張?zhí)鹛穑瑥埓笕A，趙鈺婷，汪潔

失語癥是由于大腦語言區(qū)損傷導致的多種語言障礙(例如：音韻、語法、形態(tài)、語義障礙等)，損害個人使用和理解語言的能力[1]。第二次世界大戰(zhàn)后，出現(xiàn)了大量的外傷性失語癥患者，使許多心理學家和言語病理學家進入了失語癥及其治療的研究領域[2]。 據(jù)報道，我國腦卒中患者中約25%伴有言語障礙，急性腦血管疾病中約有34.2%，慢性腦血管疾病約有56%～69%出現(xiàn)言語障礙；國外接近24%～38%中風患者在急性期患有失語癥[3]。語言是人類特有的交流工具，失語癥給患者帶來巨大的痛苦和心理負擔，因此失語癥治療非常重要，它最大程度地促使失語癥患者語言系統(tǒng)的重建與恢復[4]。近年來，人們對失語癥的治療方法已經(jīng)積累了大量的資料，行為治療是失語癥治療方法的基礎，失語癥的行為治療法也得到了快速發(fā)展和一些新的突破。本文對目前失語癥的行為康復方法總結如下。

1 語言治療

1.1 Schuell刺激促進療法 Schuell刺激法(刺激促進療法)的基礎在于神經(jīng)系統(tǒng)的機能代償及重組，為促進代償及重組，反復的感覺刺激是不可缺少的[5]。研究表明[6]，失語癥并不是丟失了語言，而是難以通達語言。因此，對受損的語言符號系統(tǒng)應用強的、控制下的聽覺刺激，最大程度地促進失語癥患者的語言重建和恢復[7]。采用 Schuell刺激法進行語言訓練，以患者聽覺刺激作為基本工具，通過適當?shù)?、多途徑的語言刺激，引出患者對應的反應，并循序漸進地強化，促進患者再組織能力及語言功能的恢復[8]。語言訓練主要包括聽理解訓練、口語表達訓練、閱讀訓練、書寫訓練[9]。Schuell刺激法是多種失語癥治療技術的基礎，幾乎所有語言障礙用此治療法都能得到一定改善[10]。

1.2 認知加工法 認知加工法是通過認知心理學方法發(fā)展起來的。認知神經(jīng)心理學起源于19世紀70年代末[11]，主要通過心理語言結構模型，重點分析缺陷，為患者的認知和語言能力提供全面的評價，對失語癥的評估和治療有重要作用[12]。人類的認知過程與信息加工過程相同，是一種符號的表征與運算[13]。認知心理學方法后來被應用到其他認知功能，如語言、記憶(尤其是語義記憶和工作記憶)、視覺空間的處理(特別是物體和人臉識別)、行為和注意。在認知心理學中語言是一個關鍵研究領域，它提供了一個豐富知識庫的模型，它更關注的是高級語言處理[14]。語言是人類特有的能力,認知神經(jīng)心理學提供了一個明確的方法來評估各種語言相關的認知過程，如詞匯語義、語音形式、語音計劃和編碼等[15]。在近30年中，認知加工法迅速發(fā)展。對于失語癥的分類已經(jīng)不再是粗略的分類如：運動性失語、感覺性失語等[16]，而是認知功能模塊化。通過認知加工模型，我們可以檢測語言加工過程中受損的模塊和通路，以制定更具有針對性的治療。認知加工法把言語的產(chǎn)生分為輸入、整合、輸出等模塊[17]。言語產(chǎn)生過程中每一個模塊的損傷都能通過不同的治療方法得到相應的治療。例如：視覺詞匯理解與朗讀時，視覺刺激先激活字形輸入詞典，然后再激活語義系統(tǒng)中的語義信息，理解詞匯，語義信息激活語音輸出詞典，最后把相關的語音信息臨時存放在語音輸出緩沖器中，最后通過語音編碼和言語運動計劃把詞匯語音依次說出。任何一個模塊損傷，都會引起言語產(chǎn)生困難，根據(jù)模塊的損傷，制定最適合患者的治療方案。例如：語義認知(存儲著詞匯意義方面的信息，激活足夠數(shù)量的語義特征，才能確定準確的詞義)這個模塊損害后會產(chǎn)生普遍的語義缺陷，語義性錯讀(將字詞讀作與靶詞有意義聯(lián)系的詞)。對于這類患者應針對語義損傷模塊制定治療方法，例：呈現(xiàn)3～5幅圖，讓患者看對于靶詞的語義描述句的文字提示(或者語音提示)，進行選擇。通過認知加工法，治療師可以制定治療計劃，對受損的加工過程進行恰當?shù)脑賰Υ?、重組或補償。認知加工法可分析傳統(tǒng)失語癥評估無法揭示的語言加工損害機制[18]。

1.3 強制誘導治療(constraint-induced aphasia therapy，CIAT) CIAT是在強制性誘導運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)基礎上發(fā)展起來的。最開始主要適用于腦損傷后上肢運動功能障礙患者[19]。2001年，Pulvermüller等[20]將此治療方法引入慢性失語癥的治療之中，強制性誘導療法對慢性失語癥患者有顯著療效。進一步研究結果也顯示，CIAT通過限制失語患者的非語言交流，促進患者語言交流能力的恢復和進步,對慢性失語癥患者的言語康復有積極的促進作用，多用于克服言語上的習得性廢用的形式[21]。該治療方法能夠在相對短的療程內使腦卒中后多年的患者語言功能得到明顯提高，是腦卒中后促進語言功能恢復的有用工具[22]。在治療過程中治療師應注意培養(yǎng)患者正確的發(fā)音方式，鼓勵患者先采用簡單、常用的詞語正確表達，逐漸增加復雜的詞語。CIAT需要遵循集中大量訓練、強制性誘導、生活行為相關等原則[23]。

1.4 旋律語調療法(melodic intonation therapy，MIT) 音樂治療的歷史非常久遠，文藝復興時期，研究者發(fā)現(xiàn)音樂的旋律可給人緩解緊張，針對于坐骨神經(jīng)痛的患者，還可以減少哮喘發(fā)作，改善精神狀態(tài)[24]。音樂療法大量運用在醫(yī)學上是在第二次世界大戰(zhàn)之后，主要是在北美，針對受傷的士兵，對他們進行慰問或者是康復運動[25]。MIT對于失語癥患者有著積極影響，它幾乎適合所有的失語癥患者，治療中沒有任何痛苦。有觀點認為失語癥患者使用旋律唱出一些連貫的語句時因為患者更加注重發(fā)音，而忽略語句的長度，所以就表現(xiàn)得比較流暢[26]。MIT是一種有效的訓練法，能夠讓患者感到非常愉悅，提高患者康復欲望。語言和音樂有著共通的原理，那就是語法[27]。研究表明，使用一些有節(jié)奏的音調、聲調、音節(jié)、口音在講單詞、詞語、短語和句子時，可能對激活大腦右半球有益，同時有節(jié)奏地敲打可以激活大腦半球的感覺運動網(wǎng)絡，促進患者對詞語的理解[28]。MIT運用它的音樂節(jié)奏，治療非流暢性失語效果較好，通常的語言訓練只使用音素、音韻、意義和語法這些語言學要素，而MIT不僅有語言學的要素還加上了節(jié)奏、語調、語音和非語言的要素。用慢節(jié)奏的語調和左手的節(jié)拍這種從聽覺到運動的反饋進行訓練，他們會刺激右腦功能，緩慢節(jié)奏就是強化音節(jié)和單詞的激活，減輕左腦負擔，左手打節(jié)拍會刺激右腦網(wǎng)絡，雙手拍打發(fā)音也可以提高聽覺功能[29]。聽覺和運動兩者結合起來相互反饋使得患者把目標詞與自己說出的詞在內部做一個比較，然后進行內部的修正。這種“音樂治療”因其具有自然療法的特性，在臨床康復治療中有著廣闊前景。

2 日常生活交流能力訓練

2.1 交流效果促進法(promoting aphasics communication effectiveness) 談話是人類交流的核心，它的關鍵是交換信息,維護社會關系,自我意識的判斷和健康情緒的管理[30]。失語癥治療的最根本目的是讓患者加強自然交流與對話的能力。談話療法也稱為交流法，它包含了對話分析、搭檔訓練、小組治療和行為干預[31]。交流法在多種壞境下都可以運用，是一種廣泛且多樣化的治療方法。交談在我們的生活中是一個基本的要素，通過交談提高交流技巧與參與能力是失語治療的主要目標[32]。對話治療的目的是讓失語癥患者從語言技能或功能性任務到自然的對話，而有特定方向的對話療法主要針對語境中的行為改變。Cochran提到：語言治療失語癥應考慮的重要的一面是“社會刺激”。當前最新的研究是運用定向性或者敘述性對話治療失語癥[33]。為了提高會話技巧和患者的信心，直接使用真實語境中的對話并關注語境中的行為改變，這明確改善失語癥患者對話技能。對話指的是兩個或兩個以上的人之間的互動，思想、信息的交流傳播，特點是互動性和自發(fā)性。從交際的互動到專業(yè)設置或執(zhí)行特定的任務，用于促進失語患者的交際的有效性，可進行某些特定主題的對話。選用訓練材料要接近現(xiàn)實生活，重視信息的傳遞，運用各種手段和綜合交流能力，提高其接收和表達能力。其主要側重于日常生活的交際活動和信息交流，包括語言和非語言交流。對話治療也分不同類型：分為明確和含蓄方法。明確對話的方法包括公開討論行為和目的，是有針對性的。例如，觀看一段錄像對里面的問題進行討論，行為、策略和會話模式都是有針對性的，并且干預的目的非常明確。日常生活的交流是我們生活中最普遍的事情，因此，失語癥中交流干預的一個重要目標應該是提高會話技巧、信心和參與。促進實用交流能力訓練的目的是使語言障礙患者最大限度地利用其殘存的能力，以確定最有效的交流方法，使其能有效地與周圍人發(fā)生有意義的聯(lián)系，尤其是促進日常生活中所必須的交流能力[34]。

2.2 功能性交際治療 功能性交際療法(functional communication therapy，F(xiàn)CT)與交流效果促進法相似，F(xiàn)CT的目的不是訓練哪一種言語形式，而是采取各種方法和方式達到最大限度的信息交流[5]。它是一種被廣泛應用的交際治療，利用一些日常用語和患者感興趣的話題引出患者反應，它的治療方式對某些方面有障礙，但一些功能保留的患者非常適用。例如治療師給與患者一張卡片，同時伴隨口語指令告訴患者可以用很多方式表達。有研究報道，在對完全性失語患者的一些行為觀察中發(fā)現(xiàn)他們都有不同程度的視覺交流能力：包括執(zhí)行指令、回答問題、描述事情、表達感情、表達即刻需要、表達要求[8]。這些發(fā)現(xiàn)表明在完全性失語中一些自然語言所需要的認知活動是存在的。臨床治療已證實，只要使用適當?shù)陌凳竞痛碳?，甚至最嚴重的失語患者也可以理解和產(chǎn)生語言[34]。

3 小組治療

失語癥患者的語言交流能力受到很大的損害，漸漸忘記與他人交流的體驗，覺得別人無法理解自己，因此陷入情緒暴躁、孤獨怪癖的惡性循環(huán)中[35]。對自身價值的判斷等發(fā)生巨大的變化，直接對病情的改善、康復的效果帶來明顯的負面影響。小組治療中，參與者使用聲音和面部表情來交流，發(fā)起更多的表達形式和多樣性的交流，以增加社會親密交流為目的，社會親密度超過了“一對一”訓練形式。小組治療以心理支持和觀察學習為目的，給語言在輕中度和慢性失語癥患者的康復提供了一個自然的社會環(huán)境。小組治療可以改善患者的觀察能力，幫助他們適應醫(yī)院外的社會環(huán)境，對患者的家庭和社會生活有積極的影響[36]。在小組治療中，由3～5名交流障礙嚴重程度差不多的失語癥患者和1～2名言語治療師組成，治療師選擇合適的交流材料，如：日常用語、主題討論、角色扮演、游戲等。在進行小組治療時需要注意調動起患者的積極性，選擇主題盡量符合患者語言水平、文化程度、年齡、興趣、愛好，使患者樂于參與。治療師起一個引導作用，不占主導地位，為患者創(chuàng)造一個有利的交流環(huán)境，讓患者學習新的交流手段與不同的交流方式，激發(fā)患者交流的欲望，語言能力和整體溝通的能力。重點在于改善患者的社會交際能力并增加生活活動的參與。相比一對一言語治療，小組治療形式提供了一個更支持語言溝通的環(huán)境，這樣的形式更傾向于功能性且更自然。在今天言語康復治療中，小組治療創(chuàng)造了功能恢復快、實用性強的溝通環(huán)境，目標是引發(fā)失語的主動溝通[37]。

4 家庭訓練指導

失語癥傳統(tǒng)的治療模式是在醫(yī)院內的治療，然后再過渡到家庭治療。由于患者家屬并不具備專業(yè)的知識，所以家庭治療只占治療的很小一部分。但是有研究表明語言功能的家庭康復訓練在發(fā)病后半年內效果較明顯，尤其在發(fā)病后3個月內最為顯著并且語言功能康復訓練在發(fā)病后6～12個月之間仍有效果，所以語言訓練盡量要堅持1年左右[5]?；颊吆图覍僭谝黄鸬臅r間較長，家庭指導訓練是非常重要的。因此治療師可對家屬進行正規(guī)言語訓練培訓，讓家屬對患者進行言語訓練指導，治療師可1～2個月隨訪一次。家庭訓練指導可包括理解障礙和表達障礙的康復治療。家庭訓練指導有著很大的優(yōu)勢：打破了傳統(tǒng)治療模式，不需要長期住院，花費低，患者依從性好，時間、地點限制較小[38]。言語康復是一個長期的過程，因此家庭訓練指導的推廣非常重要，它使得患者最大程度上回歸家庭回歸社會。

5 展望

綜上所述，失語癥的治療方法多種多樣，且都在不斷地完善與提高。在今后的發(fā)展中會更加系統(tǒng)化、標準化、多樣性。但是這些方法都會存在優(yōu)缺點，因此我們再選擇治療方法的時候應根據(jù)患者具體情況制定更個性化的治療方案。目前失語癥行為治療中并沒有一種快速有效的辦法，而且失語癥每個時期選擇哪一種方法最有效，且恢復速度最快并沒有研究證實。認知加工法更準確的指出損害的加工模塊，能使治療方案更針對患者的言語障礙。失語癥并不是單一的治療方法可以治愈的，因此治療時應該根據(jù)患者情況多種方法結合治療。但怎樣結合才是最佳治療方法，值得進一步研究。

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