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        用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的效果觀察

        2016-01-18 07:31:33朱朝均楊松運(yùn)唐發(fā)兵莫松全安明和陶建宏
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2016年8期
        關(guān)鍵詞:前路病患者脊髓

        朱朝均 楊松運(yùn) 唐發(fā)兵 李 煉 莫松全 安明和 陳 翔 陶建宏

        下頸椎(C3-C7節(jié)段)發(fā)生的骨折脫位是一種嚴(yán)重的頸部損傷。此病可同時累及脊柱三柱,改變脊柱的生理彎曲,使頸椎失穩(wěn),進(jìn)而引起脊髓神經(jīng)損傷。下頸椎骨折脫位常可合并關(guān)節(jié)突絞鎖,故進(jìn)行手法復(fù)位的難度較高。此病患者受損頸椎節(jié)段的椎間盤??上蚝笸怀觯虼嗽趯ζ溥M(jìn)行解鎖復(fù)位治療的過程中易對其脊髓神經(jīng)造成壓迫,導(dǎo)致其病情惡化[1]。因此,外科手術(shù)療法已經(jīng)成治療下頸椎骨折脫位的首選方法。為了觀察用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的臨床效果,我院將13例下頸椎骨折脫位患者作為研究對象,先對其施行后路手術(shù)復(fù)位治療,再為其采用前路減壓、植骨融合及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行前路手術(shù)治療,然后分析其臨床療效,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究中的13例患者均為近年來我院收治的下頸椎骨折脫位患者。在這些患者中,有男性8例,女性5例,其年齡為18-57歲,平均年齡為36.5歲,其從受傷至入院的時間為3-48個小時,其受傷原因為:因從高處墜落受傷的患者有5例,發(fā)生交通事故傷的患者有7例,發(fā)生重物砸壓傷的患者有1例。本組患者受傷脊椎的節(jié)段為:有一例患者發(fā)生C3/4骨折脫位,有2例患者發(fā)生C4/5骨折脫位,有5例患者發(fā)生C5/6骨折脫位,有4例患者發(fā)生C6/7骨折脫位,有1例患者發(fā)生C7T1骨折脫位。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

        本組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為:發(fā)生下頸椎骨折脫位伴后方小關(guān)節(jié)突絞鎖的患者。本組患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)在進(jìn)行牽引治療的過程中絞鎖關(guān)節(jié)自動復(fù)位的患者。(2)發(fā)生頸椎多節(jié)段損傷合并頸椎管狹窄的患者。(3)發(fā)生頸椎椎體爆裂骨折合并椎板骨折,需接受后路椎板減壓治療的患者。

        1.3 手術(shù)方法

        對本組患者進(jìn)行頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療。先對本組患者進(jìn)行頸椎后路手術(shù)治療,手術(shù)方案是:對患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉,使其取俯臥位,用Mayfield頭架進(jìn)行顱骨牽引。做一個頸后正中切口,逐層切開皮膚及皮下筋膜,將椎旁肌肉與棘突、椎板分離并進(jìn)行牽開。顯露骨折脫位節(jié)段頸椎的棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突,松解絞鎖關(guān)節(jié)周圍的軟組織。用2把巾鉗分別夾持上下椎體棘突的根部,向頭尾兩端緩慢用力牽拉,將鈍骨膜剝離器伸入下關(guān)節(jié)突下方的間隙中進(jìn)行緩慢的撬拔,使關(guān)節(jié)復(fù)位。若復(fù)位困難,可在進(jìn)行部分關(guān)節(jié)突切除(切除上關(guān)節(jié)突的上1/3)操作后再進(jìn)行撬拔復(fù)位處理。在完成復(fù)位后用生理鹽水沖洗手術(shù)切口,放置負(fù)壓引流球,逐層縫合切口。然后,將患者的體位改變?yōu)檠雠P、頸部后伸位,對其進(jìn)行頸椎前路手術(shù):在頸前右側(cè)做一個長5-7CM的橫行切口,切開頸闊肌,沿上下方向分離頸間肌皮瓣,從頸動脈鞘的內(nèi)側(cè)與氣管食管間隙到達(dá)椎體的前方,并注意保護(hù)頸動脈鞘。在發(fā)現(xiàn)骨折椎體后,在C形臂X線機(jī)下對其進(jìn)行透視觀察,然后放置Caspar椎體撐開器,撐開臨近椎體的間隙,除去椎間盤、終板軟骨或?qū)颠M(jìn)行次全切除手術(shù),解除硬膜囊及神經(jīng)根受到的壓迫。取患者自體的髂骨塊置入椎間隙中,并將髂骨塊的骨松質(zhì)部分朝向前方。修整植骨塊,以免其損傷食道。用前路鎖定鈦板對傷椎進(jìn)行內(nèi)固定,用生理鹽水沖洗切口,放置負(fù)壓引流球,縫合傷口。在術(shù)后為患者常規(guī)應(yīng)用抗生素、20%的甘露醇、甲基強(qiáng)的松及神經(jīng)營養(yǎng)藥進(jìn)行2~3天的治療,以預(yù)防脊髓及神經(jīng)水腫,促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。在術(shù)后2-3天為患者拔出負(fù)壓引流管。在術(shù)后為患者佩戴頸托2周,在2周后協(xié)助其進(jìn)行坐、站練習(xí)及下地活動。在術(shù)后為患者佩戴頸托3個月后,若經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)其頸椎中的植骨已被基本融合,可為其去除頸托,進(jìn)行頸椎屈伸練習(xí)。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 對本組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況的分析

        對本組患者進(jìn)行6-12個月的術(shù)后隨訪(平均術(shù)后隨訪的時間為9個月),結(jié)果顯示,其均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道瘺等并發(fā)癥及脊髓神經(jīng)功能惡化、病情加重的情況。在本組患者中,有1例患者在術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化的情況,在進(jìn)行對癥治療后其切口愈合。本組患者頸椎內(nèi)的植骨均被融合,無植骨塊脫出或假關(guān)節(jié)形成,其內(nèi)固定物均未發(fā)生松動或移位,均無硬膜囊受壓的表現(xiàn)。本組患者發(fā)生骨折脫位的頸椎均復(fù)位良好,其骨折頸椎臨近椎間隙的高度及頸椎的生理曲度均恢復(fù)正常。

        2.2 對本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前后其JOA評分的分析

        與術(shù)前的JOA評分相比,本組患者術(shù)后的JOA評分較高,差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。詳情見表1。采用Frankel脊髓損傷分級的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析,本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療后其脊髓功能均得到改善。

        表1 對本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前后其JOA評分的分析

        2.3 典型病例

        王某,男,41歲,因發(fā)生交通事故傷而導(dǎo)致頸6、頸7骨折、脫位伴不全癱,于受傷后7個小時入院。對該患者先進(jìn)行后路復(fù)位手術(shù)治療,再施行前路減壓、鈦板螺釘內(nèi)固定手術(shù),取得了理想的效果。圖1A、1B為該患者在術(shù)前進(jìn)行X片及CT檢查的結(jié)果(頸6、頸7骨折脫位),圖2A、2B為該患者在術(shù)后進(jìn)行X片及CT片檢查的結(jié)果(療效較理想)。

        圖1

        3 討論

        下頸椎骨折脫位是臨床上常見的頸部損傷。此病的影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎序列異常及生理彎曲改變,椎體及椎間隙的高度丟失,椎管的容積縮小。嚴(yán)重的下頸椎骨折脫位??珊喜⒓顾杓吧窠?jīng)根損傷,因此需及早進(jìn)行外科手術(shù)治療,以恢復(fù)頸椎的生理彎曲、解除硬膜囊及神經(jīng)根受到的壓迫,恢復(fù)脊髓與神經(jīng)根的功能。對此病患者進(jìn)行顱骨牽引治療若不能取得理想的復(fù)位效果,表明其可能合并頸椎關(guān)節(jié)突絞鎖。對合并頸椎關(guān)節(jié)突絞鎖的下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行單純的前路頸椎手術(shù)治療不易解鎖其發(fā)生絞鎖的關(guān)節(jié)突,因此需對其進(jìn)行后前聯(lián)合入路手術(shù)治療。在對此病患者首先進(jìn)行后路手術(shù)治療時[2],可在直視下進(jìn)行牽拉、撬拔操作,使其脫位絞鎖的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的位置。在達(dá)到理想的復(fù)位效果后,可將其體位改變?yōu)檠雠P頸部后伸位,對其進(jìn)行前路減壓、植骨融合與鈦板內(nèi)固定術(shù),去除后凸的椎間盤及破碎的骨折塊,直接解除患處組織對脊髓及神經(jīng)根的壓迫,恢復(fù)其患處椎體、椎間隙原本的高度及頸椎的正常序列與生理彎曲。

        圖2

        在對下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行后路手術(shù)時應(yīng)先對其患椎進(jìn)行復(fù)位處理,然后在對其進(jìn)行前路手術(shù)時進(jìn)行脊髓減壓處理,并可在其患處脊髓的后方保留一個緩沖的空間, 以免因操作不慎而引起脊髓再損傷3]。對此病患者進(jìn)行前路減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可直接解除其脊髓受到的壓迫,恢復(fù)其椎間高度、頸椎的解剖序列及穩(wěn)定性。對此病患者進(jìn)行前路內(nèi)固定手術(shù)可使其患處獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[4]。研究發(fā)現(xiàn),對下頸椎骨折脫位患者施行后前路手術(shù)治療可有效穩(wěn)定其患椎,使失穩(wěn)的頸椎三柱關(guān)系恢復(fù)穩(wěn)定[5]。對此病患者先進(jìn)行后路手術(shù)的安全性相對較高,一般不會導(dǎo)致或加重神經(jīng)或脊髓損傷。與單純進(jìn)行前路手術(shù)相比,對此病患者施行后前聯(lián)合入路手術(shù)的風(fēng)險較低[6]。

        下頸椎骨折脫位引起脊髓及神經(jīng)損傷的原因主要包括以下兩種:(1)發(fā)生骨折脫位的椎體、破碎后凸的椎間盤組織對硬膜囊前方造成的壓迫。(2)在發(fā)生椎體骨折后可引起椎間隙的高度下降、黃韌帶松弛皺褶,進(jìn)而可使椎管進(jìn)一步變窄,從后方壓迫硬膜囊。

        治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的手術(shù)入路包括前路、后路、前-后-前路、后-前路等。對此病患者單純進(jìn)行前路手術(shù)不能有效解除其關(guān)節(jié)突絞鎖的情況,進(jìn)行復(fù)位操作較為困難且易加重脊柱損傷[7]。在對此病患者進(jìn)行后路手術(shù)時可對其患椎直接進(jìn)行復(fù)位固定操作,但會限制其頸椎的活動范圍,而且可因頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的難度較高而增加患者脊髓醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。對此病患者進(jìn)行前-后-前路手術(shù)需在術(shù)中多次變換其體位,而且手術(shù)時間較長,引起并發(fā)癥的幾率較高。臨床實(shí)踐證實(shí),對下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行后-前路手術(shù)可彌補(bǔ)以上手術(shù)方案的不足,妥善完成復(fù)位、減壓與植骨融合內(nèi)固定等操作,保障其頸椎的穩(wěn)定性,恢復(fù)其頸髓的功能。

        目前,對下頸椎骨折脫位合并頸椎損傷患者進(jìn)行手術(shù)的時機(jī)尚不明確。有專家建議,應(yīng)在此病患者發(fā)病后24個小時內(nèi)對其進(jìn)行急診手術(shù),以縮短其頸脊髓受壓的時間,改善其患處的微循環(huán),盡快恢復(fù)其脊髓白質(zhì)中傳導(dǎo)束的功能,防止其發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷[8]。也有人認(rèn)為,應(yīng)在此病患者度過其病情的應(yīng)激期和脊髓水腫期后再對其進(jìn)行手術(shù)治療[9]。我們認(rèn)為,下頸椎骨折脫位合并頸椎損傷患者若具備接受手術(shù)治療的條件,應(yīng)盡可能在其發(fā)病后24個小時內(nèi)對其進(jìn)行急診手術(shù)治療,若其錯過了進(jìn)行急診手術(shù)治療的機(jī)會則應(yīng)在5天后(待其頸髓水腫消退后)對其進(jìn)行手術(shù)治療。

        總之,用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的效果確切,此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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