馮俊鐸，黃莉娟，王毅

國內外報道，卒中后尿失禁的發(fā)生率波動在32%～79%[1-3]，既往通常認為卒中后急性尿潴留很可能是卒中急性期的一過性癥狀，目前研究表明，隨著卒中后神經功能的改善，尿潴留也常常隨之改善，故而臨床重視度不足，由此導致處理不當或不及時，造成泌尿系感染、上尿路損傷，甚至遺留尿失禁等情況。早期識別和處理急性尿潴留能夠減少感染，保護上尿路功能，減少由于不適感造成的心率和血壓變化，提高患者舒適度和改善卒中的預后，有研究表明卒中和排尿障礙的嚴重程度相一致，卒中患者的病情越嚴重，后期越容易出現(xiàn)排尿障礙，且影響下尿路功能的恢復[4]。2014年1月-2016年1月我院對48例急性腦梗死后早期尿潴留的患者，進行了間歇導尿結合生物反饋電刺激治療，在盡快恢復膀胱功能，改善尿潴留方面取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治98例急性腦梗死患者，均為梗死后出現(xiàn)腹脹感并下腹部膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿。其中，男51例，女47例。年齡42～75歲，平均（52.62±6.15）歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分4～20分。所有患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療，經彩色超聲檢查為非阻塞性尿潴留，既往無尿路梗阻和尿失禁病史，無嚴重腎臟疾病，無不可控制的慢性病病史。將98例患者根據患者和（或）家屬意愿，簽署知情同意書后分為治療組和對照組，治療組48例，對照組50例，兩組患者年齡、性別、NIHSS評分和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組均在腦梗死后48 h內開始間歇性導尿。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用無菌間歇導尿結合膀胱功能訓練的治療[5-6]。

1.2.2 治療組 無菌間歇導尿結合膀胱功能訓練的治療方法、步驟與對照組相同，選用生物反饋電刺激治療儀（AM1000B型Biozonetm，深圳產）。向患者和家屬解釋儀器治療過程中的注意事項和可能產生的不適，指導患者以及家屬觀察屏幕的肌電曲線，在反饋信號出現(xiàn)時收縮骨盆肌，消失時放松，體會此過程以便治療結束后，能夠主動練習收縮和舒張骨盆肌肉。具體操作：囑患者排空大便后，將工作電極置入體腔內（女性為陰道，男性為直腸），調節(jié)電流強度參數刺激骨盆肌收縮，此過程中詢問患者以能夠耐受的痛感為度。根據耐受程度，電流強度為8～20 mA，刺激頻率為10～50 Hz，過程20 min，每天1次，持續(xù)6 d。

1.3 觀察指標

尿流動力學檢測采用單盲法，由技師檢測包括膀胱充盈初始感覺、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率等項目，記錄治療前和治療后1周情況。記錄恢復自主排尿時間（d），并采用生活質量精簡問卷評分（Subjective Quality of Life Profile，SQLP），問題涉及排尿障礙是否給生活帶來困擾以及是否產生恐懼心理并影響患者的情緒等共30小項，記錄治療前和治療后1周評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，計量資料以表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組SQLP評分和自主排尿時間比較

表1 兩組患者一般資料比較

SQLP分值越低表明恢復越好，治療后兩組的問卷評分均下降（P＜0.01），但治療組下降更明顯（P＜0.01）；治療組恢復自主排尿時間短于對照組（P＜0.01）（表2）。

2.2 兩組尿動力學檢查結果比較

兩組經治療后膀胱充盈初始感覺和膀胱容量明顯增加，殘余尿量減少，尿流率增加（P＜0.01）；在改善膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率方面，治療組優(yōu)于對照組（表3）。

表2 兩組治療后恢復自主排尿時間和SQLP評分比較（±s）

表2 兩組治療后恢復自主排尿時間和SQLP評分比較（±s）

注：SQLP：生活質量精簡問卷評分

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表3 兩組治療前后膀胱充盈初始感覺、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率比較（±s）

表3 兩組治療前后膀胱充盈初始感覺、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率比較（±s）

注：SQLP：生活質量精簡問卷評分

組別 膀胱充盈初始感覺（cm H2O） 膀胱容量（ml） 殘余尿量（ml） 最大尿流率（ml/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組（n=48） 178.56±18.77 197.11±5.14 196.2±12.5 358.7±21.6 128.2±21.3 51.5±23.8 13.72±2.68 25.24±2.14對照組（n=50） 176.83±17.68 195.28±7.12 189.8±11.8 286.2±28.5 131.2±19.6 82.7±19.8 14.08±2.45 19.89±1.56 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

卒中后急性期出現(xiàn)尿潴留極為常見，是急性期的主要并發(fā)癥之一，卒中康復期以及后遺癥期常出現(xiàn)以尿失禁為主要表現(xiàn)的排尿和儲尿功能異常[7]，急性卒中后早期出現(xiàn)的尿潴留是卒中嚴重程度的重要標志，與殘疾和死亡明顯相關，治療的目的是形成規(guī)律性排尿，減少殘余尿量，盡早停止持續(xù)導尿，減少尿失禁、泌尿系感染和上尿路損傷的發(fā)生率[8]。治療尿潴留常用的方法有留置導尿，間斷導尿，以盆底肌訓練為主的行為治療、生物反饋治療、功能性電刺激和藥物治療等，此外，A型肉毒素注射、手術治療和尿源干細胞是近年來研究較多的新治療方法，具有發(fā)展前景[9-10]。急性卒中后尿潴留常把留置導尿作為暫時性替代排尿辦法，而導致尿路感染的發(fā)生率增加[11]，甚至影響上尿路，而間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法，用于各種因素導致的膀胱排空不完全、膀胱逼尿肌收縮無力和收縮障礙致膀胱排空障礙。

肌電生物反饋治療可以用于中樞性和外周性原因造成的肢體運動功能障礙，提高日常生活能力。本研究采用的生物反饋電刺激治療儀將Kegel鍛煉結合生物反饋和電刺激治療，達到有意識地主動鍛煉骨盆肌的作用。1948年，Kegel首次提出了主動鍛煉盆底肌肉自主性收縮的方法，加強尿控能力[12]，而生物反饋治療可以結合電刺激干預，在被動訓練盆底肌的同時放大這些視聽覺信息和感覺信號，反饋給受試者，而治療師的指導則再次強化，讓患者按照獲得信息有意識改變內臟活動信息，這個正反饋過程在治療期間反復學習與強化訓練，即調整患者的生理、心理反饋過程，又改變疾病造成的病理生理狀態(tài)。國內多篇護理報道，護理干預聯(lián)合盆底肌生物反饋電刺激聯(lián)合能減少排尿次數，增加膀胱容量和最大尿流率[13]。本治療采用的體表電刺激在多篇報道中證實可以有效地激活盆底肌抑制性神經或促進抑制性遞質釋放，增強膀胱的儲尿能力，保護腎功能，是治療神經源性膀胱尿潴留安全有效的方法[14]。本研究將多種治療方式有機結合在一起，在短時間內達到更好治療效果。

SQLP問卷評分包括30個項目，原為評價神經源性膀胱設計，分值越低恢復越好，目前多種下尿路功能障礙也常使用該問卷進行臨床評估和治療效果評價，具有特異性和準確性。本研究發(fā)現(xiàn)治療后SQLP問卷評分下降，說明生活質量受影響程度減小，患者因尿潴留帶來的焦慮、恐懼和煩躁等不良情緒得到改善。對于卒中急性期，由于影像多通道尿動力學檢查的耗時長，不適感明顯，不建議進行，如果確有必要可以在卒中康復期或后遺癥期進行。就急性卒中后尿潴留而言，一般尿動力檢查也可以滿足需要，明確膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能，指導尿潴留的治療和明確治療效果即可。本研究中，通過為期7 d，在無菌間歇導尿結合膀胱功能訓練的治療基礎上加用肌電生物反饋治療，有效緩解了尿潴留并減少了合并尿失禁的發(fā)生，治療組和對照組的膀胱充盈初始感覺敏感性均提高，但是治療組的膀胱容量增加，殘余尿量減少，而且最大尿流率增加。

總之，急性卒中后尿潴留發(fā)生率較高，如果重視不足或治療不當，易后期出現(xiàn)尿失禁、尿路感染和上尿路損傷等情況[15]。本研究探討了將多種方式有效組合治療的可行性，無菌間歇導尿術結合膀胱功能訓練，再選用生物反饋電刺激治療，通過普通尿動力學檢查和SQLP問卷，發(fā)現(xiàn)治療組優(yōu)于對照組，是安全無創(chuàng)的治療方法，并可以推廣到其他原因造成的尿潴留，例如術后或脊髓損傷造成的尿潴留[16]。出于減少卒中急性期有創(chuàng)操作引起患者不適刺激的目的，本研究未進行影像尿動力學檢查和肌電圖檢查，尿道最大閉合壓與功能尿道長度是衡量尿道功能的兩個重要指標，膀胱充盈與否也是影響尿道閉合壓的因素，而盆底肌群的肌電檢測目前認為是評估骨盆肌群縮放的金標準，也是評價尿失禁時重要評價手段，本研究建議如患者康復期出現(xiàn)尿失禁，應進行這些檢查，以便明確診斷和按照Burney進行分類。簡而言之，多種物理治療和藥物治療聯(lián)合應用能夠解決卒中后尿潴留問題，其作用機制需要進一步研究，而普通尿動力學檢查是急性卒中后尿潴留檢查的首選方法。

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