魏向陽，何春艷，王明麗，屈陽，王曉麗，王毅，陳楊

隨著我國社會生活水平的提高、人口老齡化進程的加快，卒中的發(fā)病率和病死率不斷上升，2010年疾病負擔(dān)報告顯示腦血管病死因居第一位[1]，卒中同時也是單病種致殘率最高的疾病[2]，而其存活者50%～70%存在癱瘓、失語等殘疾，其中卒中后下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction，LUTD）和卒中后焦慮障礙（post-stroke anxiety disorder，PSAD）由于嚴重影響患者的日常生活越來越多地困擾著卒中患者，逐漸受到臨床醫(yī)生的認識和重視，且兩種并發(fā)癥常常同時發(fā)生，又互相促進并延長病程，導(dǎo)致住院周期延長，使患者不能及時融入社會。兩者作為獨立的影響卒中預(yù)后的危險因素，逐漸被重視起來。因此，本研究擬在探討卒中后LUTD與PSAD相互關(guān)系及可能存在的機制，以期做到早診斷、早治療，使患者及早康復(fù)，盡早融入社會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月-2016年3月我院收治560例卒中患者，經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診，其中腦出血130例，腦梗死430例。年齡50～80歲，平均（65.1±11.2）歲。所有患者均符合第4屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂診斷標準及分型診斷[3]。所有患者均自愿參加本試驗，并由本人或其代理人簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合急性卒中診斷標準；②發(fā)病1周內(nèi)入院，意識清楚，急性期過后病情穩(wěn)定，且能配合查體者；③入院病例均在住院1周內(nèi)出現(xiàn)LUTD癥狀，按照2002年國際尿控協(xié)會的定義識別尿潴留、尿失禁、尿頻、尿急、尿等待、排尿費力的癥狀[4]。排除標準：①嚴重心腦血管、腎合并癥及精神患者；②既往有卒中史遺留排尿障礙癥狀者；③既往有泌尿系疾病（尿路結(jié)石、尿路腫瘤、泌尿系感染未治愈者）或其他疾病導(dǎo)致已有排尿障礙者；④此次卒中嚴重病例需手術(shù)者；⑤既往患有其他腦部疾病如帕金森病、脊髓疾病、癡呆、癲癇、多系統(tǒng)變性疾病、阿爾茨海默癥等；⑥正在服用利尿劑、乙酰膽堿酯酶制劑等影響排尿的患者。

1.3 方法 患者入院后由專門醫(yī)師收集患者排尿情況，并記錄患者排尿日志，包括日間尿頻（正常飲水情況下平均日間排尿次數(shù)超過8次）、夜尿（正常飲水情況下平均夜間排尿次數(shù)超過2次）、尿急、尿失禁、排尿等待或排尿費力及尿潴留[4]。由專門精神科醫(yī)師給予患者雙盲焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）測定，SAS標準分＞50分為存在焦慮狀態(tài)，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。存在排尿障礙并能夠配合的患者簽署知情同意書，行尿流動力學(xué)檢查及前列腺彩超、尿常規(guī)檢查，排除泌尿系統(tǒng)疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料進行正態(tài)分布性檢驗及描述，PSAD、卒中部位與LUTD者的相互比較均采用χ2檢驗。以P＜0.01為差異有顯著性。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計所有入組560例卒中患者的排尿日志，出現(xiàn)LUTD患者175例，發(fā)生率為31.25%；癥狀由多到少依次為尿頻、尿急及伴夜尿癥狀者72例（42.85%）、尿失禁44例（25.14%）、尿等待及排尿費力29例（16.57%）、尿潴留20例（11.42%），排尿期與儲尿期均存在癥狀的10例（5.71%）。經(jīng)統(tǒng)計入組所有患者的SAS評分結(jié)果見表1。

根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果，將所有入組患者分為額葉病變及非額葉病變兩組，且根據(jù)雙盲焦慮自評量表測定結(jié)果，將SAS評分＞50分的患者定為PSAD患者。額葉組共97例患者，其中有排尿功能障礙者47例，占48.45%；有卒中后焦慮障礙者34例，占35.05%。非額葉組共463例患者，其中有排尿功能障礙者128例，占27.64%；有卒中后焦慮障礙者75例，占16.2%。額葉病變組比非額葉病變組LUTD發(fā)生率高約1.75倍，兩組LUTD發(fā)生率比較，差異有顯著性（χ2=16.1620，P＜0.01）；額葉病變組比非額葉病變組PSAD發(fā)生率高約2.16倍，兩組PSAD發(fā)生率比較，差異有顯著性（χ2=18.1871，P＜0.01）。

表1 在不同SAS分值段排尿功能障礙患者統(tǒng)計

PSAD患者及LUTD患者相比較得出以下結(jié)果：存在PSAD的患者共有109例，其中有排尿功能障礙者51例，占46.79%；無PSAD患者共有451例，其中有排尿功能障礙者124例，占27.49%。PSAD患者比非PSAD患者LUTD發(fā)生率高約1.7倍，兩組LUTD發(fā)生率相比較，差異有顯著性（χ2=15.211，P＜0.01）。

接受尿動力學(xué)檢查的患者53例，逼尿肌過度活動37例，且均有不同程度焦慮障礙，包括尿頻、尿急、夜尿癥狀占14例，尿失禁19例，尿潴留4例；逼尿肌活動正常10例，約5例伴有焦慮障礙，尿潴留9例，排尿費力1例；逼尿肌活動無力6例，約3例伴有焦慮障礙，尿潴留6例。53例患者中無明確逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者。

3 討論

既往國內(nèi)外學(xué)者單獨對于卒中后焦慮障礙及卒中后下尿路功能障礙的發(fā)生率及相關(guān)因素研究較多，但對于卒中后焦慮障礙合并下尿路功能障礙的發(fā)生率及可能機制研究很少。而本研究通過相互比較額葉卒中及非額葉卒中患者的PSAD及LUTD發(fā)生率并給予尿動力學(xué)檢查測定，而發(fā)現(xiàn)其存在一定的促進作用。以下我們將從不同方面探討其相互關(guān)系及可能存在的機制。

卒中作為致殘率極高的疾病已受到全社會的關(guān)注，但LUTD作為常見的卒中并發(fā)癥常常被忽略，尤其是卒中急性期出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀，直到出現(xiàn)尿失禁及尿潴留時才引起患者及醫(yī)護人員的注意。以上結(jié)果顯示卒中急性期患者LUTD的發(fā)生率與國外報道的波動在14%～53%之間相吻合[6]。卒中發(fā)生后排尿功能障礙處于從尿潴留到完全性尿失禁之間，最常見的癥狀是尿頻、尿急、急迫性尿失禁和夜尿增多，對于卒中急性期患者也常常容易被忽視。尿潴留經(jīng)常在卒中早期出現(xiàn)，患者可因尿潴留而出現(xiàn)充盈性尿失禁。

焦慮障礙作為精神心理方面疾病逐漸被現(xiàn)代社會所認識，它能引起多種生理性改變，包括厭食、失眠及排尿障礙[7]。而卒中后焦慮障礙的發(fā)病率明顯高于一般人群[8]，由于患者的來源、測評時間、評定方法不同，其發(fā)生率的測定存在一定差異，本次研究中患者PSAD的發(fā)生率為19.46%，與安中平等[9]的發(fā)生率為10.9%及天壇醫(yī)院周娟等[10]卒中急性期發(fā)病率1/3存在一定差異，這可能與本組患者入組篩選病例及使用SAS量表測評有關(guān)。卒中后焦慮障礙，一方面與疾病本身對腦部解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路的直接損害有關(guān)，另一方面與心理應(yīng)激機制有關(guān)[11]。而額葉的功能主要與注意、情感、知覺能動性、智力、情緒、語言、人格有關(guān)，在卒中后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致患者對疾病過度擔(dān)心這一應(yīng)激狀態(tài)更明顯，從而增加了焦慮狀態(tài)。PSAD作為卒中的一項后遺癥對患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)有直接影響。

膀胱正常排尿過程受到中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)3方面協(xié)調(diào)控制，對膀胱的控制，大腦高級中樞允許根據(jù)意愿控制排尿反射及保持控尿狀態(tài)。卒中后由于損傷了高級排尿中樞及下行的錐體束，導(dǎo)致皮層抑制沖動被解除，正常的排尿-儲尿反射被打斷，從而出現(xiàn)一系列排尿障礙。普遍認為，人類大腦皮層的額葉上部是逼尿肌運動中樞，Andrew等[12]發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)在啟動和抑制排尿反射過程中起協(xié)調(diào)作用。而根據(jù)本研究結(jié)果提示額葉卒中患者排尿障礙發(fā)生率明顯上升，與國外報道相一致，且正電子發(fā)射斷層研究發(fā)現(xiàn)也證實了額葉為排尿控制的高級中樞。

本研究結(jié)果顯示PSAD患者的排尿障礙發(fā)生率明顯高于非PSAD患者，提示PSAD明顯提升了卒中后LUTD的患病率。這可能與精神情緒障礙導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，其機制可能是焦慮障礙患者出現(xiàn)交感-副交感神經(jīng)功能失調(diào)，受自主神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌功能紊亂而導(dǎo)致排尿異常。但是根據(jù)不同患者及功能紊亂嚴重程度出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。正常排尿過程并不是單純受神經(jīng)自主支配，還受到嚴格的意識控制，根據(jù)周圍環(huán)境允許及個人意愿啟動排尿過程[12]。卒中焦慮患者常表現(xiàn)為對神經(jīng)功能缺損等后遺癥的過度擔(dān)心，或不適應(yīng)臥床排尿或害怕暴露等因素而加重心理負擔(dān)，導(dǎo)致精神高度集中，失去對正常排尿功能控制而出現(xiàn)排尿障礙。

Milsom等[13]提出膀胱過度活動（overactive bladder，OAB）的最相關(guān)癥狀是尿急，其次是緊迫性尿失禁及夜尿，且焦慮狀態(tài)為重要的影響因素。因此，OAB可以作為測定LUTD的客觀指標，膀胱尿動力學(xué)檢查不僅可作為膀胱儲存及排出功能的基本檢查技術(shù)，通過刺激膀胱逼尿肌可準確地反映膀胱活動程度，對LUTD患者的治療和管理起決定性作用[14]。通過本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計及膀胱尿動力學(xué)檢查結(jié)果提示，膀胱過度活動在卒中后焦慮患者中更高，與焦慮障礙互相影響并促進病程發(fā)展，互為因果關(guān)系。這與Sakakibara等[7]提出膀胱的功能活動在情緒的控制之下且可以通過膀胱功能障礙改善作為治療焦慮障礙的重要目標不謀而合。且膀胱過度活動對于區(qū)別OAB型尿失禁或功能性尿失禁（認知或行為損害所致）有重要意義，借此可以指導(dǎo)不同類型尿失禁的治療方案[6]。

Russo等[15]研究顯示，長時間伴有LUTD癥狀的高血壓等患者再患心腦血管疾病的風(fēng)險增加10%。本研究提示卒中后焦慮障礙及排尿障礙發(fā)生率密切相關(guān)，尤其在額葉卒中組，對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成一定的難度，且相互影響加重再發(fā)腦血管病風(fēng)險。因此，我們在治療卒中患者原發(fā)病的同時，及時進行精神情緒方面測評及觀察患者排尿情況，對出現(xiàn)癥狀患者及時給予心理、物理或藥物方面的干預(yù)，盡量縮短患者住院周期，提早融入社會生活，防止患者再次卒中發(fā)作。

由于本研究為單中心研究，樣本量較少，并且本研究未對患者的年齡、教育背景、認知功能等各方面進行統(tǒng)計，樣本的局限性有可能存在偏倚，還需要以后更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

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