張曉穎，劉松懷，王春雪

1 病例介紹

患者，男，72歲，因“語言不能、右側(cè)肢體無力2個月”于2015年10月8日入院。患者于2015年8月18日13時午飯時突發(fā)神志不清，伴嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，具體量不詳。同時伴有視物不清，言語不能，右側(cè)肢體無力等癥狀。家屬將其送至當?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）未見明顯異常，經(jīng)對癥治療后于當晚19點30分神志轉(zhuǎn)清，癥狀緩解，呼其名有目光對視，但仍言語不能。2015年8月19日復(fù)查頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示雙側(cè)小腦梗死，繼續(xù)給予溶栓抗凝藥物對癥治療。2015年8月21日患者再次突發(fā)神志模糊，伴右側(cè)肢體無力，言語不清，查頭顱CT提示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，繼續(xù)予以輸液及康復(fù)等治療后病情較前好轉(zhuǎn)。2015年9月25日出院回家自行康復(fù)訓(xùn)練，目前患者右側(cè)肢體活動不利，右側(cè)肩關(guān)節(jié)可有輕微活動，右手活動不能，言語不利，日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）部分依賴，為進一步康復(fù)于2015年10月8日入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠良好，否認藥物、食物過敏史，既往無頭部外傷史，無其他基礎(chǔ)疾病，否認家族史。

入院查體：意識清醒，查體部分合作，雙上肢血壓均為116/80 mmHg，體溫36.1℃，心率78次/分，呼吸18次/分。腹部平軟，全腹無壓痛，皮膚結(jié)膜、淋巴結(jié)、頭顱、眼、耳、鼻、口腔、頸、胸部、肺臟、心臟、腰部均正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查表：左利手。嗅神經(jīng)、視神經(jīng)不配合，眼底、眼球運動正常，聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)查體不配合，發(fā)聲構(gòu)音不清，吞咽嗆咳，咽反射遲鈍，右側(cè)聳肩不能，舌下神經(jīng)、共濟運動檢查不配合。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等化驗結(jié)果均未見明顯異常。

語言學(xué)檢查：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評定為語言2級：即嚴重失語，交流是通過患者破碎的語言表達，聽者必須推理，詢問。構(gòu)音障礙2級，言語不清，不能被理解。行漢語普通話發(fā)音評估量表（共45項，7個維度，總計90分）對患者的語音發(fā)音、韻母構(gòu)音、聲母構(gòu)音等各項進行評估，初評為0，所有漢語拼音發(fā)音均模仿不能。

音樂能力測查：行西肖爾音樂能力測試（Seashore Measures of Musical Talents），對患者進行樂音音準、音強、音值、音域、調(diào)性、節(jié)奏等音樂性評估，測得患者的音樂覺察力為可分辨樂音；自然音域范圍為A-b1；人聲音強65 dB，屬于自然音量范疇；單次吸氣可模仿演唱單音音值為8拍（節(jié)拍2/4，速度100/min），節(jié)奏感、節(jié)拍感佳；可根據(jù)電子鋼琴不同調(diào)性和弦伴奏轉(zhuǎn)調(diào)。

既往個人音樂史：生于內(nèi)蒙古，否認長期外地居住史，母語為漢語北方語系，大學(xué)文化，對蒙古族民歌及新中國成立后革命歌曲較為熟悉。

臨床康復(fù)診斷：腦梗死恢復(fù)期，言語功能障礙運動性失語，平衡功能障礙。

圖1 患者音樂治療目標

2 旋律發(fā)音治療方案及效果

2.1 治療方案 針對患者同時具備失語及構(gòu)音障礙的臨床診斷，根據(jù)語言康復(fù)的3個級別分類以及患者的個體情況，治療師為患者制訂的遠期目標為，在本次住院周期內(nèi)達到語言康復(fù)第一級別。具體治療步驟為在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，治療師采用結(jié)合音程模唱和調(diào)性訓(xùn)練的旋律發(fā)音治療為患者提供為期30 d的康復(fù)訓(xùn)練，每天一次，一次30 min。并在治療開始前和30 d分別對患者進行初評和末評，并將兩次的評估結(jié)果進行自身前后對照。

根據(jù)西肖爾音樂能力測試，得知患者在電子鋼琴上的音域為A-b1，根據(jù)對患者自然發(fā)音狀態(tài)下音高的評定及調(diào)性音程模唱測定，符合患者自然音域的發(fā)音練習(xí)以E大調(diào)內(nèi)主音到屬音的旋律音程訓(xùn)練為最佳。因此根據(jù)遠期目標為患者制訂的近期目標為：①患者在第1周5次治療中根據(jù)自身音域的自然音高演唱并回答“你好”、“再見”、“謝謝”2字句子（O1，G1）；②患者在第2周5次治療中根據(jù)自身音域的自然音高演唱并回答“早上好”、“晚上好”、“老師好”等3字句子（O2，G1）；③患者在第3周5次治療中根據(jù)自身音域的自然音高演唱并回答“是”、“不是”、“有”、“沒有”開放式問題（O3，G1）；④患者在第4周5次治療中根據(jù)自身音域的自然音高演唱并回答姓名及年齡等5字句子（O4，G1）（圖1）。

2.2 治療結(jié)果 經(jīng)過為期1個月的旋律發(fā)音治療訓(xùn)練后，采用漢語普通話發(fā)音評估量表和西肖爾音樂能力測試對患者進行評估，結(jié)果顯示，經(jīng)過旋律發(fā)音治療后，患者的模仿發(fā)音評分為52，較治療前的評分有明顯提升。其中6項單韻母、5項前韻母可全部模仿發(fā)出；9項復(fù)韻母可模仿發(fā)出5項；14項輔音即聲母可模仿發(fā)音完成7項；7項整體認讀音節(jié)模仿發(fā)音可完成2項，治療效果明顯。采用西肖爾音樂能力測試對患者進行音樂性評估，測得在經(jīng)過旋律發(fā)音治療后，患者的音域范圍拓展為G-b1，在中音區(qū)較原有音域拓展了兩個半音；自然人聲分貝值為76 dB，較治療前分貝值有所增加；患者在經(jīng)過旋律發(fā)音治療后，在模唱及聽辨不同調(diào)性的大三和弦時，較治療前的音準感有明顯提升（表1～2）。

表1 漢語普通話發(fā)音量表

表2 西肖爾音樂能力測試

3 討論

運動性失語（Broca’s aphasia），又稱表達性失語或非流暢性失語，為卒中后常見并發(fā)癥。患者一般表現(xiàn)為能夠理解語言，但表述能力及書寫能力喪失或部分喪失，自發(fā)語言語匯多為缺乏語法結(jié)構(gòu)的電報式語言，病灶部位97%見于左腦半球額葉的布羅卡區(qū)域[1]。

旋律發(fā)音治療（melodic intonation therapy，MIT），是指使用語言中音樂的元素，包括旋律、音高、節(jié)奏、調(diào)性，充分利用患者原有的歌唱能力來提高語言表達能力的方法[2]。MIT的效用機制是通過語音語匯中音高及旋律的因素來實現(xiàn)表達語言的治療目的。MIT通常適用于單側(cè)左腦布羅卡區(qū)損傷，有適度的聽理解能力，語言表達障礙嚴重，精確表述困難，單字模仿重復(fù)性差，但在演唱熟悉歌曲時可清晰提取出詞匯能力的患者，并有良好的治療動力和注意力，情緒穩(wěn)定。治療性的演唱（therapeutic singing，TS）[3]主要是在患者已發(fā)出的語匯基礎(chǔ)上進行的改善發(fā)音的輔助方法，幫助患者進行控制性的練習(xí)，來提高語音發(fā)音的流暢性和詞匯發(fā)音的準確性。

目前，臨床上對于運動性失語的較為普遍的語言治療方案主要有語言刺激訓(xùn)練、實用交流能力訓(xùn)練等。旋律發(fā)音治療作為結(jié)合了音樂中各類元素及語音發(fā)音的一種接受式音樂治療方法，雖然在國內(nèi)外文獻研究中有所報道[4]，但在臨床應(yīng)用中并不常見。本案例中所采用的旋律發(fā)音治療配合治療性演唱的語音語匯治療方案，采用了音高、音值、節(jié)奏、節(jié)拍、音程、和弦、旋律、和聲及調(diào)性等音樂內(nèi)較為豐富的元素，結(jié)合聲樂作品中歌詞的語音語匯，對中國康復(fù)研究中心內(nèi)住院治療的一名典型運動性失語癥患者進行語音語言的治療干預(yù)，經(jīng)過為期2個療程的MIT治療后，患者在語音發(fā)音、單字音音調(diào)、兩字應(yīng)用詞匯及3字以上短句語言均有明顯提高，由此可見，MIT對于卒中后運動性失語患者的語言康復(fù)有較為顯著的作用。

語言康復(fù)可分為3個級別，每個級別均包含20個高頻詞匯（如“水”）或者社會性語言的句子（如“我愛你”）[5]。MIT正是運用語言發(fā)音中的自然音調(diào)對應(yīng)音樂中樂音音高，配合以調(diào)性訓(xùn)練，來幫助運動性失語患者進行語言康復(fù)的方法。從患者發(fā)出單音、發(fā)展到發(fā)出2～3個音節(jié)的詞組，直到完成包含有5個音節(jié)以上的短句。在漢語普通話康復(fù)的第一級別中，應(yīng)用性語言的句子一般由2～5個音節(jié)詞組成。由于漢字四聲的語言音高特點，漢語旋律發(fā)音治療中的“旋律”由句子語匯中帶有的自然音高決定。一聲、三聲可以由兩個音高唱出，二聲、四聲可以由一個音高唱出。例如在本案例中，治療師引導(dǎo)患者使用E～G的旋律音程進行發(fā)出“你”的三聲字音；使用單音G發(fā)出“沒”的二聲字音，其余字音均根據(jù)所表達語句的自然音調(diào)加以旋律訓(xùn)練。盡管在進行旋律發(fā)音治療的過程中，樂音、音高、旋律、調(diào)性起到了非常重要的作用，但語言康復(fù)的最終目的，是需要患者在逐步脫離了音高、旋律及調(diào)性和聲的伴奏下，以他自然正常的語速將目標語言講述出來。因此，MIT的目的并非聚焦于演唱的因素，它的目標，是在于幫助患者提高語言表達能力及語言流暢性。MIT具備其他語言治療所不具備的優(yōu)勢，即將漢語語言中的四聲，分別對應(yīng)適應(yīng)患者音域的樂音音高，來引導(dǎo)患者進行語音語匯的發(fā)音。除此之外，MIT中音樂的元素也可以使患者更容易接受，有治療耐受性。

根據(jù)以漢語普通話為母語的運動性失語癥患者的語言康復(fù)特點，基于漢語普通話的字音發(fā)音音高，結(jié)合以本案例為代表的典型失語合并構(gòu)音障礙的案例，將漢語普通話旋律發(fā)音治療的臨床操作步驟總結(jié)如下：

（1）演唱能力評估：根據(jù)患者的性別、年齡、生源地、教育背景、既往史，選擇患者熟悉的歌曲，以在無提示下能夠熟練演唱出歌詞，語言節(jié)奏正確、語音音高準確為標準。

（2）目標語匯單音記錄：提取歌詞中發(fā)音有效或發(fā)音近似的目標語匯，做單音記錄。

（3）單音同度模唱：將患者準確發(fā)出的有效語音信息在鋼琴或吉他等樂音樂器中找到與發(fā)音相對應(yīng)的樂音音高，進行同度模唱再現(xiàn)，一邊唱，一邊以同樣節(jié)奏輕拍患者左手。

（4）和弦伴奏模唱：治療師按照患者的音域及調(diào)性，使用和弦伴奏，與患者一同吟唱目標語匯，同時以一致節(jié)奏輕拍患者左手。

（5）伴奏聯(lián)合口型模唱：使用和弦伴奏，治療師聲音提示漸退，以目標語匯口型為提示，同時以一致節(jié)奏輕拍患者左手。

（6）伴奏聯(lián)合節(jié)奏模唱：使用和弦伴奏，治療師口型提示漸退，以目標語匯的節(jié)奏輕拍患者左手為提示。

（7）節(jié)奏模唱提示：和弦伴奏漸退，以目標語匯的節(jié)奏輕拍患者左手為提示，使患者按節(jié)奏說出目標語匯。

（8）重復(fù)：僅輕拍患者左手按節(jié)奏說出目標語匯。

（9）延遲重復(fù)：在完成上一步驟后，延遲6 s，再次輕拍患者左右按節(jié)奏說出目標語匯。

（10）正?；阂哉ＵZ速的節(jié)奏輕拍左手引導(dǎo)患者說出目標語匯。

（11）情景問題設(shè)定回答：向患者提出以目標語匯為答案的問題，使患者以正常語速說出。

1 Purves D.Neuroscience (forth ed.)[M].Sunderland，Massachusetts U.S.A，2008.

2 Sparks R，Helmm N，Martin A.Aphasia rehabilitation resulting from melodic intonation therapy[J].Cortex，1974，10：303-316.

3 Fisher CM.Left hemiplegia and motor impersistence[J].J Nerv Mental，1956，123：201.

4 Zumbansen A，Peretz I，Hébert S.The combination of rhythm and pitch can account for the bene fi cial effect of melodic intonation therapy on connected speech improvements in Broca's aphasia[J].Front Hum Neurosci，2014，8：592.

5 Norton A，Zipse L，Marchina S，et al.Melodic intonation therapy shared insights on how it is done and why it might help[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1169：431-436.