作者單位: 510120 廣州,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院兒科
兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并侵襲性肺真菌病二例
歐榕瓊檀衛(wèi)平董紅
【摘要】SLE是一種多系統(tǒng)受累的慢性自身免疫性疾病,兒童SLE發(fā)病過程較成人更兇險,累及各個臟器的幾率更高,因而需要使用更高強度的免疫抑制劑。由于自身的免疫功能受損以及免疫抑制劑的使用,侵襲性真菌病(IFD) 尤其是侵襲性肺真菌病(IPFD) 成為兒童SLE治療過程中的突出問題。該文分析了2例SLE合并IPFD患兒的臨床資料,2例患兒均符合2009 SLE國際合作組(SLICC)診斷標準,主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促等,依據(jù)痰培養(yǎng)、血漿1,3-β-D- 葡聚糖(G試驗)和肺部CT臨床診斷侵襲性肺真菌病,診斷后均在積極治療SLE的基礎上予經(jīng)驗性抗真菌治療,治療后IPFD均治愈。該2例的診治經(jīng)過提示,兒童SLE易合并IPFD,臨床可依據(jù)真菌培養(yǎng)、G試驗、肺部CT等協(xié)助診斷,一旦臨床診斷,應早期予經(jīng)驗性或搶救性抗真菌治療,同時積極控制SLE活動,從而提高危重患兒救治成功率。充足的抗真菌療程是減少感染復發(fā)的保證。
【關鍵詞】兒童;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;侵襲性肺真菌?。豢拐婢委?/p>
DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.015
通訊作者,檀衛(wèi)平
收稿日期:(2014-11-15)
Childhood-onset systemic lupus erythematosus complicated with invasive pulmonary fungal disease: two case reportsOuRongqiong,TanWeiping,DongHong.DepartmentofPaediatrics,SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China
Correspondingauthor,TanWeiping
Abstract【】Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease involvement with multiple systems. Childhood-onset SLE (cSLE) is more aggressive than adult counterparts and has a higher incidence of involvement with major organs, which should be administered with more potent immunosuppressants. Invasive fungal disease (IFD), especially invasive pulmonary fungal disease (IPFD), becomes one of the major causes of mortality during the treatment of cSLE due to autoimmune functional defects and use of immunosuppressants. In this report, the clinical features of two children diagnosed as cSLE complicated with IPFD based upon the 2009 SLICC classification criteria for SLE were retrospectively studied and related literatures were reviewed. Main clinical manifestations included fever, cough and tachypnea, etc. Both patients were clinically diagnosed with IPFD based on sputum culture, G test and pulmonary CT. The symptoms of IPFD were alleviated by active SLE treatment combined with empirical antifungal therapy. The diagnosis and treatment of these two cases prompted that SLE is likely to be complicated with IPFD. The diagnosis could be confirmed by sputum culture, G test and pulmonary CT, etc. After the diagnosis is confirmed, empirical or emergent antifungal therapy should be delivered as early as possible. Active measures should be taken to control the activity of SLE, thereby enhancing the success rate of rescuing severe cases. A sufficient course of antifungal treatment could reduce the recurrence rate of fungal infection.
【Key words】Children; Systemic lupus erythematosus; Invasive pulmonary fungal disease;
Antifungal therapy
SLE是自身免疫介導的,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病,血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征[1]。兒童約占所有SLE患者的15%[2]。兒童時期SLE的主要臨床表現(xiàn)有皮膚黏膜損害、心臟損傷、神經(jīng)精神狼瘡、肺損傷、狼瘡性腎炎等,傳統(tǒng)的治療主要是使用糖皮質(zhì)激素(激素)及免疫抑制劑,生物制劑的靶向治療是近年的研究熱點。然而,兒童SLE起病往往比成人更嚴重、累及各個臟器的幾率更高、且發(fā)病過程較成人更兇險,因而需要使用更高強度的免疫抑制劑[2]。由于SLE患兒自身的免疫功能受損以及免疫抑制劑的使用,侵襲性真菌病(IFD) 尤其是侵襲性肺真菌病(IPFD) 成為兒童SLE治療過程中的突出問題,是SLE患兒的主要死亡原因之一[3]。本文通過分析2例SLE合并IPFD的患兒資料并復習相關文獻,旨在提高對兒童SLE治療過程中出現(xiàn)的肺部病變的認識及臨床診治水平。
病例資料
例1患兒女,12歲。因外院確診SLE 3個月,發(fā)熱、咳嗽4 d于2012年10月31日入院。2012年7月患兒于當?shù)蒯t(yī)院診斷SLE,予潑尼松口服(具體治療方案不詳)。4 d前,患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,常規(guī)對癥處理無效,遂至我院就診?;純簜€人史、家族史無特殊。入院體格檢查:體溫38.4℃,脈搏90次/分,血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸22次/分。體質(zhì)量36 kg。發(fā)育正常,面部有蝶形紅斑,口腔見潰瘍。無氣促,雙肺呼吸音粗,可聞及中、小水泡音。X線胸片示雙側中、下肺紋理明顯增多、紊亂,見斑片狀致密影,考慮支氣管肺炎。入院后查血常規(guī):血紅蛋白117 g/L,白細胞 3.75×109/L,紅細胞 3.92×1012/L,淋巴細胞0.18,中性粒細胞0.76。ESR 78 mm/h,CRP 11.4 mg/L??闺p鏈DNA陽性(1∶80)。抗核小體抗體>300 kU/L,抗核抗體陽性(斑點型),補體C3稍降低(630 mg/L)。尿常規(guī):潛血(+),蛋白質(zhì)(++);紅細胞38個/μl,白細胞21個/μl。24 h尿蛋白15 mg/(kg·d)。診斷:SLE合并狼瘡性腎炎,SLE疾病活動度指數(shù)(SLEDAI)19分(重度活動)。診斷后予甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)磷酰胺沖擊控制狼瘡活動,并予頭孢曲松鈉、美羅培南、痰熱清抗感染、止咳、化痰對癥治療,患兒發(fā)熱、咳嗽癥狀無緩解。1周后查痰培養(yǎng)可見白假絲酵母菌,真菌鏡檢可見假絲酵母菌;胸部CT示雙肺多發(fā)病灶(圖1A),結合患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰,有激素使用史,考慮IPFD可能,加用伊曲康唑抗真菌治療2 d,治療后患兒熱退,咳嗽癥狀好轉。后因肝損害(ALT 426 U/L、AST 104 U/L,腹部B超示彌漫性肝病聲像、藥物性肝損害可能)減量并于使用3個月后停用。2013年3月13日患兒于第6次環(huán)磷酰胺沖擊治療時出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高達39.5℃,伴氣促,少許咳嗽、咳痰,雙肺聽診未聞及明顯干、濕性啰音,查血培養(yǎng)陰性,假絲酵母菌抗原、半乳甘露聚糖(GM)試驗陰性,血常規(guī)示白細胞17×109/L、淋巴細胞0.06,中性粒細胞0.89, ESR 50 mm/h,CRP 46 mg/L,2次降鈣素原陰性,抗雙鏈DNA陰性,先后予頭孢他定、頭孢哌酮-舒巴坦鈉抗感染,丙種球蛋白支持治療,效果欠佳,高熱不退,呼吸困難加重并出現(xiàn)紫紺,血氣分析符合Ⅰ型呼吸衰竭。2013年3月20日胸部CT示:雙肺彌漫性高密度病灶,考慮真菌感染復發(fā)(圖1B)。入兒科ICU,予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,先后予美羅培南、萬古霉素、哌拉西林-舒巴坦鈉抗細菌感染,更昔洛韋抗病毒,兩性霉素B、復方磺胺甲唑抗真菌及卡氏肺囊蟲等治療,因復查SLEDAI仍較高, 3月22日起予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊抗炎3 d,熱峰有所下降,呼吸困難改善。甲潑尼龍逐漸減量,至約3 mg/(kg·d)時體溫復升、氣促反復,4月3日起再次予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊抗炎3 d,呼吸窘迫緩解,鼻導管吸氧下無紫紺,出ICU轉入普通病房?;純河诩诐娔猃垳p量后再次出現(xiàn)體溫升高(38.5~39℃)。2013年4月8日復查胸部CT提示雙肺彌漫分布、大小不等的多發(fā)斑片狀、網(wǎng)格狀密影,邊緣模糊,考慮雙肺彌漫性滲出、纖維化,較2013年3月20日病變進展,范圍明顯擴大。結合病史考慮自身免疫性間質(zhì)性肺炎伴肺間質(zhì)纖維化合并感染。復查血漿1,3-β-D- 葡聚糖(G試驗)陽性(125 ng/L),予甲潑尼龍逐漸減量,并加用米卡芬凈抗真菌治療24 h后熱退,氣促逐漸改善,2013年4月26日復查胸部CT,對比2013年4月8日結果,病變稍吸收、減少(圖1C)??紤]米卡芬凈抗真菌有效,出院后繼續(xù)口服伏立康唑抗真菌治療半年,輔以護肝治療。監(jiān)測臨床癥狀、肝功能及G試驗、胸部CT等提示真菌病情控制良好,予停抗真菌治療。繼續(xù)予甲潑尼龍口服,2013年6月起加用嗎替麥考酚酯口服治療原發(fā)病,甲潑尼龍逐漸減量至4 mg/d,隨訪1年半,SLE控制良好,肺炎無復發(fā)。
例2患兒女,13歲。因反復發(fā)熱、咳嗽、胸痛12 d于2013年11月6日入院。12 d前患兒開始發(fā)熱,體溫最高達40℃,有單聲咳,無痰,伴左季肋部、胸骨后刀割樣疼痛,深吸氣時加劇。2013年10月25日門診X線胸片示:①考慮雙下肺間質(zhì)性炎癥;②左側肋膈角變鈍。于門診予頭孢曲松鈉、阿奇霉素抗感染及美林對癥治療后熱退4~5 d,入院前2 d再次發(fā)熱且持續(xù)胸痛,遂收治入院。患兒既往史、家族史無特殊。入院體格檢查:體溫38.6℃,脈搏108次/分,血壓115/75 mm Hg,呼吸22次/分。體質(zhì)量50 kg。發(fā)育正常。雙肺呼吸音粗,雙下肺未聞及干、濕啰音。心率108次/分,節(jié)律整齊,心音稍低頓,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。2013年11月6日血常規(guī)示,血紅蛋白99 g/L,白細胞4.33×109/L,紅細胞3.36×1012/L,淋巴細胞0.31,中性粒細胞0.64。ESR 127 mm/h,CRP 35.4 mg/L,降鈣素原8.5 μg/L。血生化示球蛋白48.9 g/L,ALT 53 U/L。尿常規(guī)(-)。2013年11月6日,X線胸片示雙下肺間質(zhì)炎癥較前稍加重,左側肋膈角模糊,不排除左側少量胸腔積液。2013年11月7日痰培養(yǎng)見假絲酵母菌生長。入院后考慮肺炎、胸腔積液先后予頭孢曲松鈉、阿奇霉素、美羅培南及萬古霉素抗感染,11月15日起連續(xù)3 d予甲潑尼龍1 mg/(kg·d)抗炎、減少胸腔黏連,經(jīng)治療后胸痛稍緩解,但發(fā)熱反復,復查胸腔積液無變化。2013年11月19日查抗雙鏈DNA陽性(1∶80),抗核抗體強陽性(斑點型),抗SSA、SSB、抗核小體均陽性,體格檢查鼻黏膜見潰瘍,診斷SLE,11月22日起加予羥氯喹4 mg/(kg·d),11月26日起加予嗎替麥考酚酯20 mg/(kg·d),同時予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊治療3 d,11月29日起改予潑尼松口服。甲潑尼龍沖擊治療次日患兒熱退,但3 d后體溫再次升高。11月27日查G試驗陽性(632 ng/L),11.29復測G試驗仍陽性(421 ng/L),結合11月7日痰培養(yǎng)有假絲酵母菌生長及2013年11月21日胸部CT結果(左肺下葉后底段、外側基底段炎癥;右肺尖、后段、中葉內(nèi)側段、左肺下葉后基底段胸膜下多個小結節(jié),考慮真菌感染可能,見圖2A)。臨床診斷IPFD,11月30日起予伏立康唑靜脈滴注,1 d后患兒熱退,10 d后改伏立康唑口服,經(jīng)同時積極控制SLE活動及抗真菌治療后,患兒熱退正常,胸痛、咳嗽癥狀緩解,復查G試驗陰性(77 ng/L)。12月4日復查CT肺部病變改善(圖2B),病情穩(wěn)定出院。出院后繼續(xù)予伏立康唑口服抗真菌半年,監(jiān)測臨床癥狀及G試驗、胸部CT(圖2C)等,均提示真菌病情控制良好,予停抗真菌治療。繼續(xù)羥氯喹、嗎替麥考酚酯、潑尼松治療SLE,潑尼松逐漸減量至7.5 mg/d,隨訪10個月,定期返院復診,監(jiān)測ESR、抗雙鏈DNA、抗核抗體、補體等指標提示SLE病情控制穩(wěn)定,SLE控制良好,肺炎無復發(fā)。
圖1 例1 SLE合并IPFD患兒在治療前、后的3次CT檢查結果
A:2013年4月8日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化,結合病史考慮自身免疫性間質(zhì)性肺炎伴肺間質(zhì)纖維化,合并真菌?感染;B:2013年4月26日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化,對比2013年4月8日CT檢查結果,病變稍吸收、減少;C:2013年6月20日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化,對比2013年4月26日CT檢查結果,病變有明顯吸收、減少
討論
SLE是自身免疫介導的,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病,血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征[1]。感染是SLE治療過程中不可忽視的合并癥,感染的嚴重程度與SLE的自身免疫受損、疾病的活動、器官受累程度以及免疫抑制治療的強度相關[4]。兒童SLE的病情往往比成人兇險,多累及全身多個臟器,因而需要更高強度的免疫抑制治療[2]。部分患兒在發(fā)病初期已有血液系統(tǒng)受累和免疫功能受損,SLE的肺部表現(xiàn)包括:狼瘡性肺炎、彌漫性肺出血、萎縮肺綜合征、間質(zhì)性病變、繼發(fā)肺部感染、肺水腫等[5]。狼瘡性肺炎見于5%~10%的SLE患者,是肺泡-毛細血管的急性損傷性病變,演變迅速,預后甚差。CT顯示單側或雙側片狀實變影或磨玻璃樣變,下葉多見。
高強度免疫抑制治療是IPFD的高危因素[6]。IPFD 是兒童SLE治療過程中的常見合并癥,為SLE患兒的主要死亡原因之一。IPFD是指支氣管肺部真菌感染,即真菌對氣管、支氣管和肺部的侵犯,引起氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫,嚴重者引起壞死性肺炎,甚至血行播散至其他部位。IPFD分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型,前者指免疫功能正常、有或無臨床癥狀的肺部真菌感染;后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受損的肺部真菌感染,在臨床上較為常見。中國 IPFD的診斷標準和治療原則(草案)與專家共識明確提出,臨床診斷 IPFD時要充分結合宿主因素,排除其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病,并將診斷分為確診、臨床診斷及擬診3個級別[7]。診斷依據(jù)包括:①宿主因素,患者外周血中性粒細胞減少(<0.5 ×109/ L,且持續(xù)>10 d),體溫超過38℃或低于36℃,伴有近期內(nèi)中性粒細胞減少、曾接受或正在接受免疫抑制劑治療、有免疫缺陷病或應用免疫抑制劑病史;②臨床特征,主要特征為真菌感染的特征性胸部影像學改變,伴有低氧血癥,次要特征為肺部感染的癥狀和體征、新出現(xiàn)肺部浸潤影、積極抗菌治療無效的發(fā)熱等;③微生物學檢查,如痰液、支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽性,血液標本GM、G試驗檢測連續(xù)2次陽性,血液、胸腔積液標本隱球菌抗原陽性等。診斷標準分為:①確診, 至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征,血培養(yǎng)或無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性,或組織病理學改變;②臨床診斷,至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征,1項微生物學檢查改變;③擬診,至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征。
IPFD在各類肺真菌病中病情最嚴重,病死率最高[8]。IPFD在臨床早期無特異性表現(xiàn),與其他原因導致的肺部病變在臨床表現(xiàn)及CT圖像上有時難以鑒別。萬自芬等[9]回顧分析16例IPFD,結果提示IPFD患者常見咳嗽、咯痰、咯血或發(fā)熱等,與普通肺炎難以鑒別,影像學也不典型,CT表現(xiàn)多種多樣,與SLE本身引起的間質(zhì)性肺炎難以區(qū)分。但在臨床上真菌培養(yǎng)的陽性率并不高,且標本的無菌技術要求高,現(xiàn)在臨床最常用的痰液真菌培養(yǎng)陽性并不能區(qū)分真菌污染、定植和感染,所以不能作為確診的依據(jù),但若多次培養(yǎng)陽性可作為臨床診斷依據(jù),有臨床參考價值;病理活組織檢查因其有創(chuàng)性限制了臨床應用,故臨床上常行真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(GM、G試驗)。GM試驗對肺曲霉病有較高的診斷價值,國內(nèi)外的薈萃分析證實,其診斷的敏感度和特異度均高達90%。G試驗具有篩查真菌感染的價值,其陽性提示為除了隱球菌和結合菌之外所有真菌感染皆有可能。盡管GM、G試驗均有假陽性可能,但如果在有宿主因素及肺部感染的基礎上連續(xù)2次以上出現(xiàn)陽性,可以作出臨床診斷。IPFD診斷極為困難,病死率高,能否得到及時恰當?shù)闹委煟菦Q定患者預后的關鍵。目前提倡依據(jù)患者的診斷級別、可能的病原體和病情的嚴重程度進行分層治療(預防性治療、經(jīng)驗性治療、搶先治療和確診治療)。通常的程序是對于IPFD高危人群,主張有針對性的預防治療;原發(fā)性 IPFD多見于社區(qū)獲得性感染(如肺隱球菌病),宿主可無真菌感染的危險因素,病程相對緩和,兇險程度較輕,盡可能確診后再選擇治療(確診治療);繼發(fā)性 IPFD大多為醫(yī)院獲得性感染,宿主存在較明確的真菌感染高危因素,病程急驟和兇險,需綜合分析和判斷,及時行經(jīng)驗治療或搶先治療[7]。 IPFD的治療藥物包括三唑類抗真菌藥(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、多烯類(如兩性霉素B及脂質(zhì)體)、棘白菌素類(如卡泊芬凈、米卡芬凈),不良反應包括過敏反應、惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高、嚴重低鉀等[10]。
圖2 例2 SLE合并IPFD患兒在治療前、后的3次CT檢查結果
A:2013年11月21日CT檢查示左肺下葉炎癥,右肺、左肺下葉胸膜下多個小結節(jié),真菌感染可能,雙肺門、縱隔內(nèi)、雙側腋下多個腫大淋巴結,心包少量積液,左側胸腔少量積液;B:2013年12月4日CT檢查示,對比2013年11月21日CT檢查結果,右肺、左肺下葉胸膜下小結節(jié)數(shù)目較前減少;左肺下葉炎癥基本吸收、好轉,胸腔積液基本吸收。雙肺門、縱隔內(nèi)、雙側腋下多個淋巴結,較前縮??;C:2014年1月24日CT檢查,對比2013年12月4日CT檢查結果,雙肺病變較前又有所減少、縮小,已基本消失
本文2例患兒均符合2009年SLE國際合作組的SLE合并IPFD的診斷標準[11]。2例均以發(fā)熱、肺部表現(xiàn)為主訴。例1患兒有皮膚、血液、腎臟、呼吸系統(tǒng)受累,診斷SLE、狼瘡性腎炎,SLEDAI評分19分,提示重度活動,故使用了甲潑尼龍沖擊、羥氯喹及環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合高強度免疫抑制治療,在治療早期痰培養(yǎng)有真菌生長,G試驗陽性,肺部CT提示雙肺多發(fā)病變、真菌感染可能,臨床診斷IPFD(符合1項宿主因素,3項肺部感染的次要特征,2項微生物學檢查改變),予伊曲康唑抗真菌治療,但因抗真菌藥物的藥源性肝損害而中途停用。在SLE治療后期,隨著高強度免疫抑制劑的應用,出現(xiàn)真菌感染復發(fā),且SLE仍處于重度活動,在繼續(xù)積極予甲潑尼龍沖擊治療原發(fā)病的同時再予抗真菌治療,此次使用了肝損害相對較輕的米卡芬凈,最后成功搶救已出現(xiàn)呼吸衰竭需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的危重患兒。例2患兒在發(fā)病時僅有肺部及免疫學異常表現(xiàn),病情較輕,未予環(huán)磷酰胺沖擊免疫治療,在發(fā)病時痰培養(yǎng)有真菌生長,G試驗陽性,肺部CT提示雙肺多發(fā)病變、真菌感染,臨床診斷IPFD(符合1項宿主因素,2項肺部感染的次要特征,2項微生物學檢查改變),考慮與原發(fā)病本身導致的免疫功能低下有關,積極予經(jīng)驗性的抗真菌治療,臨床療效好,未出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴重的肺部并發(fā)癥。
真菌感染多為機會感染,因此機體的一般狀況尤其是免疫功能與預后密切相關,但在大多數(shù)情況下,要區(qū)分肺部真菌感染與SLE活動比較困難,尤其是在臨床有狼瘡活動的表現(xiàn)及檢驗的異常時[3]。因嚴重的狼瘡活動同樣影響患兒的預后,故臨床上若出現(xiàn)鑒別困難時,應在積極控制SLE活動的同時加強抗真菌治療,并注意支持治療,改善患兒的整體狀況,提高危重患兒救治成功率。充足的抗真菌療程是減少感染復發(fā)的保證。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南.中華風濕病學雜志,2010,14:342-346.
[2]Barsalou J, Levy DM, Silverman ED. An update on childhood-onset systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol, 2013,25:616-622.
[3]Arce-Salinas CA, Pérez-Silva E. Mucormycosis complications in systemic lupus erythematosus. Lupus, 2010,19:985-988.
[4]Mohamed DF, Habeeb RA, Hosny SM, et al. Incidence and risk of infection in egyptian patients with systemic lupus erythematosus. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord, 2014,7:41-48.
[5]倪濤,連祖勝,柳濤,等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致胸部影像改變分析. 醫(yī)學信息, 2011,24 :3492-3493.
[6]De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer / invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group.Clin Infect Dis,2008,46: 1813-1821.
[7]朱光發(fā). 侵襲性肺真菌病診治指南解析. 心肺血管病雜志,2012,31:137-140.
[8]石志輝,陳平.規(guī)范侵襲性肺真菌病的診斷與治療.臨床內(nèi)科雜志,2008,25: 232-234.
[9]萬自芬,姚紅梅,李丹.伊曲康唑治療侵襲性肺真菌病16例臨床分析.重慶醫(yī)學,2010,39: 236-237.
[10]王曉燕,胡丹丹,王彥,等. 抗真菌藥物的臨床應用與研究現(xiàn)狀. 廣西醫(yī)科大學學報,2013,30:974-976.
[11]Michelle P, Systemic Lupus International Collaborating Clinic(SLICC). SLICC revision of the ACR classification criteria for SLE. Arthritis Rheum,2009,60S: 895.
(本文編輯:林燕薇)
綜合病例報告