沈慧聰，詹炯，陳紅燕，馬軍

隨著腦小血管病概念的提出和深入，也由于血管病的高發(fā)病率，對白質(zhì)病變最常做出的影像學(xué)診斷就是血管病原因所致。但腦白質(zhì)病變因為其疾病譜廣泛，且影像表現(xiàn)缺乏特異性，存在著異病同象，同病異象的現(xiàn)象，一直是影像學(xué)診斷的難點，在日常工作中，若無相關(guān)臨床進(jìn)程及檢查，很有可能將其他原因所致白質(zhì)病變簡單診斷為血管性白質(zhì)病變或缺血脫髓鞘改變[1]。本文期望探索有效的教學(xué)方法，以提高對腦血管病所致白質(zhì)病變判別能力，協(xié)助臨床及時有效的診治。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013-2015年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科輪轉(zhuǎn)的研究生、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師35人。

1.2 研究方法 由具高級職稱醫(yī)生對上述學(xué)員進(jìn)行腦血管病性白質(zhì)病變的教學(xué)，該內(nèi)容首先在血管病章節(jié)中進(jìn)行學(xué)習(xí)，在白質(zhì)病章節(jié)中，將血管病性白質(zhì)病與其他原因所致白質(zhì)病的鑒別點進(jìn)行綜合教學(xué)。

1.2.1 腦血管病章節(jié)授課設(shè)計 授課中介紹血管病性白質(zhì)病變特點。強(qiáng)調(diào)對大體解剖結(jié)構(gòu)及其供血區(qū)、回流區(qū)的熟練掌握。同時，除血管本身的狹窄、腦梗死灶、白質(zhì)病變認(rèn)證之外，腔隙灶、微出血灶、血管周圍間隙的擴(kuò)大、腦萎縮等會出現(xiàn)在腦血管病中的病變也要逐一全面介紹，重點在辨認(rèn)影像征象。此外，介紹多種影像學(xué)檢查序列的聯(lián)合應(yīng)用。

1.2.2 腦白質(zhì)病章節(jié)授課設(shè)計 系統(tǒng)介紹腦白質(zhì)病定義、腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)及髓鞘發(fā)育過程、腦白質(zhì)病的分類方法及種類。側(cè)重點在發(fā)病機(jī)制，除介紹不同原因所致白質(zhì)病影像學(xué)特點外，要對血管病性白質(zhì)病與其他原因所致白質(zhì)病從臨床、影像角度進(jìn)行綜合的鑒別診斷分析。

1.3 教學(xué)效果評價方法 教學(xué)結(jié)束后，采用病例讀片考核方法，就授課效果進(jìn)行評估。閱片能力考核：分別在腦血管病章節(jié)和腦白質(zhì)病章節(jié)教學(xué)結(jié)束后各進(jìn)行一次考核。隨機(jī)選取學(xué)員診斷報告中腦血管病性白質(zhì)病5例，并且由學(xué)員對其中一例的診斷思路和診斷依據(jù)進(jìn)行匯報，二線醫(yī)師審核并按良好、合格、不合格進(jìn)行評定，良好和合格均屬于診斷達(dá)標(biāo)，二者區(qū)別在于診斷的全面性。

2 結(jié)果

在血管病章節(jié)教學(xué)完成后，所有學(xué)員的診斷均達(dá)標(biāo)，良好率為51.4%；在白質(zhì)病章節(jié)教學(xué)結(jié)束后，學(xué)員考核均達(dá)標(biāo)，其中良好的人數(shù)由血管病學(xué)習(xí)后的18人提高到27人，良好率為77.1%，診斷準(zhǔn)確率和全面性均得到了提高（表1）。

表1 35名學(xué)員在兩次教學(xué)結(jié)束后讀片能力的比較（人/百分比）

3 討論

腦血管病章節(jié)授課思路的設(shè)計：腦血管病發(fā)病率高，且其發(fā)生與血管的解剖分布直接相關(guān)，判斷是否符合供血區(qū)分布及其特點可以極大提高診斷準(zhǔn)確率及提示臨床可能的病因。因此在授課時要通過多媒體課件、線圖、影像斷層圖像等方式，強(qiáng)調(diào)對大體解剖結(jié)構(gòu)及其供血區(qū)、回流區(qū)的熟練掌握。而血管病所致腦內(nèi)改變多樣，其中白質(zhì)損害的發(fā)展過程與病理生理機(jī)制關(guān)系密切，因此不能局限于血管本身的狹窄、腦梗死灶等單一影像改變，要對白質(zhì)病變、微出血灶、血管周圍間隙的擴(kuò)大、腦萎縮等腦實質(zhì)病變進(jìn)行綜合全面介紹。

此外，上述不同的影像改變無法在常規(guī)T1加權(quán)像及T2加權(quán)像中準(zhǔn)確判斷，本章節(jié)授課要強(qiáng)調(diào)彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列對更好顯示不同病變的作用。這樣的內(nèi)容設(shè)計，可通過提高循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[2]，來增加血管性來源白質(zhì)病變診斷的準(zhǔn)確率。通過這種教學(xué)，學(xué)員的診斷均達(dá)標(biāo)，說明授課效果良好。

腦白質(zhì)病章節(jié)授課的教學(xué)思路則與血管病不同。因為白質(zhì)病變的疾病譜非常廣泛，其中代謝性疾病就多達(dá)近70種[3]，但每種發(fā)病率又相對較低，而其影像學(xué)解剖和病變本身特征缺乏特異性表現(xiàn)，常使得影像醫(yī)生診斷思路不足，很多被判斷為常見病如血管病性白質(zhì)病變。因此，此部分要側(cè)重強(qiáng)調(diào)發(fā)病機(jī)制，不同酶缺陷導(dǎo)致的不同細(xì)胞器功能障礙、超微結(jié)構(gòu)、基因缺陷等，系統(tǒng)全面介紹腦白質(zhì)病定義、腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)及髓鞘發(fā)育過程、腦白質(zhì)病的分類方法及種類；使學(xué)員了解疾病病理、病生、生化等相關(guān)基礎(chǔ)知識，從而通過影像表現(xiàn)和臨床特點，分析可能的病因，得出盡可能準(zhǔn)確的判斷，尤其對于有些本科階段即就讀影像學(xué)專業(yè)學(xué)員，更是顯得尤為重要[4]。

腦白質(zhì)病章節(jié)另外一個重點，就是將典型的血管病性白質(zhì)病變與其他白質(zhì)病進(jìn)行影像征象的鑒別診斷，將這兩者有機(jī)融合起來，使學(xué)員能夠遵循一定思路、循序漸進(jìn)得出最可能全面的診斷結(jié)論。通過白質(zhì)病章節(jié)中與血管病性白質(zhì)改變鑒別的學(xué)習(xí)后，雖然學(xué)員的診斷達(dá)標(biāo)率與血管病授課后無差異，但其中良好率較未授課前的18人提高到27人，說明學(xué)員診斷思路和視野增大，診斷全面性得到了提高，使得誤診而延誤治療的概率下降。這也提示在影像診斷教學(xué)中，對于影像表現(xiàn)類似的疾病，要從強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，提高全面分析判斷能力，并且將臨床意義重要的難點多病種、多層次和角度融合教學(xué)，而非單一通過辨認(rèn)影像學(xué)特征進(jìn)行機(jī)械的授課，會取得更好的教學(xué)效果[5]。

1 高晶，毛晨暉，郭玉璞. 內(nèi)涵豐富的成人腦白質(zhì)病變[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48：737-739.

2 陸菁菁，趙性泉. 基于網(wǎng)絡(luò)開放平臺的血管神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式探討[J]. 中國卒中雜志，2015，10：531-534.

3 Kohlschutter A，Bley A，Brockmann K，et al.Leukodystrophies and other genetic metabolic leukoencephalopathies in children and adults[J]. Brain Dev，2010，32：82-89.

4 黃東雅，聶志余，錢曙蕾，等. 神經(jīng)病學(xué)研究生課程設(shè)置創(chuàng)新的初步探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，8：87-88.

5 婁昕. 新形勢下磁共振成像診斷教育模式的改進(jìn)[J].中國卒中雜志，2015，11：189-192.