王曉麗，魏向陽，屈陽，何毅

在我國卒中已成第二位致死性疾病，發(fā)病率、患病率逐年升高[1]。人類對卒中的認(rèn)識越來越深入，其中卒中后發(fā)生尿便障礙相關(guān)的研究也越來越多。卒中患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病較多，卒中后可出現(xiàn)排尿中樞的損傷，情緒不穩(wěn)定，焦慮、抑郁，因病情需要或肢體癱瘓而臥床、制動，這些都是發(fā)生排尿障礙的原因。下面介紹一例卒中后反復(fù)尿潴留的病例。

1 病例介紹

患者，男，54歲，主因“左側(cè)肢體無力6 h”收入我院。

既往史：高血壓病史30余年，腦出血病史7年余（腦出血3次），未遺留明顯后遺癥，高脂血癥病史6年余。

個人史及家族史：吸煙30余年，10支/天左右；飲酒30余年，每天1兩左右。家族性高血壓病史。

入院查體：血壓175/86 mmHg，內(nèi)科檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語含混，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性，余未見明顯異常。

輔助檢查：血和尿常規(guī)、血液生化及電解質(zhì)檢查均未見異常。甲狀腺功能正常。心電圖及胸部正位X線檢查正常。頭顱磁共振檢查：“右側(cè)額葉急性缺血性腦梗死，腦橋、雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、左側(cè)丘腦腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮”。腦血管造影檢查：“右側(cè)大腦前動脈自A2段遠(yuǎn)心端閉塞，左側(cè)大腦中動脈代償其部分血供”。

入院診斷：①急性腦梗死；②高血壓病3級（極高危）；③高脂血癥；④陳舊性腦出血。

診治經(jīng)過：入院后給予對癥治療腦梗死、高血壓病、高脂血癥等。于入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)排尿不暢，尿頻，每次排3～5 ml。行腹部彩超檢查提示：“膀胱殘留尿量約800 ml，未見前列腺增生”。給予下尿管留置導(dǎo)尿。行尿動力學(xué)檢查（圖1）。住院期間尿管定期開放，尿管留置14 d。腦梗死病情逐漸穩(wěn)定，肢體無力情況較入院緩解，再次行尿動力學(xué)檢查（圖2）提示尿動力學(xué)基本正常，考慮給予拔除尿管。拔除尿管后仍不能自主排尿，尿潴留后再次下尿管，留置導(dǎo)尿。在此期間患者情緒不穩(wěn)定，煩躁不安，易怒，態(tài)度消極，精神緊張，思慮過度，伴夜間睡眠差。行癥狀自評量表（Self-reporting Inventory，SCL-90）測評提示：“焦慮因子2.39，抑郁因子1.89，強(qiáng)迫癥狀因子2.30，軀體化因子1.92，余未見明顯異常”。焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）提示：“輕度焦慮與中度焦慮之間，結(jié)果分?jǐn)?shù)：原始分53，標(biāo)準(zhǔn)分66”?？紤]患者為焦慮狀態(tài)，給予鹽酸舍曲林50 mg/d，同時給予針灸及心理輔導(dǎo)等對癥治療?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，于住院第28天，再次拔除尿管，拔除尿管后患者排尿通暢?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

出院診斷：①急性腦梗死；②高血壓病3級（極高危）；③高脂血癥；④陳舊性腦出血；⑤尿潴留；⑥焦慮抑郁狀態(tài)。

2 討論

圖1 患者初查尿動力學(xué)結(jié)果

圖2 患者復(fù)查尿動力學(xué)結(jié)果

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)卒中后排尿困難是急性卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。排尿障礙常常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留和尿失禁。大腦皮層、腦橋?qū)ε拍蚱鹨种谱饔?，如大腦皮層功能受損，中樞對排尿的抑制性反應(yīng)也將消失。逼尿肌運(yùn)動中樞位于大腦皮層的額葉上部，在卒中的急性期，常常表現(xiàn)為逼尿肌反射的變化，從而導(dǎo)致尿潴留[2]。此患者腦梗死病灶位于右側(cè)額葉、腦橋、雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、左側(cè)丘腦。因?yàn)閾p傷了排尿中樞導(dǎo)致皮層對排尿的抑制被解除，正常的排尿-儲尿反射被打斷，出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱無抑制性收縮，這一點(diǎn)與此患者尿動力學(xué)檢查結(jié)果是相符的。尿潴留的發(fā)病初期，最好的處理方法是導(dǎo)尿，定期開放尿管，待全身情況恢復(fù)后，考慮拔除尿管。

隨著腦梗死的病情好轉(zhuǎn)，左側(cè)大腦中動脈代償右側(cè)大腦前動脈部分血供，改善了右側(cè)大腦前動脈供血區(qū)域的供血，復(fù)查尿動力學(xué)檢查正常，考慮拔除尿管。拔除尿管后再次出現(xiàn)尿潴留，考慮與以下因素有關(guān)。脊髓骶段是初級排尿中樞，意識清楚時被大腦皮層所調(diào)節(jié)。卒中患者大腦皮層對排尿的抑制作用減弱，但初級的排尿中樞正常，排尿功能存在。此患者拔尿管后再次出現(xiàn)尿潴留考慮為長時間留置導(dǎo)尿后膀胱的張力發(fā)生變化，表示為減弱或消失，可導(dǎo)致初級排尿中樞反射的敏感性減弱，拔除尿管后初級排尿中樞的反射恢復(fù)到正常需要一段時間；還有在留置或拔出尿管的過程中尿道黏膜會受到損傷，尿道黏膜損傷可導(dǎo)致局部黏膜水腫、尿道狹窄等，出現(xiàn)尿道的刺激癥狀，引起大腦皮層興奮性增高，從而抑制排尿，導(dǎo)致尿潴留[3]。

此外，膀胱受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時支配[4]。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時，出現(xiàn)尿的蓄積使膀胱內(nèi)壓力升高，膀胱內(nèi)括約肌松弛使膀胱壁肌肉的收縮減退，導(dǎo)致膀胱充盈，膀胱逐漸膨脹使副交感神經(jīng)的興奮性減弱，從而使排尿受到抑制[5]。當(dāng)膀胱出現(xiàn)充盈時，向排尿中樞傳入的沖動增多使交感神經(jīng)元興奮性下降，同時使副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起膀胱內(nèi)括約肌收縮和膀胱的收縮，使尿液排出[6]。而此患者住院期間處于焦慮狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致交感-副交感神經(jīng)功能紊亂。由于交感-副交感神經(jīng)功能紊亂，它所支配的膀胱、尿道功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為儲尿、排尿的功能異常，可引起膀胱括約肌痙攣，從而引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留。因此，給予改善焦慮治療，患者情緒逐漸穩(wěn)定后，最后成功拔除尿管。

1 王伊龍，王擁軍，吳敵，等. 中國卒中防治研究現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志，2007，2：20-37.

2 王建民. 急性腦卒中后排尿障礙的相關(guān)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1：174-175.

3 唐景芳，楊天珍，徐祖浩. 腦卒中患者導(dǎo)尿管拔除方法改良[J]. 按摩與康復(fù)群醫(yī)學(xué)，2014，5：162-163.

4 白惠萍，王秀麗. 巴林頓核調(diào)控排尿反射與術(shù)后尿潴留的關(guān)系[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36：275-278.

5 Sasaki M. Feed-forward and feedback regulation of bladder contractility by Barrington’s nucleus in cats[J].J Physiol，2004，557：287-305.

6 Yoshimura N，Ogawa T，Miyazato M，et al.Neural mechanisms underlying lower urinary tract dysfunction[J]. Korean J Urol，2014，55：81-90.