陸紅宇，宋魯平，2

臨床上，卒中后情緒障礙的發(fā)生較常見(jiàn)，而焦慮和抑郁障礙是卒中后情緒障礙的常見(jiàn)類型之一[1]。其中卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的發(fā)生率為30%～50%[2]，卒中后焦慮（post-stroke anxiety，PSA）的發(fā)生率為26.9%～28%[3]。目前卒中后抑郁或焦慮的治療以藥物和心理治療為主，近來(lái)一些非藥物治療的方法如經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和生物反饋及神經(jīng)反饋技術(shù)的研究增加，為豐富PSD、PSA的治療方式提供了新的方向。有研究顯示，PSD、PSA患者腦電有特征性改變，神經(jīng)反饋（neurofeedback，NFB）治療PSD、PSA臨床有效。神經(jīng)反饋通過(guò)調(diào)控腦內(nèi)不同部位和頻段的腦電，將其以音頻和視頻形式給患者，并使其保持和學(xué)習(xí)，從而達(dá)到治療目的。由于PSD和PSA的發(fā)病機(jī)制和腦電改變不同，治療也有差別，因此神經(jīng)反饋治療時(shí)采用的具體治療參數(shù)和方案也不相同。

1 卒中后抑郁患者的腦電特征與神經(jīng)反饋治療

1.1 抑郁的腦電特征和干預(yù)方式 正常成人在安靜覺(jué)醒狀態(tài)下的主要腦電活動(dòng)為α節(jié)律（8～13 Hz），而抑郁患者則很少出現(xiàn)α波，代之以頻率較高的β波成分?；谝钟舭Y的腦電特征，近年來(lái)逐漸應(yīng)用神經(jīng)反饋技術(shù)治療抑郁癥，并取得了一定的療效。目前常用的神經(jīng)反饋主要方式是增強(qiáng)α波，降低β/θ波。

額葉是人類大腦情緒產(chǎn)生的中心[4]。有研究者[5]認(rèn)為額葉產(chǎn)生積極或者消極狀態(tài)的部位不同，左側(cè)額葉調(diào)節(jié)和產(chǎn)生積極情緒趨向行為，而右側(cè)額葉調(diào)節(jié)和產(chǎn)生消極情緒和躲避行為。額葉腦電不對(duì)稱性的模式可能是焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素[6]。

1.2 卒中后抑郁患者腦電變化特征 抑郁患者前額葉非對(duì)稱性激活被認(rèn)為是抑郁發(fā)生的潛在機(jī)制[7-8]。研究表明，正常人的右側(cè)前額葉相對(duì)于左側(cè)更活躍，而抑郁患者左側(cè)前額葉相對(duì)過(guò)度激活[9-10]。2012年的一項(xiàng)Meta分析顯示病變部位在大腦左半球和大腦前部是發(fā)生PSD的危險(xiǎn)因素[11]。

腦電波中8～13 Hz的α波段是成人在安靜覺(jué)醒狀態(tài)下的主要活動(dòng)節(jié)律，左側(cè)半球的α活性增強(qiáng)與局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)抑制性有關(guān)[12]。額葉腦細(xì)胞的電活動(dòng)常常是以去同步化過(guò)程為主，α波活動(dòng)相對(duì)減弱。張德敏等[13]對(duì)162例卒中患者進(jìn)行安靜閉眼清醒狀態(tài)下的腦電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示卒中后伴有抑郁的患者腦電圖表現(xiàn)為慢波增加，α節(jié)律慢化并減弱，調(diào)幅欠佳，波幅減低及兩側(cè)不對(duì)稱。溫愛(ài)萍等[14]將30例PSD患者與對(duì)照組靜息腦電比較，結(jié)果顯示PSD患者腦電圖異常主要發(fā)生在額葉，以α波頻率明顯變慢（7～8 Hz），慢波異常（θ波增多）為主。Knott等[15]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者所有腦區(qū)β頻段的相對(duì)功率值均顯著大于正常人，且在雙側(cè)腦區(qū)的前部β頻段的絕對(duì)功率值顯著大于正常人。

王春方[16]利用偏定向相干性（partial directed coherence，PDC）方法對(duì)PSD、卒中后無(wú)抑郁及正常人的研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者腦電圖信號(hào)Lempel-Ziv復(fù)雜度（Lempel-Ziv complexity，LZC）低于健康正常人，而PSD患者較無(wú)抑郁患者在額葉、顳葉及枕葉LZC下降更為嚴(yán)重，相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)額區(qū)腦電圖信號(hào)復(fù)雜程度與PSD嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，且特定腦區(qū)腦電信號(hào)復(fù)雜度與PSD臨床表現(xiàn)相關(guān)；各腦區(qū)α頻段腦電信號(hào)復(fù)雜度與距離卒中發(fā)病的時(shí)間顯著相關(guān)，說(shuō)明α節(jié)律神經(jīng)元放電活動(dòng)與卒中后康復(fù)情況相關(guān)。

1.3 神經(jīng)反饋在卒中后抑郁中的應(yīng)用研究 應(yīng)用神經(jīng)反饋治療PSD目前常用的兩個(gè)參數(shù)包括：提高半球內(nèi)α波非對(duì)稱性和降低左前額葉θ/β波幅值[12]，還有增強(qiáng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律波（sensorimotor rhythm，SMR）訓(xùn)練[17]等。

王有彬[18]對(duì)80例PSD患者進(jìn)行神經(jīng)反饋治療的對(duì)照研究，分為神經(jīng)反饋組（α波增強(qiáng)，θ波降低訓(xùn)練）聯(lián)合藥物（舍曲林50 mg）及藥物對(duì)照組（舍曲林50 mg），在治療前后均進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周后神經(jīng)反饋組及藥物對(duì)照組HAMD得分均有改善，但神經(jīng)反饋組HAMD評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明藥物治療聯(lián)合神經(jīng)反饋治療PSD療效優(yōu)于單純藥物治療。胡軍等[19]也對(duì)PSD患者進(jìn)行類似的研究，并且采用副反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）評(píng)估不良反應(yīng)，結(jié)果表明神經(jīng)反饋組1周后HAMD評(píng)分改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且評(píng)分改善優(yōu)于單純藥物組，單純藥物組2周后HAMD評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)反饋組TESS評(píng)分治療前后差異無(wú)顯著性，說(shuō)明神經(jīng)反饋聯(lián)合舍曲林治療PSD起效快，效果好于單純舍曲林治療，且不增加不良反應(yīng)。樊艷輝等[20]對(duì)92例PSD患者進(jìn)行了神經(jīng)反饋聯(lián)合藥物[氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）]及單純藥物（黛力新）治療的對(duì)照研究，也得到相同的結(jié)論。

崔燕等[21]將PSD患者分為神經(jīng)反饋（β波增強(qiáng)訓(xùn)練）聯(lián)合藥物（氟西汀20 mg）組及單純藥物（氟西汀20 mg）組，兩組患者均在治療前及治療4周后采用HAMD、改良Barthel指數(shù)評(píng)分（modified Barthel Index，MBI），結(jié)果顯示抗抑郁藥物聯(lián)合神經(jīng)反饋對(duì)PSD患者抑郁癥狀有明顯的改善作用，且療效優(yōu)于單純抗抑郁藥物治療，同時(shí)由于患者心理狀態(tài)的改善，對(duì)日常生活能力的提高也有促進(jìn)作用。

Putman等[22]對(duì)一例71歲的PSD女性進(jìn)行神經(jīng)反饋治療，主要是采用增強(qiáng)C4、C4-Pz的SMR波（12～15 Hz）、抑制θ波；增強(qiáng)C3、C3-Fpz及C3-Fp1的β波（15～18 Hz）、抑制θ波，結(jié)果顯示其運(yùn)動(dòng)功能及抑郁癥狀較前改善。

2 卒中后焦慮患者的腦電特征與神經(jīng)反饋

2.1 焦慮的腦電特征和干預(yù)方式 焦慮患者腦電圖多表現(xiàn)為α波幅降低或腦波慢化，右額葉β波過(guò)度活躍。用于改善焦慮癥狀的神經(jīng)反饋治療常采用增強(qiáng)α/θ波，抑制β波的訓(xùn)練方式。

2.2 PSA患者的腦電變化特征 PSA患者同樣也存在腦電非對(duì)稱性激活。Tang等[23]對(duì)693例卒中患者進(jìn)行梗死部位與PSA發(fā)生進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉梗死與PSA發(fā)生密切相關(guān)。Aftanas等[24]對(duì)18例焦慮患者進(jìn)行安靜閉眼下的腦電檢測(cè)，結(jié)果除了表現(xiàn)出α波非對(duì)稱性，還顯示出右側(cè)顳頂區(qū)θ1波（4～6 Hz）和β1（12～18 Hz）活躍。Davidson在1995年提出了額葉腦電非對(duì)成性—情緒模型，該模型認(rèn)為焦慮患者在安靜狀態(tài)或急性的激怒狀態(tài)下均會(huì)表現(xiàn)出明顯的右側(cè)額葉腦電活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)[25]。

研究認(rèn)為，人體在“放松性警覺(jué)”狀態(tài)的腦波成分以α頻段為主，此時(shí)主觀感覺(jué)舒適、放松，逐漸進(jìn)入安靜放松狀態(tài)者的腦波中α波成分呈現(xiàn)慢慢增多的趨勢(shì)，相反焦慮患者的大腦中出現(xiàn)較高頻率的β波[26]，α波減少，幅值降低[3，27]；β波同警覺(jué)性增加、喚醒和激動(dòng)相聯(lián)系，當(dāng)精神緊張、情緒激動(dòng)或興奮時(shí)會(huì)出現(xiàn)，被認(rèn)為是大腦興奮、喚醒狀態(tài)的一種表現(xiàn)[28]。焦慮患者右額葉常存在過(guò)量的β波活動(dòng)，在很多患者中央?yún)^(qū)及頂區(qū)也記錄到高β波活動(dòng)，研究顯示通過(guò)抑制這些區(qū)域的β波活動(dòng)及增加α波活動(dòng)從而改善焦慮癥狀[29]。

2.3 神經(jīng)反饋在卒中后焦慮中的應(yīng)用研究 臨床上常常采用降低右額葉β波，增強(qiáng)α波或增強(qiáng)θ波的神經(jīng)反饋參數(shù)治療PSA患者。

崔燕、元小冬等[21]對(duì)PSA患者進(jìn)行神經(jīng)反饋研究神經(jīng)反饋（增強(qiáng)α波/θ波，抑制β波訓(xùn)練）聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示神經(jīng)反饋治療效果優(yōu)于單純藥物治療。

張菁等[3]對(duì)70例PSA患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，治療組進(jìn)行神經(jīng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合帕羅西汀藥物治療，對(duì)照組進(jìn)行單純藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療前及治療4周和8周時(shí)，治療組與對(duì)照組相比，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)分及焦慮癥狀減輕程度均優(yōu)于對(duì)照組。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)反饋干預(yù)PSA的研究多聯(lián)合抗焦慮藥物治療，其效果較單純藥物治療更佳。

Rozelle等[30]對(duì)一例55歲患有卒中后焦慮、抑郁并伴有失語(yǔ)的患者采用抑制左側(cè)大腦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)及語(yǔ)言區(qū)4～7 Hz腦波并增加15～21 Hz在腦波的神經(jīng)反饋治療，6個(gè)月治療后其大腦慢波活動(dòng)顯著減少，焦慮、抑郁癥狀明顯改善。

目前應(yīng)用神經(jīng)反饋干預(yù)抑郁、焦慮障礙的研究較多，其療效肯定，但電極放置的位置及參數(shù)選擇尚未統(tǒng)一。應(yīng)用神經(jīng)反饋干預(yù)PSD、PSA國(guó)內(nèi)外均較少，國(guó)外研究多為個(gè)案分析，國(guó)內(nèi)研究雖樣本量擴(kuò)大，但只局限于單用藥物或藥物聯(lián)合神經(jīng)反饋的療效對(duì)比研究。

3 目前研究存在的問(wèn)題

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)利用神經(jīng)反饋治療抑郁、焦慮的已進(jìn)行了相關(guān)的研究，探討了神經(jīng)反饋治療抑郁、焦慮的療效，并不斷對(duì)神經(jīng)反饋腦波訓(xùn)練參數(shù)進(jìn)行了新的探索，也取得了一定成果，但目前神經(jīng)反饋治療PSD和PSA的研究相對(duì)較少，可能存在如下原因：①目前針對(duì)卒中后情緒障礙的治療未受到重視，多關(guān)注了卒中后運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，目前針對(duì)PSD、PSA的神經(jīng)反饋研究較少，更缺乏大樣本、多中心對(duì)照研究，缺乏大量實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和理論支持；②由于卒中后存在受損腦區(qū)，PSD與PSA患者腦區(qū)與存在抑郁、焦慮的非卒中患者的腦電并不相同，且復(fù)雜許多，目前針對(duì)受損腦區(qū)的腦電研究尚不充分，針對(duì)PSD、PSA的腦電研究尚無(wú)統(tǒng)一的定論，滯后了神經(jīng)反饋治療的相關(guān)研究；③PSD患者主要表現(xiàn)為情緒低落，主動(dòng)性差，可能在治療過(guò)程中缺乏很好的配合，不利于開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，使患者入組訓(xùn)練的效果降低；PSA主要以情緒緊張、急躁為表現(xiàn)，可能存在無(wú)法完成規(guī)定的治療療程，影響完成實(shí)驗(yàn)人數(shù)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)；④卒中后患者可能存在注意力、反應(yīng)及思維能力下降，對(duì)于反饋信號(hào)掌握的時(shí)間可能較長(zhǎng)，單調(diào)乏味的治療方案使得受試者缺乏興趣，難以集中注意力。

雖然受限于以上因素，但神經(jīng)反饋能通過(guò)指導(dǎo)患者領(lǐng)會(huì)情緒與生理變化之間的關(guān)系，使其自己有意識(shí)地控制有效的腦電波模式而治療腦卒中后情緒障礙，具有簡(jiǎn)單、安全、方便的特點(diǎn)及無(wú)創(chuàng)、無(wú)刺激、無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

1 郭建軍.腦卒中后焦慮障礙和抑郁障礙的影響因素研究[J].大家健康(學(xué)術(shù)版)，2011，11：1-3.

2 唐學(xué)梅，仇劍崟.卒中后抑郁的流行病學(xué)及病因機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38：280-284.

3 張菁，羅瑜，楊國(guó)平.腦電生物反饋治療腦卒中后焦慮障礙的臨床療效研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19：1318-1320.

4 Demerdzieva A，Pop-Jordanova N.Relation between frontal alpha asymmetry and anxiety in young patients with generalized anxiety disorder[J].Pril(Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki)，2015，36：157-177.

5 Sutton SK，Davidson RJ.Prefrontal brain electrical asymmetry predicts the evaluation of affective stimuli[J].Neuropsychologia，2000，38：1723-1733.

6 Moscovitch DA，Santesso DL，Miskovic V，et al.Frontal EEG asymmetry and symptom response to cognitive behavioral therapy in patients with social anxiety disorder[J].Biological Psychology，2011，87：379-385.

7 Choi SW，Chi SE，Chung SY，et al.Is alpha wave neurofeedback effective with randomized clinical trials in depression? A pilot study[J].Neuro psychobiology，2011，63：43-51.

8 Allen JJ，Reznik SJ.Frontal EEG asymmetry as a promising marker of depression vulnerability：Summary and methodological considerations[J].Curr Opin Psychol，2015，4：93-97.

9 Johnstone T，van Reekum CM，Urry HL，et al.Failure to regulate：counterproductive recruitment of top-down prefrontal-subcortical circuitry in major depression[J].J Neurosci，2007，27：8877-8884.

10 Kaiser A K，Doppel may r M，Iglseder B.Electroencephalogram alpha asymmetry in geriatric depression：Valid or vanished?[J].Z Gerontol Geriatr，2016：2016-07-15[Epub ahead of print].

11 鄧景元，劉亞民，呂雅麗，等.急性腦卒中患者大腦病變部位與卒中后抑郁發(fā)生關(guān)系的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，38：532-536.

12 柳妍，宋魯平.神經(jīng)反饋在抑郁障礙患者中的應(yīng)用[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2012，2：27-29.

13 張德敏，李京紅，易祖芳.腦卒中后抑郁患者的腦電圖特點(diǎn)分析[J].內(nèi)科，2011，6：530-532.

14 溫愛(ài)萍，王彩寧，齊曉華，等.腦卒中后抑郁癥患者腦電圖的分析[J].大家健康(學(xué)術(shù)版)，2015，24：50-51.

15 Knott V，Mahoney C，Kennedy S，et al.EEG power，frequency，asymmetry and coherence in male depression[J].Psychiatry Res，2001，106：123-140.

16 王春方.腦卒中后抑郁癥腦電信號(hào)特異性研究[D].天津：天津大學(xué)，2014.

17 Cheon EJ，Koo BH，Seo WS，et al.Effects of neurofeedback on adult patients with psychiatric disorders in a naturalistic setting[J].Appl Psychophysiol Biofeedback，2015，40：17-24.

18 王有彬.腦電生物反饋對(duì)腦卒中后抑郁40例的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012：1064-1066.

19 胡軍，李小靜，原琳琳.腦功能生物反饋療法治療腦卒中后抑郁的對(duì)照研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23：566-567.

20 樊艷輝，關(guān)婷.腦電生理治療儀結(jié)合黛力新治療卒中后抑郁療效觀察[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，11：988-989.

21 崔燕，元小冬，申健，等.腦電生物反饋對(duì)腦卒中后心理障礙及日常生活能力的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2014，9：1326-1328.

22 Putman JA.EEG biofeedback on a female stroke patient with depression：A case study[J].J Neurotherapy，2001，5：27-38.

23 Tang WK，Chen Y，Lu J，et al.Frontal infarcts and anxiety in stroke[J].Stroke，2012，43：1426-1428.

24 Aftanas LI，Pavlov SV.Trait anxiety impact on posterior activation asymmetries at rest and during evoked negative emotions：EEG investigation[J].Int J Psychophysiol，2005，55：85-94.

25 Davidson JR.Social anxiety disorder under scrutiny[J].Depress Anxiety，2000，11：93-98.

26 曹佳佳.神經(jīng)反饋緩解學(xué)習(xí)障礙的應(yīng)用研究[D].綿陽(yáng)：西南科技大學(xué)，2014.

27 Marzbani H，Marateb HR，Mansourian M.Neuro feedback：A comprehensive review on system design，methodology and clinical applications[J].Basic Clin Neurosci，2016，7：143-158.

28 羅光霞.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)降低賽前焦慮的作用及其腦電特征[J].山東體育科技，2013，35：61-66.

29 侯月，王玉平.神經(jīng)生物反饋在焦慮障礙中的應(yīng)用：第六屆中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)論壇暨中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì)成立十周年[C].北京，2015.

30 Rozelle GR，Budzynski TH.Neurotherapy for stroke rehabilitation: a single case study[J].Biofeedback Self Regul，1995，20：211-228.