石鑫　臺(tái)立穩(wěn)

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抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活-1抗體腦炎1例報(bào)道

石鑫臺(tái)立穩(wěn)

050000石家莊，河北省兒童醫(yī)院(石鑫)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(臺(tái)立穩(wěn))

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.020

1病例

女，63歲。因“一過性記憶障礙20余d，加重2 d”于2014年11月26日入院。20余d前患者于海南旅游時(shí)突然出現(xiàn)一過性記憶障礙，表現(xiàn)為不知身在何處，不知為什么要在海南，無肢體抽搐，無語言障礙，無幻覺及精神癥狀，癥狀持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù)，之后癥狀間斷發(fā)作，表現(xiàn)為燒水后否認(rèn)自己燒水，回家后下樓倒垃圾時(shí)突然不知垃圾箱在何處，外出在熟悉地點(diǎn)吃飯時(shí)，突然出現(xiàn)陌生感，持續(xù)數(shù)秒后記憶恢復(fù)，2 d前記憶障礙加重，不能回憶剛發(fā)生事件，近記憶力內(nèi)容缺失逐漸增加。既往發(fā)現(xiàn)高同型半管氨酸血癥10余d；40年前有腎炎病史，家屬訴已治愈。查體：神志清楚，語利，近記憶力減退，反應(yīng)力、定向力正常，余補(bǔ)綴系統(tǒng)檢查正常。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。輔助檢查：頭顱MR(2014年11月2日河北省人民醫(yī)院)未見急性腦梗死，顱內(nèi)動(dòng)脈輕度硬化，右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干M2段局限性狹窄。復(fù)查頭顱MR(2014年11月26日河北省第二醫(yī)院)雙側(cè)額頂葉散在小缺血變性灶，部分型空蝶鞍，DWI腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯彌散受限信號(hào)。2014-11-27實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.56×1012/L，血紅蛋白102 g/L,紅細(xì)胞壓積31%；尿常規(guī)潛血3+，尿蛋白2+，細(xì)胞1+；血生化示同型半胱氨酸17.1 umol/L,鉀3.21 mmol/L,高密度脂蛋白1.77 mmol/L,脂蛋白71.11 mg/dl。11月27日心電監(jiān)測(cè)血氧飽和度75%，查血?dú)夥治鍪莗H 7.48，PO266 mmHg，PCO242 mmHg。囑患者深吸呼吸或給予2 L/min氧氣吸入后血氧飽和度上升至95%。11月28日患者夜間間斷出現(xiàn)驚恐發(fā)作，多發(fā)生于入睡后，夢(mèng)中驚恐，驚醒或被喚醒后對(duì)周圍事物恐懼，言語不清，持續(xù)10 s后緩解，發(fā)作間期對(duì)發(fā)作期間內(nèi)容不可回憶，患者逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，定向力差。行腰椎穿刺，外觀無色透明，測(cè)壓力220 mmH2O,氯105 mmol/L,葡萄糖4.84 mmol/L,總細(xì)胞30.0×106/L，白細(xì)胞1.0×106/L。肺CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺下葉外側(cè)基底段慢性條索，左肺上葉尖段鈣化點(diǎn)，左心稍大，肝臟囊腫。補(bǔ)體、風(fēng)濕四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、病毒系列(HCMV、EB、HSV)、女性腫瘤全項(xiàng)(AFP、CEA、CA-125、CA-199、CA-153、CA72-4、C211、NSE、FER、HCG+B)、抗心磷脂抗體未見明顯異常。腦電圖示重度異常，癲癇樣異常放電。11月29日-11月3日患者反應(yīng)及記憶呈波動(dòng)性并進(jìn)行性加重，精神癥狀明顯。11月4日患者飲食正常，查血電解質(zhì)鈉127.0 mmol/L,鉀2.30 mmol/L，并向北京協(xié)和醫(yī)院送的血液、腦脊液檢查示血LGI1-Ab(+)。診斷：抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活-1抗體腦炎。

2討論自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis)可能是由免疫系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原反應(yīng)并引起的一組疾病，臨床上以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。歷史上自身免疫性假說是基于在腦實(shí)質(zhì)和周圍的腦血管的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的神經(jīng)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，類似于病毒性腦炎的形式而沒有任何可檢測(cè)的病毒抗原，只是以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)。這些抗體并不一定是神經(jīng)功能缺損的原因，但是它為這些綜合癥的重要標(biāo)記。

有一組不同的自身免疫性腦炎患者，自身抗體針對(duì)靶向神經(jīng)元表面的抗原表位，是細(xì)胞外的，而不是細(xì)胞內(nèi)的，這組抗體被統(tǒng)稱為神經(jīng)元表面的抗體(NSAbs)，有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與該抗體稱為“神經(jīng)元表面抗體綜合征”(NSAS)。這些疾病的臨床譜尚未充分探討，有可能是其他尚未被發(fā)現(xiàn)和某些類型的更常見的疾病(如癲癇或精神病)發(fā)病基礎(chǔ)。目前已確定的神經(jīng)元表面抗原的抗體包括電壓門控鉀通道復(fù)合物(VGKC)抗原的抗體，如富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1(LGI1)和接觸蛋白相關(guān)樣蛋白2(CASPR2)的抗體;作用于離子型谷氨酸受體的抗體，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑酸受體(AMPAR)、γ-氨基丁酸B受體(GABABR)和甘氨酸受體的抗體。最近最新識(shí)別的抗代謝型谷氨酸受體5(mGluR5)。二肽基肽酶樣蛋白-6(DPPX)和γ-氨基丁酸A受體(GABAAR)的抗體?？贵w介導(dǎo)的自身免疫性腦炎是不明病因腦炎的重要病因之一，其中抗MNDAR腦炎的比例最高，抗LGI1腦炎次之。兒童幾乎為NMDAR腦炎，成年人則有一定的多樣性。

自身免疫性腦炎具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有證據(jù)表明，LGI1抗體可以擾亂LGI1與突觸蛋白ADAM22和ADAM23正常相互作用，導(dǎo)致突觸后AMPAR的減少，以影響突觸傳遞功能。LGI1高度表達(dá)于海馬結(jié)構(gòu)和新皮質(zhì)，而在周圍神經(jīng)系統(tǒng)低表達(dá)。LGI1抗體免疫性腦炎的患者平均年齡是60歲，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀往往伴隨著低鈉血癥。很少合并腫瘤 (<10%腫瘤)，若存在一般為胸腺瘤。有些患者存在肌陣攣樣動(dòng)作，即面臂肌張力障礙發(fā)作(faciobrachial dystonia seizures，F(xiàn)BDS)，伴隨強(qiáng)直發(fā)作的腦電圖特征。核磁共振檢查多數(shù)患者為雙側(cè)海馬高信號(hào)。這些發(fā)作可以先于或同時(shí)于邊緣功能障礙的癥狀，并可能導(dǎo)致一個(gè)早期識(shí)別障礙。抗NMDAR抗體以腦脊液檢測(cè)為主要診斷依據(jù)，抗LGI1、GABAR抗體以外周血的檢測(cè)為主。經(jīng)免疫治療后大約70%的患者LGI1抗體改善，但剩余記憶缺失仍是頻有發(fā)生。最近的研究表明,某些形式的自身免疫性腦炎可以由單純皰疹腦炎(HSE)引起。本例患者出現(xiàn)記憶障礙、精神異常、中樞性低通氣、癇樣放電、電解質(zhì)紊亂、血抗LGI1陽性，給予免疫治療后患者癥狀明顯恢復(fù)。

自身免疫性腦炎臨床癥狀較重，有潛在致死性，但對(duì)治療有良好反應(yīng)。為了找到的患者的病因進(jìn)行頻繁廣泛的測(cè)試，盡管這樣，大約60%的原因仍是未知。自發(fā)現(xiàn)一些形式的腦炎和抗神經(jīng)元表面或突觸蛋白相關(guān)后使它們成為可治療的痊愈。此外，要進(jìn)行更多的研究追求新的抗原的鑒定并確立其致病性，更要建立NSAS評(píng)估最有效的治療策略。

(2015-03-19收稿2015-10-09修回)

【中圖分類號(hào)】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0211-02