劉松懷

卒中（stroke）是突發(fā)性的腦部疾病，患者可因腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞甚至破裂導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙和一過(guò)性/永久性腦功能損傷[1]。卒中后情感障礙是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而焦慮和抑郁又是卒中后情感障礙最常見(jiàn)的類型。急性卒中常并發(fā)焦慮障礙，發(fā)生率為40%～50%[2]，而有1/3卒中后患者發(fā)生卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[3]，國(guó)外Paolucci等[4]對(duì)卒中患者長(zhǎng)期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生率為36%，輕度抑郁占80%。目前，卒后焦慮和抑郁發(fā)生的機(jī)制尚不明確，李修源等[5]報(bào)道卒中后焦慮和抑郁與患者病變部位有關(guān)，但也有研究發(fā)現(xiàn)PSD與卒中部位不相關(guān)[6]。國(guó)外Robinson等[7]提出PSD的發(fā)生與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞減少有關(guān)，Robinson等[8]還提出缺血性炎癥反應(yīng)是PSD產(chǎn)生的主要病理生理機(jī)制。但無(wú)論是炎性假說(shuō)還是神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)仍有待更多的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充[3]。

卒中后的焦慮和抑郁情緒不僅影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良的心境體驗(yàn)和軀體功能障礙，同時(shí)還影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，增加患者的死亡率和自殺率[9]，因而其治療和干預(yù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視?？紤]到卒中后焦慮和抑郁的發(fā)病特點(diǎn)和機(jī)制，臨床治療主要在治療原發(fā)性卒中的同時(shí)，聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物，心理和物理等綜合治療，這樣不但對(duì)控制焦慮、抑郁情緒有效，而且對(duì)卒中本身的治療康復(fù)也有利[10]。本文結(jié)合作者的臨床卒中心理康復(fù)工作，介紹卒中后焦慮和抑郁的心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)。

1 卒中后焦慮和抑郁心理干預(yù)的主要內(nèi)容

1.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 心理咨詢與治療是來(lái)訪者通過(guò)與咨詢師的互動(dòng)在某些方面發(fā)生積極有利的變化過(guò)程[11]。人本主義心理學(xué)家羅杰斯也認(rèn)為，在咨詢過(guò)程中不能建立起一種令人滿意的咨詢關(guān)系會(huì)導(dǎo)致咨詢結(jié)果的失敗[12]。因此，建立良好的醫(yī)患關(guān)系不僅是卒中后焦慮和抑郁情緒障礙心理干預(yù)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是心理干預(yù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。心理工作者在與卒中患者接觸過(guò)程中需要重視與他們建立良好的治療性的醫(yī)患關(guān)系，工作中不僅要注重自己的外在形象和言談舉止，還應(yīng)該關(guān)注卒中患者內(nèi)心的感受、期待和渴望，通過(guò)傾聽(tīng)讓患者充分表達(dá)內(nèi)心的負(fù)性感受、情緒和想法，通過(guò)共情和同理心讓患者感受你是最懂他、最理解他的人，通過(guò)積極回應(yīng)讓患者感受自身的價(jià)值、治療的希望和生活的信心。由于卒中后焦慮和抑郁患者往往伴有認(rèn)知功能和性格方面的改變[13]，心理學(xué)工作者需要給予他們更多的耐心和接納，并且與他們的交流要穩(wěn)定和一致，才能贏得患者的信任，建立起良好的治療性的醫(yī)患關(guān)系。

1.2 評(píng)估卒中后焦慮和抑郁情緒 心理評(píng)估是對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題的分析與解釋，包括解釋當(dāng)事人困擾的肇因、描述這些問(wèn)題如何隨時(shí)間而發(fā)展、歸類為某種疾病、闡明優(yōu)先的處置程序以及估計(jì)成功解決的機(jī)會(huì)[14]。心理治療成功的關(guān)鍵在于治療師對(duì)來(lái)訪者癥狀準(zhǔn)確、系統(tǒng)地把握。因此，治療前的精神系統(tǒng)癥狀評(píng)估對(duì)于某些心理干預(yù)方式尤為重要[15]。要緩解和消除卒中患者的焦慮和抑郁情緒首先要對(duì)他們的情緒進(jìn)行客觀和系統(tǒng)的評(píng)估。

心理評(píng)估的方法包括觀察法、會(huì)談法、調(diào)查法和心理測(cè)量法[16]。觀察法主要是觀察卒中患者焦慮和抑郁情緒在日常生活和會(huì)談過(guò)程中的外在表現(xiàn)，如眼神、面部表情、聲音、語(yǔ)調(diào)、軀體動(dòng)作及活動(dòng)中的主動(dòng)性和參與性等。會(huì)談法主要是訪談卒中患者對(duì)他所關(guān)注問(wèn)題的態(tài)度和看法，如疾病的治療、愈后、康復(fù)、對(duì)殘疾的接受程度、患病后對(duì)自己的評(píng)價(jià)和生活的態(tài)度等。調(diào)查法主要調(diào)查卒中患者以往的經(jīng)歷、個(gè)性、家庭及人際關(guān)系等，以便治療師更能了解和理解患者的心理問(wèn)題背后的原因。心理測(cè)量法主要是通過(guò)心理情緒量表和計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量工具來(lái)測(cè)量卒中患者的情緒。常用焦慮情緒量表有焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）；常用的卒中患者抑郁情緒量表有抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDMA）。SAS、SDS屬于自評(píng)量表，需要患者有較好的認(rèn)知能力和自知力，而HAMA、HAMD屬于他評(píng)量表，需要心理工作者對(duì)患者的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行評(píng)分，因此，心理工作者對(duì)量表的準(zhǔn)確把握非常重要，需要進(jìn)行專業(yè)上崗前培訓(xùn)，應(yīng)用時(shí)最好有兩名人員進(jìn)行評(píng)估，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。近年來(lái)腦電心理評(píng)估和心率變異性（heart rate variability，HRV）心理狀態(tài)評(píng)估開(kāi)展了在精神心理臨床上的應(yīng)用，為輔助患者的心理評(píng)估提供一些客觀的指標(biāo)[17-19]，其評(píng)估的信度和效度仍需要臨床進(jìn)行檢驗(yàn)和研究。

1.3 針對(duì)性地緩解、消除焦慮和抑郁情緒 卒中患者的焦慮和抑郁情緒需要根據(jù)其臨床程度給予抗焦慮和抑郁藥治療[9]，但有些患者及家屬并不能完全接受藥物治療或有些患者接受了藥物治療，但焦慮和抑郁情緒緩解并不明顯，這時(shí)就需要輔以心理干預(yù)治療。有研究表明，PSD的治療中，心理加藥物治療組效果明顯優(yōu)于單純藥物治療組，說(shuō)明心理治療在PSD的治療中具有重要作用，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視[20-21]。心理干預(yù)的目標(biāo)和重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)該是有針對(duì)性地緩解和消除卒中患者的焦慮和抑郁情緒。通過(guò)上述焦慮和抑郁情緒的評(píng)估，需要分析和找出卒中患者情緒障礙背后心因性的因素。通常卒中患者焦慮和抑郁的心因性因素主要有對(duì)患病事實(shí)不能接受、對(duì)病情恢復(fù)不滿意、對(duì)身體功能喪失的絕望和無(wú)助，自我評(píng)價(jià)低、無(wú)價(jià)值感和自卑心理、擔(dān)心拖累家庭、對(duì)家人關(guān)注不滿意、個(gè)性及家庭中的生活和應(yīng)激事件等[22]。心理工作者需要有針對(duì)性地對(duì)卒中患者焦慮和抑郁的心理因素開(kāi)展工作，有的放矢，才能更好地治療和緩解患者的情緒。

1.4 增強(qiáng)卒中后患者的心理適應(yīng)能力 卒中后致殘對(duì)患者來(lái)說(shuō)是嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，卒中后的焦慮和抑郁情緒有很大一部分是對(duì)卒中后殘疾不適應(yīng)的心理反應(yīng)。因此，增強(qiáng)卒中患者心理適應(yīng)能力是心理干預(yù)的重要內(nèi)容。對(duì)卒中后患者進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，心理治療師可根據(jù)每位患者的心理特點(diǎn)和個(gè)體韌性有步驟和有策略地進(jìn)行引導(dǎo)，提高患者正向的心理適應(yīng)能力[23]。卒中急性期階段，患者心理上的焦慮和抑郁情緒反應(yīng)屬于正常的創(chuàng)傷心理應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)有生理性因素，也有心理性因素[3]。而當(dāng)病情平穩(wěn)后，心理治療師就要在心理方面幫助患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)。需要注意的是，在引導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)時(shí)，需要在建立良好醫(yī)患關(guān)系，在患者的焦慮抑郁情緒得到一定的緩解后進(jìn)行。同時(shí)心理工作者還需要根據(jù)患者的認(rèn)知功能、個(gè)性的心理韌性，有目的地讓患者覺(jué)察內(nèi)心焦慮和抑郁背后的原因，讓患者了解到一些事實(shí)可能暫時(shí)無(wú)法改變，但如果抱持接納的心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)，所體驗(yàn)到的情緒狀態(tài)是完全不一樣的，而一旦患者認(rèn)識(shí)到擁有這樣的積極的心態(tài)，不僅會(huì)改變生活，而且對(duì)身體功能恢復(fù)也會(huì)起到積極的作用時(shí)[24]，會(huì)愿意跟隨指導(dǎo)積極調(diào)整自己的情緒。增強(qiáng)卒中患者的心理適應(yīng)能力還需要幫助患者接納殘疾后的自己，讓患者看到自己的價(jià)值和潛能，看到生命的價(jià)值和責(zé)任，只有接納了自己，患者才會(huì)感到有力量，才會(huì)積極去融入社會(huì)。

1.5 強(qiáng)化卒中后焦慮和抑郁情緒的干預(yù)效果強(qiáng)化卒中患者情緒的積極變化也應(yīng)該是心理干預(yù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[25]。對(duì)卒中患者情緒的心理干預(yù)應(yīng)該是持續(xù)和穩(wěn)定的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中要注意觀察和了解患者心理和行為方面的變化，及時(shí)對(duì)患者情緒和行為方面出現(xiàn)的進(jìn)步給予積極的肯定和鼓勵(lì)，并幫助患者進(jìn)行自我探討，去發(fā)現(xiàn)和領(lǐng)悟自己情緒和行為積極變化背后的動(dòng)力和想法。通過(guò)對(duì)患者積極情緒的關(guān)注和討論，不僅讓患者積極情緒和行為改變得到強(qiáng)化和鞏固，而且還會(huì)引發(fā)患者情緒和行為的進(jìn)一步變化。對(duì)于患者負(fù)性情緒沒(méi)有變化方面，醫(yī)護(hù)人員也要給予更多的理解和關(guān)注，要認(rèn)真傾聽(tīng)患者的困惑和內(nèi)心感受，幫助分析情緒障礙背后真實(shí)的原因。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)患者的面部表情、說(shuō)話的聲音和語(yǔ)量、軀體動(dòng)作、參與活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、人際交往及睡眠和飲食等方面的觀察，了解患者的情緒和行為變化，同時(shí)也可通過(guò)詢問(wèn)患者家屬和有接觸的醫(yī)護(hù)人員了解患者的心理變化。只有持續(xù)關(guān)注并強(qiáng)化卒中患者的積極情緒，他們的情緒狀態(tài)才會(huì)向更穩(wěn)定、更積極方面變化。

2 卒中患者心理干預(yù)原則

2.1 接受性原則 在卒中患者心理干預(yù)過(guò)程中，不論其年齡、性別、職務(wù)、病情程度、認(rèn)知和語(yǔ)言能力，心理治療師都要做到一視同仁，認(rèn)真接待[26]。在心理干預(yù)過(guò)程中，要耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，要用同情、理解的目光和鼓勵(lì)、啟發(fā)式的提問(wèn)引導(dǎo)患者，并恰當(dāng)?shù)貙?duì)患者訴說(shuō)的內(nèi)容和表現(xiàn)的情緒給予理解性的回應(yīng)，充分尊重患者的觀念，用患者聽(tīng)得懂的語(yǔ)言和能夠理解的行為給予積極的肯定和支持。其實(shí)，傾聽(tīng)也是心理治療的一部分，因?yàn)榛颊咴V說(shuō)的過(guò)程也是情緒宣泄的過(guò)程，通過(guò)訴說(shuō)，患者的焦慮和抑郁情緒會(huì)得到緩解，相關(guān)癥狀也會(huì)減輕。因此，在心理干預(yù)工作中，不論患者說(shuō)的內(nèi)容是什么，哪怕聽(tīng)不懂，心理治療師也不要覺(jué)得好笑或不對(duì)，不打斷患者的訴說(shuō)，要以極大的同情心來(lái)理解患者的處境和行為。這樣患者就會(huì)感到醫(yī)護(hù)人員接受了自己，他的心理訴說(shuō)找對(duì)了對(duì)象，那他心理就接受醫(yī)師、依賴醫(yī)師，會(huì)容易聽(tīng)從醫(yī)師的指導(dǎo)和安排。

2.2 支持性原則 卒中后患者焦慮和抑郁情緒背后往往是對(duì)患病事實(shí)難以接受，對(duì)疾病的恢復(fù)既期待又絕望的心理。在心理干預(yù)工作中，不僅要理解患者的心情，同時(shí)還要樹(shù)立患者康復(fù)和生活的信心，幫助患者尋找疾病恢復(fù)的資源和可能出現(xiàn)的積極的變化，讓患者帶著生命的奇跡信念去配合臨床醫(yī)療和康復(fù)。比如，患者常常詢問(wèn)：“我病能治療好嗎？”這時(shí)，醫(yī)護(hù)人員或心理工作者要向患者傳遞支持性的信息，可舉出成功的例子來(lái)增強(qiáng)患者康復(fù)的信心和勇氣。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員在給患者心理支持時(shí)，要讓患者感到是有科學(xué)依據(jù)的，要堅(jiān)定、慎重、親切可信，不能讓患者感到治療師是信口開(kāi)河，夸夸其談[26]。只有醫(yī)護(hù)人員恰如其分又實(shí)事求是地向患者進(jìn)行解釋和保證時(shí)，患者的情緒才會(huì)緩解，康復(fù)信心才會(huì)增強(qiáng)。需要注意的是，盡管卒中后大部分患者的身體功能都難以恢復(fù)到正常狀態(tài)，但心理治療師也要讓患者知道，只要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，身體功能總會(huì)在不斷改善，會(huì)離期望的目標(biāo)越來(lái)越近。

2.3 啟發(fā)性原則 啟發(fā)性原則是指在心理干預(yù)中醫(yī)護(hù)人員要尊重卒中患者對(duì)自己情緒狀態(tài)管理的自主性，調(diào)動(dòng)他們的積極性，引導(dǎo)他們進(jìn)行獨(dú)立思考，讓患者對(duì)自己的焦慮和抑郁原因進(jìn)行內(nèi)心探索和領(lǐng)悟，使他們認(rèn)識(shí)到自己可以掌控情緒，自己應(yīng)該對(duì)不良情緒負(fù)責(zé)[27]。在啟發(fā)卒中患者表達(dá)情緒和思考覺(jué)察過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要鼓勵(lì)患者吐露真情，啟發(fā)他們準(zhǔn)確地表達(dá)思想和情緒。由于卒中患者認(rèn)知功能和言語(yǔ)交流功能常常有障礙，有時(shí)并不能準(zhǔn)確地表達(dá)情緒和想法，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員不僅要注意觀察患者在言語(yǔ)表達(dá)過(guò)程中的內(nèi)心反應(yīng)，同時(shí)還要留意患者想要表達(dá)而沒(méi)有表達(dá)或不能表達(dá)的內(nèi)容，并通過(guò)封閉式提問(wèn)，啟發(fā)患者進(jìn)一步確認(rèn)相關(guān)內(nèi)容。在心理干預(yù)啟發(fā)溝通過(guò)程中，還需要注意患者前后講述的內(nèi)容是否一致，以及在講述過(guò)程中經(jīng)常重復(fù)出現(xiàn)的詞語(yǔ)，一旦注意這一方面的問(wèn)題，心理治療師需要考慮究竟是患者認(rèn)知和表達(dá)能力的問(wèn)題，還是患者心理方面另有隱情[28]。

2.4 保密性原則 保密性原則是心理咨詢和治療中最重要的原則，它要求心理工作者要尊重和盡可能地保護(hù)患者的隱私[29]。在卒中患者心理干預(yù)過(guò)程中，需要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)和解釋會(huì)對(duì)心理談話的重要內(nèi)容進(jìn)行保密，使患者確信治療師會(huì)替他們保守秘密和隱私，只有這樣，心理工作的醫(yī)患依賴關(guān)系才能真正建立起來(lái)，患者才能敞開(kāi)心扉，把內(nèi)心的壓抑和糾結(jié)充分表達(dá)出來(lái)。有的患者說(shuō)，當(dāng)把內(nèi)心話都講出來(lái)時(shí)，自己感到特別輕松，而原來(lái)他們擔(dān)心有些話說(shuō)出來(lái)醫(yī)生會(huì)告訴患者家屬或護(hù)工，有些話說(shuō)出來(lái)醫(yī)生會(huì)笑話等等。保密性原則涉及的內(nèi)容很多，比如，除了特許的本部門(mén)專業(yè)人員和有關(guān)司法部門(mén)人員外，不得將心理干預(yù)工作中的隱私內(nèi)容泄露給他人或機(jī)關(guān)；發(fā)表相關(guān)文章時(shí)，要進(jìn)行技術(shù)處理來(lái)充分保護(hù)患者的隱私。但保密原則并不是無(wú)限度、無(wú)條件的。當(dāng)患者有明顯的自殺、傷害他人或明顯的危害社會(huì)公共安全意圖時(shí)，保密原則需要突破，這一點(diǎn)需要在心理干預(yù)工作開(kāi)始時(shí)告知患者。

3 卒中后焦慮和抑郁障礙心理干預(yù)人員

廣義上講，卒中患者心理干預(yù)的人員包括對(duì)患者心理狀態(tài)有影響的人員，既包括為患者進(jìn)行臨床治療的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師等，也同時(shí)包括患者的生活照料人員和家屬。因?yàn)樗麄冊(cè)卺t(yī)療和生活過(guò)程中的積極態(tài)度和行為，都會(huì)對(duì)患者的焦慮和抑郁情緒緩解產(chǎn)生正面的影響。因此，對(duì)與患者醫(yī)療、康復(fù)和生活中有關(guān)人員普及卒中患者的心理特點(diǎn)和心理溝通技巧，將會(huì)對(duì)卒中患者的心理康復(fù)形成良好心理支持環(huán)境，更有利于焦慮和抑郁情緒的緩解和消除。從目前的卒中患者心理干預(yù)研究文獻(xiàn)檢索分析來(lái)看，卒中患者的心理干預(yù)更多的是由護(hù)理人員承擔(dān)，他們主要負(fù)責(zé)對(duì)患者的心理教育和心理護(hù)理，護(hù)理人員心理干預(yù)工作的效果，已經(jīng)得到大量研究結(jié)果的支持。臨床神經(jīng)科醫(yī)師通常會(huì)關(guān)注卒中后患者的情緒和行為變化，在需要時(shí)會(huì)對(duì)患者的心理變化進(jìn)行描述和評(píng)估，并根據(jù)患者的情緒狀態(tài)的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)目菇箲]和抑郁藥治療，或請(qǐng)專業(yè)的精神和心理醫(yī)師協(xié)助診斷和治療。事實(shí)上，醫(yī)師很難抽出更多的時(shí)間來(lái)為卒中患者提供心理干預(yù)性工作服務(wù)。

狹義上講，卒中患者心理干預(yù)的人員應(yīng)該是精神和心理方面的專業(yè)人員，包括精神和心理科的醫(yī)師、心理治療師和心理咨詢師。目前，綜合醫(yī)院從事心理咨詢和治療的專業(yè)人員比較少，很難為卒中患者提供充分的心理健康和心理康復(fù)方面的心理干預(yù)服務(wù)。

綜上所提到的一些實(shí)際情況，我國(guó)目前卒中患者的心理干預(yù)隊(duì)伍還是以臨床護(hù)理隊(duì)伍為主，心理專業(yè)人員可擔(dān)負(fù)起培訓(xùn)護(hù)理專業(yè)心理臨床干預(yù)技能，使護(hù)理工作者能更專業(yè)地為卒中患者提供心理健康和心理康復(fù)服務(wù)。

4 卒中后焦慮和抑郁障礙心理干預(yù)形式

心理干預(yù)可采取個(gè)體心理干預(yù)、家庭心理干預(yù)和團(tuán)體心理干預(yù)的形式[29]，從目前我國(guó)卒中心理干預(yù)研究論文檢索的結(jié)果來(lái)看，個(gè)體心理干預(yù)和團(tuán)體心理干預(yù)方式的研究較多，家庭心理干預(yù)卒中情緒障礙的研究較少。

個(gè)體心理干預(yù)是卒中后患者最常見(jiàn)的心理咨詢和治療、心理教育及心理護(hù)理的形式。它的優(yōu)點(diǎn)一方面是保密性好，患者顧慮少，可以充分表達(dá)自己的心理感受和內(nèi)心的想法；另一方面是針對(duì)性強(qiáng)，心理工作者可以準(zhǔn)確地了解和分析患者的焦慮和抑郁情緒，并及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)。但一對(duì)一的個(gè)體心理干預(yù)要求心理工作者的專業(yè)性和資質(zhì)比較高，且一般綜合醫(yī)院心理專業(yè)人員很難滿足所有住院卒中患者的需求，因此，只有焦慮和抑郁程度比較重、本人心理治療意愿強(qiáng)烈或者藥物治療效果不理想的患者才能接受這樣的心理專業(yè)服務(wù)，而且患者能接受專業(yè)心理服務(wù)的次數(shù)也是有限的。目前我國(guó)卒中患者個(gè)體心理干預(yù)的隊(duì)伍，多以為患者提供心理健康教育和心理護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員為主。

家庭心理干預(yù)應(yīng)該是卒中患者心理干預(yù)的重要形式[30]，一方面卒中患者的情緒問(wèn)題有些與家庭有關(guān)，另一方面卒中患者的康復(fù)和心理情感也需要家庭成員的支持[31]。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際生活，卒中患者的家屬往往重視生活照顧而忽視患者的心理支持[30]。家庭心理干預(yù)的形式對(duì)卒中后焦慮和抑郁情緒緩解和治療是有效的[32-33]，但目前家庭卒中心理干預(yù)中使用較少，這其中的原因有待進(jìn)一步研究。

團(tuán)體心理干預(yù)，亦稱集體心理干預(yù)和小組心理干預(yù)，它是相對(duì)于個(gè)體心理干預(yù)而言的[29]。卒中患者常常面臨相似的心理問(wèn)題和困惑，把具有相同特點(diǎn)心理問(wèn)題的患者組織起來(lái)進(jìn)行心理健康教育及團(tuán)體心理咨詢和治療，不僅心理干預(yù)的效率比較高、相對(duì)成本較低，而且患者之間可以相互交流、相互安慰和相互支持。因此，團(tuán)體心理干預(yù)應(yīng)該是醫(yī)院中非常有前途的心理干預(yù)形式。

5 卒中后焦慮和抑郁障礙心理干預(yù)方法

對(duì)卒中患者焦慮和抑郁心理干預(yù)的方法主要有認(rèn)知行為治療、支持性心理治療、團(tuán)體心理治療、家庭治療及后現(xiàn)代的心理治療（如敘事治療、正念治療等）等方法。其中，認(rèn)知行為治療、支持性心理治療和團(tuán)體心理治療[34]較為常用。

有研究者通過(guò)對(duì)心理干預(yù)治療PSD患者的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示心理干預(yù)對(duì)PSD人群有效，且認(rèn)知行為心理干預(yù)和支持性心理干預(yù)在PSD患者有相似的效果，這對(duì)PSD患者選擇心理干預(yù)形式非常有用[35]。

認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變患者思維、信念或行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，已被廣泛應(yīng)用于各種類型的抑郁癥、失眠癥等精神疾病等，對(duì)疾病的延緩和預(yù)后有重要幫助[36-37]。認(rèn)知行為治療可以有效治療焦慮、抑郁情緒[38]，已被廣泛用于治療卒中患者抑郁和焦慮情緒的心理干預(yù)[39]。Lincoln等[40]研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療對(duì)PSD患者有效。運(yùn)用認(rèn)知行為治療技術(shù)與患者交流，找出導(dǎo)致卒中患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒心理因素的不合理信念，如患病后擔(dān)心疾病會(huì)導(dǎo)致殘疾而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，其不合理信念是卒中患者一定會(huì)殘疾。通過(guò)談話，使其明白并不是所有的卒中患者都會(huì)有殘疾，依據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)療條件和積極的康復(fù)鍛煉可以把殘疾程度降到最低，幫助患者找出并消除不合理的認(rèn)知，減少或消除焦慮抑郁情緒[41]。對(duì)于由于自身語(yǔ)言障礙和行動(dòng)不便而缺乏自信、害怕社交的卒中患者，認(rèn)知行為療法可以幫助患者消除負(fù)面非理性思維，并進(jìn)行放松訓(xùn)練和肌肉鍛煉。談話中鼓勵(lì)患者降低語(yǔ)速，幫助患者重新建立社交自信。研究發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束時(shí)候，患者的焦慮和抑郁量表得分均有下降。生活中，處理談話變得更容易、社交增加、控制情緒能力增強(qiáng)[39]。

支持性心理治療是醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時(shí)有意識(shí)地與患者建立一種良好的人際關(guān)系，讓卒中患者感到溫暖和被關(guān)心，贏得其信任、取得合作，了解患者的內(nèi)心感受，進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，幫助患者表達(dá)焦慮和抑郁情緒，對(duì)患者取得的進(jìn)步和學(xué)會(huì)的技能及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)[42]。支持性心理治療技術(shù)的主要要素為：傾聽(tīng)、保證、解釋、指導(dǎo)、建議、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)等，進(jìn)行治療時(shí)要先以關(guān)切的語(yǔ)氣、開(kāi)放性提問(wèn)與患者交流，當(dāng)患者傾訴時(shí)要認(rèn)真傾聽(tīng)，并進(jìn)行共情和恰當(dāng)?shù)那楦泻蛢r(jià)值反應(yīng)。讓患者的負(fù)性情緒充分宣泄后再向患者講解腦血管的常識(shí)、治療及康復(fù)知識(shí)，解除患者心理顧慮，指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)身體和心理問(wèn)題，并對(duì)患者關(guān)注的問(wèn)題給予積極的解釋和適當(dāng)?shù)谋ＷC，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解患者的情緒[10]。

團(tuán)體心理治療可進(jìn)行集體心理健康教育，這在卒中護(hù)理心理的研究中很常見(jiàn)。實(shí)施時(shí)可召集患者進(jìn)行集體心理健康講座，觀看錄像，讓患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；教會(huì)他們自我評(píng)估健康狀況，理性對(duì)待治療期、康復(fù)期可能出現(xiàn)的不適，緩解患者對(duì)疾病的恐懼與擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身疾病的痛苦，內(nèi)心的焦慮，并鼓勵(lì)其與其他患者交流，讓所有患者認(rèn)識(shí)到不僅僅是自己承受疾病的折磨，別人所承受的痛苦并不比自己少，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信念[43]。

團(tuán)體心理治療中還有小組心理治療，也就是把有相同特點(diǎn)的卒中患者組織起來(lái)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)。研究表明，小組交流式的團(tuán)體心理治療，不僅可以改善卒中后患者抑郁程度，同時(shí)還能夠幫助患者改善人際關(guān)系，尋找宣泄渠道，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自我，使其能夠在與其他患者在交流過(guò)程中認(rèn)識(shí)到外界環(huán)境的變化并尋找到自我生存的意義，使擁有共同疾病的患者能夠互幫互助，為患者找尋到生命的目標(biāo)，積極改善其對(duì)人生的認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到改善患者抑郁情緒的目的[44]。值得注意的是，對(duì)于團(tuán)體心理治療中情緒較為低落、封閉自我的成員，心理治療師要加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)知的引導(dǎo)；對(duì)于肢體活動(dòng)障礙的患者，醫(yī)師應(yīng)該盡量選擇一些不需要行動(dòng)的團(tuán)體活動(dòng)或者可以多人協(xié)助的團(tuán)體活動(dòng)，確保團(tuán)體活動(dòng)的完整性，同時(shí)密切關(guān)注患者的心理反饋，結(jié)合患者實(shí)際耐受性完成團(tuán)體心理治療。對(duì)于拒絕參加團(tuán)體活動(dòng)的患者，治療師也可以要求其在一旁靜坐觀看，使其能夠逐漸融入團(tuán)體氣氛中來(lái)，改善患者對(duì)于心理治療的認(rèn)知[44]。

家庭心理治療是將家庭作為一個(gè)整體進(jìn)行心理治療的方法。這種方法是通過(guò)塑造家屬對(duì)患者疾病的積極認(rèn)識(shí)及讓家屬學(xué)習(xí)與患者進(jìn)行積極的互動(dòng)，來(lái)幫助患者改善心理狀態(tài)[29]。卒中患者的家屬也有明顯的焦慮和抑郁情緒，帶有這種負(fù)性情緒的家屬往往會(huì)把這種情緒傳遞給患者[30]；而另一些患者家屬不懂得如何與患者有效溝通，他們常常以教育兒童的方式對(duì)待患者或給患者提較多要求，這種不恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞揭矔?huì)給患者的心理造成影響。家庭心理干預(yù)就是將患者和與他生活中的重要人員聚在一起，由心理工作者帶領(lǐng)進(jìn)行家庭式的心理交流，讓家庭成員之間分享各自的心理感受、想法和期待，來(lái)認(rèn)識(shí)家庭成員有效溝通的重要和不恰當(dāng)?shù)某蓡T之間的交流給每個(gè)人的心理造成的負(fù)面影響，并探討家庭中新的交流模式給患者和家庭成員帶來(lái)積極影響。然而，家庭心理治療方法對(duì)卒中患者心理干預(yù)的研究目前我國(guó)還比較少見(jiàn)，其中的原因需要進(jìn)一步探討。

敘事心理治療，作為一種后現(xiàn)代主義心理治療，通過(guò)“問(wèn)題外化”“尋找特例事件”“重寫(xiě)故事”等方法，使人變得更自主。敘事心理治療就是咨詢師在傾聽(tīng)來(lái)訪者故事的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)幫助來(lái)訪者找出具有積極意義但是被來(lái)訪者忽略的生命故事，并且以此為契機(jī)重新建構(gòu)來(lái)訪者的生活意義以及喚起來(lái)訪者內(nèi)在力量的過(guò)程[45]。敘事心理治療方法對(duì)卒中心理干預(yù)在我國(guó)開(kāi)始有研究報(bào)告。有學(xué)者將敘事方法應(yīng)用于卒中患者的健康教育中，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者接受了貫穿整個(gè)住院期間的敘事健康教育，其癥狀管理自我效能感和疾病共性管理自我效能感均得到顯著提升[46]。敘事方法的健康教育模式，通過(guò)采用形式多樣、生動(dòng)的敘事方法，保證了更好的教育效果，有利于提高患者的自我管理效能感，進(jìn)而促使患者采取積極的自我管理行為，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量。運(yùn)用敘事心理治療的方法，可以使卒中患者直接回憶及建構(gòu)卒中經(jīng)歷并計(jì)劃未來(lái)的生活，在此過(guò)程中找到新的生命旅程中的可能性?；颊咄ㄟ^(guò)支持性的交談，表達(dá)出自己的憂慮和需求，發(fā)現(xiàn)自己的價(jià)值和興趣。通過(guò)訪談和觀察，研究發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以提高卒中患者對(duì)自己的認(rèn)知，與他人的互動(dòng)，從而獲得更多的幸福感，注意力由之前單純對(duì)病痛的焦慮和壓力感轉(zhuǎn)移到如何獲得未來(lái)更有意義的生活上[47-48]。

正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種以“正念”為基礎(chǔ)的心理療法，可以有效減輕個(gè)體壓力，加強(qiáng)情緒管理，進(jìn)而提高個(gè)體身心調(diào)節(jié)能力[49]，它也屬于后現(xiàn)代的心理治療方法之一。Kumar等[50]研究顯示，MBSR對(duì)老年抑郁癥有一定療效，可以降低抑郁癥對(duì)患者身體的傷害。正念認(rèn)知療法通過(guò)冥想的方法，鼓勵(lì)卒中患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，關(guān)注當(dāng)下，獲得內(nèi)在平靜。研究發(fā)現(xiàn)，正念認(rèn)知療法可以幫助卒中患者降低無(wú)望感和無(wú)助感，提高認(rèn)知、神經(jīng)功能和情緒管理能力。PSD患者的康復(fù)治療中給予MBSR可改善抑郁癥狀[51]。這可能是因?yàn)檎钣?xùn)練后，患者能以積極向上的心態(tài)面對(duì)疾病給身體帶來(lái)的危害，幫助患者避免陷入心理困擾和盲目的反應(yīng)模式中，從根本上改善患者對(duì)身體疾病的看法和態(tài)度，進(jìn)而降低卒中患者的心理壓力，緩解抑郁癥狀。正念療法的易操作性和對(duì)卒中患者心理干預(yù)的有效性，應(yīng)作為卒中未來(lái)心理干預(yù)的重要方法之一。

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