林仙菊　王惠琴　饒素歡

腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在一例高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

林仙菊王惠琴饒素歡

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人口老齡化的問題日益突出，需要接受手術(shù)治療的老年患者也在增加［1］。然而，由于老年患者常合并高血壓、 冠狀動(dòng)脈性心臟病 、 糖尿病、呼吸功能不全等合并癥，且各臟器功能均有不同程度衰退，因而接受手術(shù)治療的麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。本例患者屬于超高齡患者，作者應(yīng)用腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉使患者順利度過圍術(shù)期。

1　臨床資料

患者，女，97歲，身高140cm，體重43kg。因“左糖尿病足2個(gè)月余”于2016年1月18日入院，擬行“左足第2～4壞疽足趾切除術(shù)”?；颊呱裰厩宄?，能配合。既往有“高血壓”病史30余年，“糖尿病”病史20余年，“冠心病”病史10余年，2007年行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，此后一直予抗血小板聚凝治療。有“腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)”病史。心電圖示：（1）竇性心律。（2）Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。（3）V1呈QS型改變。（4）T波改變。心臟超聲示：左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)為0.58。肺部CT示：兩上肺陳舊性肺結(jié)核。頭顱MRI：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死（部分軟化灶）。血管超聲：（1）兩側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊，斑塊最大14.6mm×2.5mm。（2）右側(cè)頸外動(dòng)脈起始段狹窄 。血?dú)夥治觯篜aO267mmHg，PaCO239mmHg，pH 7.42。血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常。術(shù)前停用抗血小板聚凝治療，以低分子肝素替代治療。鑒于患者的上述情況，擬在神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉下完成手術(shù)?；颊呷霚?zhǔn)備室，開放外周靜脈，有創(chuàng)血壓180/72mmHg、心率70次/min、末梢血氧飽和度95% 。予吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5mg、芬太尼0.6μg/kg?；颊呷』紓?cè)肢體在上的側(cè)臥位，使用S-NERVE便攜式超聲儀（美國Sono Site公司），以第3～4腰椎棘突間隙為中心，將低頻（2～5MHz）超聲探頭平行于后背中線并距離后背中線3～4cm放置，超聲圖像顯示為“城垛樣”圖形，腰叢為位于橫突間距離橫突表面1.5～2.0cm處的高回聲橢圓形陰影，于其周圍注射0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）25ml（93.75mg），在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間做一連線，將探頭置于連線中點(diǎn)作短軸切面掃描，在臀大肌深面股方肌淺面的臀下間隙中找到呈高回聲卵圓形的影像，即為坐骨神經(jīng)，于其周圍注射0.375%羅哌卡因15ml（56.25mg），每次注射藥物前回抽無血，每注射5ml藥液再回抽1次，兩次注射總計(jì)150mg羅哌卡因，麻醉后無不良反應(yīng)。20min后確認(rèn)神經(jīng)阻滯效果，送入手術(shù)室，并開始靶控輸注丙泊酚，起始效應(yīng)室濃度為0.3μg/ml，待患者入睡后置入鼻咽通氣道，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。根據(jù)患者的呼吸頻率、血壓、心率，每2min增加或減少丙泊酚0.1μg/ ml，患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒）。手術(shù)持續(xù)約60min，全程維持自主呼吸，保持呼吸頻率13～20次/min，PETCO2在38～42mmHg，血壓145～160/60～70mmHg，心率58～65次/min，脈搏血氧飽和度維持在99%。手術(shù)過程中丙泊酚最高、最低效應(yīng)室濃度分別為1.0μg/ ml和0.6μg/ml，丙泊酚總量為105mg。手術(shù)結(jié)束前5min停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后6min呼喚患者可睜眼，30min后患者可進(jìn)行對(duì)答，Aldrete評(píng)分10分，由蘇醒室護(hù)士護(hù)送回病房，繼續(xù)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方式行術(shù)后鎮(zhèn)痛，PCIA藥量為曲馬多500mg、氯諾昔康16mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至140ml，背景劑量為2ml/h，患者自控劑量為每按1次追加輸注1ml，鎖定時(shí)間為15min，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）為1分。4d后患者出院，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2　討論

對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，老年患者常伴有脊柱畸形、腰椎退行性病變、嚴(yán)重骨質(zhì)增生，麻醉操作穿刺難度大，且老年患者蛛網(wǎng)膜絨毛增多增大，神經(jīng)根受壓，結(jié)締組織增生致椎間孔狹窄甚至閉塞，使進(jìn)入硬脊膜外間隙的局麻藥液更易向頭側(cè)擴(kuò)散，神經(jīng)阻滯的節(jié)段數(shù)與年齡成正比增加，易出現(xiàn)阻滯平面過高，呼吸及循環(huán)功能抑制［2］。研究顯示，硬膜外阻滯存在高達(dá)10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預(yù)測(cè)性［3］。且由于本例患者既往有腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)病史，以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后一直服用抗血小板聚凝治療，術(shù)前停用抗血小板聚凝治療，術(shù)后需及早行抗凝治療，以防止圍術(shù)期血栓形成，因而椎管內(nèi)阻滯失敗和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，給實(shí)施椎管內(nèi)麻醉帶來顧慮。

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317000 浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科

對(duì)于全身麻醉，首先是麻醉誘導(dǎo)和氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，且全身麻醉并未阻斷手術(shù)區(qū)域的痛溫覺傳導(dǎo)，術(shù)中不同操作引起的刺激強(qiáng)度變化可能會(huì)引起患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)更易造成高齡患者重要器官的缺血風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)前已存在相應(yīng)疾患的患者。若行全身麻醉，麻醉期間發(fā)生腦血管意外不易即刻發(fā)現(xiàn)。此外，該患者還面臨著術(shù)后拔管延遲的風(fēng)險(xiǎn)，以及隨之而來的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥［4］。因而全身麻醉對(duì)該患者是備選的麻醉方式。而神經(jīng)阻滯通常對(duì)全身的影響輕微，目前已有一些心肺功能極差的患者成功應(yīng)用神經(jīng)阻滯順利度過圍術(shù)期的報(bào)道［5-6］。神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注的麻醉方案更適用于老年和高?；颊叩南轮中g(shù)［7］。提示對(duì)于這些患者，神經(jīng)阻滯是一種較好的選擇。

鑒于以上各種麻醉方式的權(quán)衡，本例患者選擇腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。超聲定位可清楚顯露腰叢、坐骨神經(jīng)，穿刺時(shí)可有意識(shí)地避開重要臟器血管，準(zhǔn)確地將局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍，避免發(fā)生損傷腎臟、刺破腹膜或直腸等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉阻斷了手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)感應(yīng)，因而手術(shù)操作刺激強(qiáng)度發(fā)生增減時(shí)，患者并不會(huì)感受到相應(yīng)的疼痛改變，從而使手術(shù)全程的血流動(dòng)力學(xué)趨于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。而對(duì)于呼吸系統(tǒng)，由于不使用肌肉松弛藥物，僅是結(jié)合丙泊酚靶控輸注，使患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒），全程保留患者的自主呼吸，對(duì)呼吸生理的干擾相對(duì)輕微，因而術(shù)后可以快速恢復(fù)。

本例患者的麻醉成功，作者認(rèn)為：（1）有賴于良好的腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯效果。（2）術(shù)中結(jié)合丙泊酚靶控輸注，緩慢遞增效應(yīng)室濃度，并給予鼻咽通氣道進(jìn)行低流量吸氧，監(jiān)測(cè)PETCO2呼氣末二氧化碳分壓，有效避免缺氧和CO2蓄積的發(fā)生。（3）神經(jīng)阻滯引起的血壓下降相比椎管內(nèi)麻醉程度低、持續(xù)時(shí)間短且更易糾正［8-9］。（4）神經(jīng)阻滯麻醉提供的術(shù)后鎮(zhèn)痛相對(duì)完善且持久，復(fù)合患者PCIA后達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用PCIA，且可明顯減少嗎啡用量和降低術(shù)后譫妄發(fā)生率［10］。