李志偉，呂樺，劉軍，蔣鋒，劉小玲

1 病歷介紹

現(xiàn)病史：男，59歲，以“間斷頭痛、頭昏1周，再發(fā)伴發(fā)作性意識(shí)喪失1次”之代訴于2015年12月25日入院。發(fā)病前1周，患者無誘因出現(xiàn)間斷頭痛、頭昏，站立不穩(wěn)，持續(xù)數(shù)十秒鐘自行恢復(fù)。1天前再次出現(xiàn)頭痛、頭昏，伴有意識(shí)喪失倒地，持續(xù)10余分鐘后神志清醒。醒后仍感持續(xù)頭痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性腦梗死。為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院。

既往史：有高血壓病史10余年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。吸煙30年，20支/日，余無特殊病史。

體格檢查：體溫36.1℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓左側(cè)：150/90 mmHg，右側(cè)：169/89 mmHg，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，對(duì)答切題，記憶力、計(jì)算力、定向力無異常，雙側(cè)瞳孔3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)自如充分，眼裂等大，額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，腭垂居中，軟腭抬舉有力，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸聳肩有力，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，無不自主運(yùn)動(dòng)，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，感覺查體未見異常，四肢腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陽性，頸抵抗，下頦與胸骨柄距離三橫指，克氏征陽性。急診顱腦CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，大小約4 mm×5 mm。

輔助檢查：顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性腦梗死。顱腦CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，大小約4 mm×5 mm。

入院診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-HessⅡ級(jí)）；②右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤；③多發(fā)性腦梗死；④高血壓病3級(jí)（極高危組）。

診療過程：入院后給予脫水、止血、預(yù)防血管痙攣及對(duì)癥處理。腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，狹窄率約60%，且狹窄處有潰瘍，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段寬基底動(dòng)脈瘤，大小約4 mm×5 mm。家屬知情后，決定頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架成形術(shù)和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)同時(shí)進(jìn)行。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置到右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在Emboshield NAV保護(hù)傘的保護(hù)下，先用Viatrac 14 plus 5.0 mm×30 mm球囊于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后狹窄率變化不明顯，再將Abbott Vascular RX Acculink（6～8）mm×40 mm支架放置到狹窄處，殘余狹窄率約20%。將保護(hù)傘回收。將8F進(jìn)入到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，在Transend微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Excesior SL-10微導(dǎo)管放入動(dòng)脈瘤內(nèi)。撤出Transend微導(dǎo)絲。在Synchro 0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Wingspan 4.5 mm×20 mm支架輸送至動(dòng)脈瘤瘤頸處，支架釋放順利。撤出Synchro 0.014微導(dǎo)絲，通過Excesior SL-10微導(dǎo)管分別放入（GDC 5.0 mm×9 cm、GDC 4.0 mm×8 cm、GDC 3.0 mm×6 cm）3根彈簧圈，造影顯示動(dòng)脈瘤完全填塞。立即進(jìn)行留置鼻飼胃管，將阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷300 mg鼻飼。再次進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段造影，支架貼壁完整，無血栓形成。整個(gè)治療過程共靜脈推注6000 U肝素全身肝素化。復(fù)查頭顱CT，未發(fā)生再出血。術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服，間斷腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液置換。術(shù)后第9天，患者自行停用阿司匹林和氯吡格雷，出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體抖動(dòng)，每次1 min自行緩解，共發(fā)作兩次；發(fā)作性左側(cè)肢體無力1次，持續(xù)1 h完全緩解。給予低分子肝素皮下注射，繼續(xù)口服阿司匹林和氯吡格雷，患者未再出現(xiàn)類似發(fā)作?；颊咝g(shù)前、術(shù)后相關(guān)影像資料見圖1。

隨訪：出院隨訪3個(gè)月，患者未發(fā)生再出血或急性血栓事件。

2 討論

圖1 患者相關(guān)影像學(xué)資料

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成有相同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、吸煙等，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者中合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例高于普通人群。文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為3%～5%[1-2]。本例患者既往有長(zhǎng)期高血壓病史和吸煙史，血壓控制不佳，可能是上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致患者同時(shí)存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。本例患者治療上進(jìn)退兩難，其頸內(nèi)動(dòng)脈起始段為無癥狀性狹窄，但狹窄處有明顯潰瘍，發(fā)病時(shí)頭顱CT檢查也發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)陳舊性病灶。因此需要先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，才能避免在同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程中導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管經(jīng)過時(shí)，狹窄潰瘍處形成急性血栓脫落事件的發(fā)生。同時(shí)因?yàn)槠屏训娘B內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者術(shù)前不能服用抗栓藥物，支架釋放后不立即服用抗栓藥物，支架內(nèi)急性血栓形成的概率非常高，立即服用抗栓藥物，動(dòng)脈瘤再次出血的可能性會(huì)增加。狹窄解除后，顱內(nèi)血流量增加，動(dòng)脈瘤再次出血的可能性也會(huì)增加。既往臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈開通后，同側(cè)顱內(nèi)未破裂小動(dòng)脈瘤（直徑＜10 mm）破裂的風(fēng)險(xiǎn)并不增加[1-3]。Park等[3]回顧分析17例頸動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并存患者的同期血管內(nèi)治療中，有1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈無癥狀性狹窄與大腦后動(dòng)脈P1段破裂動(dòng)脈瘤（6.3 mm×5.2 mm）并存患者同期血管內(nèi)治療，右頸動(dòng)脈狹窄解除后，該患者破裂動(dòng)脈瘤未發(fā)生再出血。本例患者系同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和破裂動(dòng)脈瘤共存，手術(shù)組向家屬充分告知病情，并與神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，最終選擇頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞同時(shí)進(jìn)行。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄解除后動(dòng)脈瘤也未發(fā)生再出血，提示在血壓控制理想的情況下，解除頸動(dòng)脈狹窄并不促進(jìn)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生再出血。

本例患者血管內(nèi)治療過程中應(yīng)用了6000 U肝素，而Park等[3]所提供的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在動(dòng)脈瘤栓塞前，包括進(jìn)行頸動(dòng)脈支架術(shù)的過程中均未給予肝素，直到動(dòng)脈瘤栓塞完全后才給予肝素。以上兩例患者術(shù)中均未發(fā)生血栓事件。但本例患者在術(shù)后停用抗栓藥物后發(fā)生右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）事件，提示術(shù)中肝素化有助于預(yù)防急性血栓事件的發(fā)生。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）提出，無論是破裂還是未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入治療中常規(guī)應(yīng)用全身肝素化，并加壓滴注連續(xù)沖洗微導(dǎo)管，以降低術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生[4]。

本例患者在動(dòng)脈瘤栓塞完全后立即給予負(fù)荷劑量的抗栓藥物，Park等[3]所提供的病例也是在栓塞術(shù)后才給予抗栓藥物。關(guān)于支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前或術(shù)中給予抗血小板藥物仍有較大爭(zhēng)議，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）也未給予明確處理意見[4]?？紤]到本例患者術(shù)中已經(jīng)全身肝素化，可以預(yù)防術(shù)中血管內(nèi)急性血栓事件的發(fā)生，因此術(shù)前、術(shù)中未給予抗血小板藥物。

本例患者的治療經(jīng)過表明，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄和同側(cè)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤是可以同時(shí)血管內(nèi)治療的，術(shù)中全身肝素化可以降低血管內(nèi)急性血栓事件的發(fā)生，并不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前或術(shù)中同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物的安全性需要進(jìn)一步探討。

1 Borkon MJ，Hoang H，Rockman C，et al. Concomitant unruptured intracranial aneurysms and carotid artery stenosis：an institutional review of patients undergoing carotid revascularization[J]. Ann Vasc Surg，2014，28：102-107.

2 Suh BY，Yun WS，Kwun WH. Carotid artery revascularization in patients with concomitant carotid artery stenosis and asymptomatic unruptured intracranial artery aneurysm[J]. Ann Vasc Surg，2011，25：651-655.

3 Park JC，Kwon BJ，Kang HS，et al. Single-stage extracranial carotid artery stenting and intracranial aneurysm coiling：technical feasibility and clinical outcome[J]. Interv Neuroradiol，2013，19：228-234.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)(2013)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93：3093-3103.