張萱，成濤，張為艷，王春娟，李子孝，王伊龍，陳小飛

卒中具有發(fā)病率、致殘率及病死率高的特點(diǎn)，是世界第二大死亡原因，第一大致殘?jiān)騕1]。及時(shí)、規(guī)范的診治有助于改善卒中患者的預(yù)后[2]，為此，我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)相應(yīng)指南指導(dǎo)卒中急性期治療及二級(jí)預(yù)防[3-4]，但由于各種原因，國(guó)內(nèi)卒中診治水平尚不能達(dá)到國(guó)家指南要求[5]。為了縮短臨床實(shí)踐與國(guó)家指南之間的差距，我國(guó)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開展了以醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)為目的的“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)研究”即“金橋工程”[2，5-6]。

本研究介紹山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)金橋工程中所推薦的標(biāo)準(zhǔn)化卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（continuous quality improvement，CQI）以及工具包實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用，觀察該方案對(duì)卒中醫(yī)療質(zhì)量是否具有改進(jìn)作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及資料 基線組：2013年10月-2014年3月實(shí)施CQI前，山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。干預(yù)組：2014年4月-2014年11月實(shí)施CQI后收治的患者。均符合下列納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查，擬診為“缺血性卒中”的成年患者（＞18歲）；②患者就診時(shí)間距癥狀發(fā)生＞7 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②發(fā)病至就診的時(shí)間超過7 d；③非腦血管病事件；④拒絕參與調(diào)查者。

收集患者人口學(xué)特征（年齡、性別），既往史（吸煙、飲酒、高血壓[7]、糖尿病[8]、脂代謝紊亂[9]、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作[10-11]、心房顫動(dòng)[12]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心肌梗死[13]、心力衰竭[14]），入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分，住院期間干預(yù)措施[重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓、48 h內(nèi)抗栓、48 h內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防、吞咽評(píng)價(jià)、康復(fù)干預(yù)]，出院帶藥（抗栓、調(diào)脂、降壓、降糖、他汀類藥物、心房顫動(dòng)患者抗凝），戒煙宣教等資料。本研究中對(duì)吸煙的定義包括目前吸煙、既往吸煙及偶爾吸煙。目前吸煙：發(fā)病前1年內(nèi)平均每天吸煙至少1支。既往吸煙：一生中曾經(jīng)達(dá)到過平均每天至少1支，連續(xù)吸煙1年以上。偶爾吸煙：吸煙但未達(dá)到平均每天吸煙至少1支，連續(xù)吸煙1年以上。飲酒的定義包括目前飲酒、既往飲酒和偶爾飲酒。目前飲酒：發(fā)病前1年內(nèi)，每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。既往飲酒：一生中曾經(jīng)達(dá)到過每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上，但發(fā)病前1年戒酒。偶爾飲酒：飲酒，但未達(dá)到過每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用單中心自身前后對(duì)照，比較分析實(shí)施CQI方案前后兩個(gè)階段患者12項(xiàng)缺血性卒中關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance index，KPI）以及綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的改進(jìn)情況。主要觀察的12項(xiàng)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)為：①院內(nèi)干預(yù)指標(biāo)：rt-PA靜脈溶栓治療、吞咽困難篩查、48 h內(nèi)抗栓治療、48 h內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防、康復(fù)干預(yù)；②出院干預(yù)指標(biāo)：抗栓治療、他汀類藥物使用、調(diào)脂治療、降壓治療、降糖治療、心房顫動(dòng)患者抗凝治療、戒煙宣教[15]。綜合質(zhì)量指標(biāo)=某患者實(shí)際給予上述規(guī)范化干預(yù)總數(shù)/該患者應(yīng)該給予上述規(guī)范化干預(yù)總數(shù)[6]。以上指標(biāo)的分母均為除去該干預(yù)禁忌證后適合進(jìn)行此干預(yù)措施的人群總數(shù)[16]。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案以及工具包 采用中國(guó)金橋工程中推薦的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案[17]：①針對(duì)醫(yī)院卒中接診流程進(jìn)行改進(jìn)，開辟靜脈溶栓綠色通道，兩周進(jìn)行階段總結(jié)。②每周召開科室學(xué)習(xí)會(huì)，采用卒中質(zhì)量改進(jìn)工具包，對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。③每?jī)芍苷匍_科室醫(yī)療質(zhì)量例會(huì)，評(píng)價(jià)上一階段缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的執(zhí)行情況和存在的不足，制訂改進(jìn)方案，形成評(píng)價(jià)-干預(yù)-再評(píng)價(jià)-再干預(yù)的質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工具包包括：①輔助決策系統(tǒng)；②臨床相關(guān)工具；③卒中相關(guān)資源；④繼續(xù)教育項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較 研究期間共納入基線組261例，干預(yù)組218例?；€組平均年齡為（63.77±11.88）歲，男性比例為65.51%，干預(yù)組平均年齡（63.31±10.28）歲，男性152例（69.72%）。干預(yù)組比基線組脂質(zhì)代謝紊亂比例低（7.80%vs19.92%，P＜0.001），其他基線資料無顯著差異（表1）。

2.2 關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)比較 院內(nèi)干預(yù)：干預(yù)組吞咽困難篩查（99.54%）、康復(fù)干預(yù)（88.07%）較基線組[吞咽困難篩查（96.55%），康復(fù)干預(yù)（68.22%）]增加，有顯著差異，P分別為0.03和＜0.001。干預(yù)組較基線組48 h內(nèi)抗栓治療（99.61%vs100.00%，P=1.00）、48 h內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防（79.55%vs81.82%，P=0.80）及rt-PA靜脈溶栓治療率（42.90%vs0%，P=0.52）雖然升高，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院干預(yù)：他汀藥物（98.62%vs77.01%，P＜0.001）使用以及心房顫動(dòng)患者抗凝治療（66.67%vs20.00%，P=0.02）改善明顯，其余出院KPI改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，干預(yù)組綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)較基線組有明顯改進(jìn)（92.53%vs81.52%，P＜0.001）（表2）。

表1 干預(yù)組與基線組患者的臨床特征

表2 干預(yù)組與基線組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)興起于20世紀(jì)80年代初的美國(guó)，是一種注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論[18]。金橋工程中所采用的缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系是以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理論體系為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)家指南推薦以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)體系。

綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)相比于單獨(dú)的KPI來說，更能全面地反映醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。本研究中，干預(yù)組綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)較基線組有明顯升高（92.53%vs81.52%），從整體上說明CQI方案是行之有效的。

rt-PA靜脈溶栓是超急性期缺血性卒中治療的主要手段[4，19]，然而由于各種因素，靜脈溶栓率低下普遍存在。在我國(guó)，發(fā)病3 h內(nèi)到院患者rt-PA靜脈溶栓比例僅為7.16%[20]。本研究中，實(shí)施CQI流程后，干預(yù)組這一比例達(dá)到42.9%。而在美國(guó)，2 h到院患者溶栓比例已達(dá)72.84%[6]。造成這一差距的原因除了存在院內(nèi)延誤，另外一個(gè)可能的原因是我國(guó)靜脈溶栓需簽署知情同意書，各種因素影響下醫(yī)患雙方均傾向于做出保守的決策[20]。此外，從表2可見，研究期間發(fā)病3 h內(nèi)到院的卒中患者僅17例（3.5%），這說明存在患者不能及時(shí)就醫(yī)以及院前延誤等現(xiàn)象。以上均提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育，優(yōu)化院前、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，增加時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓率，從而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

心房顫動(dòng)是缺血性卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，口服華法林抗凝治療能有效降低缺血性卒中的發(fā)生，理論上所有適合的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)給予抗凝治療[21]。但事實(shí)上，我國(guó)伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者抗凝率僅為16.2%[22]。本研究中基線組心房顫動(dòng)患者抗凝率為20%，與全國(guó)水平相似，實(shí)施CQI之后，心房顫動(dòng)患者抗凝率提升到60%，然而在美國(guó)，這一比例高達(dá)99.39%[6]，與之相比，本研究中心房顫動(dòng)患者抗凝治療仍有較大改進(jìn)空間。

實(shí)施CQI方案后，干預(yù)組48 h內(nèi)抗栓治療、出院抗栓治療、戒煙宣教等指標(biāo)執(zhí)行率雖較基線組有所改進(jìn)，但兩組無明顯差異，這主要是因?yàn)檫@些指標(biāo)在基線組（基線水平）已達(dá)到甚至超過90%，可改進(jìn)空間有限。48 h內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防、吞咽困難篩查、康復(fù)干預(yù)、調(diào)脂治療、降糖治療、他汀類藥物使用、降壓治療各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率均已超過80%，提示持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案效果卓著。

本研究采用的是單中心自身前后對(duì)照，而非同時(shí)期隨機(jī)對(duì)照，且研究持續(xù)時(shí)間短，僅對(duì)醫(yī)療質(zhì)量過程指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而未對(duì)結(jié)局指標(biāo)如病死率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能直觀地反映標(biāo)準(zhǔn)化CQI方案對(duì)醫(yī)療結(jié)局的影響。因此，需進(jìn)行更大樣本量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案的成效。

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