A Case of Pulmonary Artery Sarcoma Misdiagnosised as

Pulmonary Thrombolysis Embolism

馬亞青，毛毅敏，和雪改，邱家勇

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肺動(dòng)脈肉瘤誤診為肺血栓栓塞癥1例

A Case of Pulmonary Artery Sarcoma Misdiagnosised as

Pulmonary Thrombolysis Embolism

馬亞青，毛毅敏，和雪改，邱家勇

摘要：目的提高臨床醫(yī)師對(duì)肺動(dòng)脈肉瘤的認(rèn)識(shí)及診斷意識(shí)。方法通過(guò)對(duì)1例肺動(dòng)脈肉瘤患者進(jìn)行分析，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)肺動(dòng)脈肉瘤和肺血栓栓塞癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)肺動(dòng)脈肉瘤可疑征像。結(jié)果肺動(dòng)脈肉瘤與肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)相似，但肺動(dòng)脈肉瘤多缺乏血栓形成的誘因及相關(guān)依據(jù)，可伴有全身臨床表現(xiàn)，肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分偏低，溶栓或抗凝治療效果差。結(jié)論肺動(dòng)脈肉瘤和肺血栓栓塞癥非常相似，容易誤診，但并非無(wú)跡可尋。臨床中遇到肺血栓塞癥抗凝甚至溶栓治療效果差時(shí)要及時(shí)考慮診斷的正確性，進(jìn)一步MRI增強(qiáng)掃描、氟18-脫氧葡萄糖正電子掃描等可能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈肉瘤的可疑征像，盡量減少誤診或縮短誤診的時(shí)間。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈肉瘤；肺血栓栓塞癥；誤診；抗凝治療

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

肺動(dòng)脈肉瘤由Mandelstamm1923年首次報(bào)道，通常通過(guò)手術(shù)或尸檢才能確診。因病例少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷意識(shí)嚴(yán)重不足。本文報(bào)道1例誤診長(zhǎng)達(dá)2 a的患者，并總結(jié)一些肺動(dòng)脈肉瘤的可疑征像，來(lái)提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷的意識(shí)。

1病例報(bào)告

患者，男，39歲，于2013年1月因“無(wú)明顯誘因的呼吸困難、胸疼并咯血1個(gè)月”至河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，疑診肺血栓栓塞癥收入院。既往體健，活動(dòng)耐力正常。查體僅發(fā)現(xiàn)呼吸急促，左肺呼吸音較右肺減低，余未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖提示心臟大小及結(jié)構(gòu)正常，估測(cè)肺動(dòng)脈壓35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙下肢血管超聲未見(jiàn)血栓形成；D-二聚體0.32 mg·L，BNP 7.8 pg·mL-1，肌鈣蛋白I 0.1 ng·mL-1；心電圖未見(jiàn)明顯異常；CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)發(fā)現(xiàn)左肺動(dòng)脈干完全阻塞，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈不顯影，右側(cè)肺動(dòng)脈系統(tǒng)未見(jiàn)明顯充盈缺損，左側(cè)胸腔積液(圖1)?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，診斷為低危組肺栓塞(依據(jù)2008 ESC急性肺栓塞診治指南)，給予抗凝治療，癥狀緩解后出院。出院后口服華法林(2.5 mg·d-1)0.5 a后自行停藥，未遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。

圖1　2013年1月9日CTPA左肺動(dòng)脈干完全阻塞(A圖白箭頭所示)，遠(yuǎn)端未見(jiàn)分支顯影，右肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯充盈缺損

其間患者無(wú)明顯不適，直至2014年4月患者出現(xiàn)活動(dòng)性呼吸困難，再次住院治療，復(fù)查CTPA示左肺動(dòng)脈干完全阻塞，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支不顯影，并且右肺動(dòng)脈干充盈缺損；心臟及雙下肢超聲、心電圖、D-二聚體、BNP、肌鈣蛋白均在正常范圍，抗磷脂抗體未見(jiàn)異常?？紤]肺栓塞復(fù)發(fā)給予抗凝治療，呼吸困難癥狀減輕后出院。出院后堅(jiān)持口服華法林(5 mg·d-1)，并規(guī)范監(jiān)測(cè)血凝達(dá)到抗凝要求(維持INR2-3)。然而，患者呼吸困難的癥狀一直沒(méi)有完全消失,并且于2014年8月開(kāi)始出現(xiàn)咯血，活動(dòng)性呼吸困難明顯加重。復(fù)查CTPA(圖2)右肺動(dòng)脈干充盈缺損較前增大，左肺動(dòng)脈干變化不明顯；D-二聚體正常范圍；心臟及雙下肢超聲、心電圖等檢查較2014年3月無(wú)明顯變化。給予止血、對(duì)癥支持等治療后出院，因經(jīng)濟(jì)等原因未進(jìn)一步行支氣管動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、右心導(dǎo)管等檢查。

圖2　2014年8月25日CTPA左肺動(dòng)脈干完全阻塞(A圖白箭頭所示)，遠(yuǎn)端未見(jiàn)分支顯影；右肺動(dòng)脈干充盈缺損(B圖白箭頭所示)

2015年1月患者因活動(dòng)后氣短進(jìn)行性加重及反復(fù)咯血手術(shù)治療，肺動(dòng)脈后壁一腫物與肺動(dòng)脈壁黏連緊密，無(wú)法完全分離，僅取部分組織送病理檢查。病理檢查見(jiàn)梭形細(xì)胞成分伴纖維化，細(xì)胞異型性明顯(圖3)；免疫組化結(jié)果：Vimentin+，Desmin-, CK-, EMA-, SMA-，S-100-,CD34+，CD31+，Ki-67+(約50%)，CD68+，CD 57-，CD99-, bcl-2-。診斷考慮為肺動(dòng)脈多形性未分化肉瘤。因患者一般情況欠佳術(shù)后未行輔助放化療，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、對(duì)癥支持等治療后出院。2015年4月患者失訪。

圖3　腫瘤細(xì)胞梭形排列，核異型性明顯，可見(jiàn)核分裂相(HE，×400)

2討論

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤是一種起源于肺動(dòng)脈內(nèi)膜的惡性疾病，臨床上極其少見(jiàn)，男女發(fā)病率大致相同，年齡26～78歲，平均56歲。病理類型多種多樣，其中包括平滑肌肉瘤、惡性間葉瘤、纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤等。其生長(zhǎng)速度緩慢，傾向于血管內(nèi)傳播，較少浸潤(rùn)肺實(shí)質(zhì)或發(fā)生淋巴結(jié)及全身其他臟器的轉(zhuǎn)移(通常只在晚期)，這可能與其處于一個(gè)壓力相對(duì)較低且全身血氧含量最低的特定部位相關(guān)。多數(shù)患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為呼吸困難或氣促、胸(背)痛、咳嗽、咯血、體質(zhì)量下降等。因臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與肺血栓栓塞癥非常相似，多數(shù)早期被誤診為肺血栓栓塞癥，確診時(shí)多已為晚期，預(yù)后較差，中位生存期只有17個(gè)月。

本文患者以進(jìn)行性呼吸困難、反復(fù)咯血及胸疼為主要臨床表現(xiàn)，3次入院均以肺血栓栓塞癥治療，誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2 a。然而患者多次住院相關(guān)檢查始終未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓及D-二聚體升高等血栓形成的征像，病史中沒(méi)有手術(shù)、臥床制動(dòng)、長(zhǎng)途旅行等靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素?；颊叩?次出院后未監(jiān)測(cè)血凝，鑒于第2次出院后口服華法林5 mg·d-1血凝方達(dá)標(biāo)，考慮第1次出院后口服華法林2.5 mg·d-1血凝不達(dá)標(biāo)，不利于血栓的溶解吸收。當(dāng)一側(cè)肺動(dòng)脈閉塞后，對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈血流增加，從而使血管內(nèi)皮承受的剪切力增加導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈更易再發(fā)肺栓塞。這些似乎能解釋1 a余后患者癥狀加重及CTPA左肺動(dòng)脈無(wú)再通跡象且右肺動(dòng)脈出現(xiàn)充盈缺損等現(xiàn)象，因此依然考慮肺栓塞復(fù)發(fā)給予了抗凝治療。然而第2次出院后患者規(guī)范抗凝并監(jiān)測(cè)血凝達(dá)標(biāo)，依然出現(xiàn)咯血、活動(dòng)后氣短，并且復(fù)查CTPA肺動(dòng)脈充盈缺損較前稍增大，表明抗凝治療效果差。上述這些現(xiàn)象提示作者應(yīng)該更早地懷疑肺血栓栓塞癥的診斷是否正確。

手術(shù)切除及放化療是治療原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤的主要的治療手段。兩個(gè)相對(duì)較大的系列報(bào)道[8-9]均表明外科手術(shù)可以有效緩解患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期,并且為部分患者提供長(zhǎng)期生存的可能。放療及化療的也可能有助于延長(zhǎng)生存期，還有待于進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)[3,10-11]。手術(shù)治療可能是目前最有效的治療方法。

手術(shù)的實(shí)施及效果都要取決于早期診斷。肺動(dòng)脈肉瘤從出現(xiàn)相關(guān)癥狀到確診平均被延遲1 a以上[11]，盡早作出正確診斷是一個(gè)挑戰(zhàn)。結(jié)合程顯聲等及劉雙等[12]的經(jīng)驗(yàn)，臨床上擬診斷肺血栓栓塞癥時(shí)如有下述情況應(yīng)考慮到PAS診斷：①起病情況缺乏突發(fā)性；②伴有發(fā)熱、食欲減退、貧血及體質(zhì)量下降等全身表現(xiàn)；③缺乏血栓形成的原發(fā)或繼發(fā)危險(xiǎn)因素，無(wú)下肢靜脈血栓形成；④D-二聚體陰性；⑤CTPA表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈甚至右心室流出道內(nèi)大塊充盈陰影，腫塊密度不均勻邊界不規(guī)則，可見(jiàn)分葉或分隔現(xiàn)象，甚至管腔外浸潤(rùn)影；⑥肺動(dòng)脈內(nèi)大的充盈缺損肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分卻較低[11]；⑦溶栓抗凝治療無(wú)效甚至加重。此外，相當(dāng)多PAS的患者曾接受抗凝甚至溶栓的治療，D-二聚體水平可以用于評(píng)價(jià)早期溶栓的效果[13]，動(dòng)態(tài)觀察溶栓前后D-二聚體的變化有助于早期識(shí)別溶栓效果不好的患者，進(jìn)而可以更早地考慮到肺動(dòng)脈肉瘤的診斷。甘輝立等通過(guò)對(duì)比肺血栓栓塞癥及肺動(dòng)脈肉瘤的CTPA表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“蝕壁征”是后者的一個(gè)特征性改變，可以用于鑒別主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壁被腫物所浸蝕者。

當(dāng)疑診PAS時(shí)可進(jìn)一步行MRI增強(qiáng)掃描及氟18-脫氧葡萄糖正電子斷層掃描(FDG-PET)，在MRI的T1加權(quán)像肉瘤可被順磁性的對(duì)比劑釓所增強(qiáng)，而血栓不會(huì)，對(duì)比增強(qiáng)的程度與肉瘤分化程度相關(guān)，因呼吸困難患者難以做到較長(zhǎng)時(shí)間屏氣而受到限制。FDG-PET對(duì)肺動(dòng)脈肉瘤的診斷可能有更大價(jià)值，肉瘤對(duì)放射性物質(zhì)FDG的攝取能力較血栓強(qiáng)[14]。當(dāng)然，最終確診依靠病理檢查。

肺動(dòng)脈肉瘤固然罕見(jiàn)，最關(guān)鍵的是臨床醫(yī)師要有懷疑該病的意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的可疑征像，盡量減少誤診或縮短誤診的時(shí)間，為更好地治療及改善預(yù)后提供基礎(chǔ)。

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通信作者：毛毅敏，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：yimin6107@sina.com

作者簡(jiǎn)介：馬亞青(1988-)，男 ，河南駐馬店人，從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

收稿日期：2015-09-07

中圖分類號(hào)：R734.2，R732+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1672-688X(2015)04-0287-03