)者經(jīng)驗，術(shù)中膿腔位置缺乏直觀定位。有時切口失之毫厘，謬之千里。即使術(shù)前做過腔內(nèi)超聲檢查，手術(shù)者也難免出現(xiàn)“心中易了，指下難明”的困惑。(2)為了充分引流，創(chuàng)面大，住院時間長，換藥時患者疼痛劇烈。

本項研究通過多中心、隨機、對照方法，將治療組與對照組療效相比，治療有效率均為100%，治愈率分別為95.0%和92.5%，統(tǒng)計學差異無顯著性(P>0.05)，但兩組復發(fā)率比較差異有非常顯著性(P<0.01)，治療組復發(fā)率非常顯著低于對照組。術(shù)后8、24 h兩組疼痛積分、術(shù)后尿潴留的發(fā)生率差異有非常顯著性(P<0.01)，治療組在降低術(shù)后疼痛、尿潴留方面優(yōu)于對照組，在術(shù)后出血、肛門形態(tài)、肛門功能、術(shù)后不良反應、病人滿意度調(diào)查方面兩組之間差異均無顯著性(P>0.05)。同時，治療組在住院時間及費用的經(jīng)濟學指標方面，也明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

究其原因，手術(shù)探查時，膿腔內(nèi)并非完全由液化的膿液組成，往往部分是膿液，部分為腐爛組織，或者炎癥硬結(jié)、管腔，傳統(tǒng)方法是利用穿刺、探針、指診來尋找膿腔及其支管、內(nèi)口，因為高位肛門膿腫病灶隱匿，無法直視病灶，有時候完全依賴術(shù)者手指的感覺。肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的主要原因是未能正確處理內(nèi)口。而超聲下肛門膿腫可以顯示為血流豐富的不規(guī)則形態(tài)的低回聲或是液性暗區(qū)，與周圍組織回聲有明顯的分界。內(nèi)口在超聲下可以呈現(xiàn)缺口樣回聲。還可以測量膿腔與肛門括約肌位置、距離。因此手術(shù)中利用超聲影像學手段，保證了手術(shù)定位更準確，內(nèi)口更加直觀，避免殘留病灶，因此治療組的復發(fā)率會顯著低于對照組。同時手術(shù)創(chuàng)傷小，也最大限度的保護了肛門功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了病程。

總之，超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術(shù)可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后疼痛、尿潴留的發(fā)生率，降低術(shù)后復發(fā)率，縮短病程，降低住院費用。是臨床治療高位肛門膿腫的有效、安全、微創(chuàng)的新方法。

參考文獻

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社, 1996. 708

[2]CarvinL Corman主編，呂厚山主譯.結(jié)腸與直腸外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.204

[3]Eisenhammer S,Reilly JC.The anorectal fistulous abscess and fistula[J]. Dis Colon Rectum, 1966,9: 91

[4]Parks AG:Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano[J]. Br Med,1961,1:463

[5]Shafik A. A new concept of the anatomy of anal sphincter mechanism and the physiology of defaceation[J]. Coloproctology, 1990,12 ( 6 ):369

[6]Lunniss PJ，Jenkins PJ.Anl are not explained by circulating sex hormones[J]. Int J Colorectal Dis，1995,10:25

[7]屈躍巖,周保軍.一次性切開引流法治療肛周高位膿腫168例臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2007,13(3):153-154

[8]許方方.切開雙掛線對口引流術(shù)治療蹄鐵型肛周膿腫36例臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2008,29(2):128

[9]陸金根,何春梅,曹永清.隧道式拖線引流法治療復雜性肛瘺的療效分析[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門專業(yè)委員會第九次全國學術(shù)會議論文集,2003.21-23

[10]丁敏，黃鴻翔，曹永清.對口拖線引流加掛線術(shù)治療肛旁深部膿腫體會[J]. 黑龍江中醫(yī)藥,2008,1

[11]吳彬，董麗梅，孫煉，等.超聲引導下中醫(yī)隧道拖線引流術(shù)治療高位肛癰的臨床觀察[J].河北中醫(yī)藥學報，2013，28(1)：9-11

[12]林暉,孫健,虞潔薇，等.一期切開隧道式拖線治療馬蹄狀肛周膿腫[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008, 14(3):217-218

[13]Law P,Bartram C.Anal endosonography:technique and normal anatomy[J]. Gastrointestadiol，1989,14(4):349-353

[14]Gustafsson U, Kahvecioglu B, Astrom G, et al. Endoanal ultra-sound or magnetic resonance imaging for preoperative assessment of anal fistula[J]. acomparative study. Colorectal Dis,2001,3(3):1 893

[15]Ratto C,Grillo E,Parello A,et al. Endoanal ultrasound guided surgery for anal fistula[J]. Endoscopy, 2005, 37(8): 722-728

[16]Malouf A,Williams A,Halligan S,et al.Prospective assessment of accuracy of endoanal MR imaging and endosonography in patients with fecal incontinence [J]. AJR,2000,175(3):741-745

[17]Li D,Guo M.Morphology of the levator animuscle[J].Dis Colon Rectum,2007, 50(11):1 831-1 839

[18]Cazemier M,Terra M,Stoker J,et al.Atrophy and defects detection of the external anal sphincter:comparison between three-di-mensional anal endo- sonography and endoanal magnetic resonance imaging[J].Dis Colon Rectum, 2006, 49(1):20-27

[19]賴全圖,鄭葵,彭波.腔內(nèi)超聲對肛管括約肌的形態(tài)功能的評價[J].江西醫(yī)藥,2006,41(2):109

[20]王超,趙暉,付士地，等.超聲診斷在肛周膿腫、肛瘺中的應用價值[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2007,14(6):13-14

[21]姜宏，于洪娜，陳紅,等. 經(jīng)直腸超聲引導治療深部直腸周圍膿腫[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(3):274

[22]胡智亮，陳紅錦.直腸腔內(nèi)超聲在高位肛門直腸周圍膿腫術(shù)前評估中的應用研究[J].福建中醫(yī)藥，2007,38(6):10-11

(2015-05-18收稿)