延長胃管置入長度10 cm對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥的影響

王靜，皮紅英，郭亮梅

(解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853)

【 摘要】目的通過胃管不同置入長度對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的Meta分析，為臨床提供證據(jù)支持及指導(dǎo)意見。方法檢索Medline、Embase、Cochrane library、CNKI、萬方、維普等6個醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，時間范圍為建庫至2014年7月。由2名評價員獨(dú)立篩選、評價文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，對沒有異質(zhì)性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入4篇文獻(xiàn)、422例病例，延長胃管置入10 cm能夠降低鼻飼患者的反流率[OR=0.18,95%CI：(0.10~0.34)]、嗆咳率[OR=0.19，95%CI：(0.06~0.58)]、誤吸率[OR=0.18，95%CI：(0.07~0.42)]、肺炎發(fā)生率[OR=0.13，95%CI：(0.04~0.37)]、腹瀉發(fā)生率等并發(fā)癥[OR=0.44，95%CI：(0.20~0.95)]，但是上消化道出血發(fā)生率在延長胃管置入組與常規(guī)胃管置入組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論由于最終納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，且有些文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，對于延長胃管置入長度10 cm能夠降低鼻飼患者并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)論尚不能完全肯定，須臨床進(jìn)一步深入探討。

【 關(guān)鍵詞】胃管；鼻飼；置入長度；并發(fā)癥；Meta分析 1.2.2檢索方法(1)計算機(jī)檢索：通過主題詞與結(jié)合的檢索策略，檢索Cochrane library(2014年7月)、JBI循證護(hù)理中心圖書館、PubMed、Medline(1994-2014.01)、EBM、CNKI(中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)專題全文數(shù)據(jù)庫)、萬方、VIP(中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫)等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索范圍為建庫至2014年7月。(2)手工及其他檢索：用Google、Yahoo、Baidu等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻(xiàn)；追溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

Influences of Extension of Insertion Length of Nasogastric Tube 10 cm on the Relevant Complications of Patients with Nasal Feeding

Wang Jing,Pi Hongying,Guo Liangmei(Department of Nursing，General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100853，China)

Corresponding author:Pi Hongying,E-mail:pihongying@hotmail.com

【 Key words】nasogastric tube；nasal feeding；insertion length；complication；Meta analysis

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：6-10]

【 基金項目】北京市科學(xué)技術(shù)委員會(D121100004912004)

鼻飼法是基礎(chǔ)護(hù)理中常用的技術(shù)操作之一，對于各類患者的臨床治療起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上置入胃管的長度通常是測量患者鼻尖至耳垂再至胸骨劍突處的距離，一般置入長度成人為45~55 cm[1]。近年來有部分文獻(xiàn)報道延長胃管置入10 cm能夠有效降低鼻飼患者的并發(fā)癥，但是缺乏統(tǒng)一有力的研究結(jié)論。Meta分析作為一種可對多個同類研究結(jié)論合并分析的統(tǒng)計學(xué)方法，當(dāng)多個醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不一致或出現(xiàn)分歧時，通過對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗和合并分析，可作出科學(xué)的結(jié)論[2]。本文旨在探討延長胃管置入長度10 cm對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥的影響，以期為臨床提供證據(jù)支持及指導(dǎo)意見。

1對象與方法

1.1研究對象本文研究對象是比較延長胃管置入長度10 cm對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥的影響的原始研究文獻(xiàn)。原始文獻(xiàn)納入的病例包括由于疾病或者身體虛弱不能經(jīng)口進(jìn)食的鼻飼患者，排除研究對象為新生兒、嬰兒、小兒患者。干預(yù)措施為：觀察組延長胃管置入10 cm；對照組采用常規(guī)胃管置入長度。原始文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入延長胃管置入與常規(guī)胃管置入對鼻飼患者的相關(guān)并發(fā)癥的影響的隨機(jī)對照研究。排除延長胃管置入長度能夠降低鼻飼患者并發(fā)癥非對照研究；延長胃管置入長度對胃腸減壓患者相關(guān)并發(fā)癥影響的研究；延長胃管置入長度對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的綜述、個案、經(jīng)驗總結(jié)等。

1.2方法

1.2.1檢索詞包括gastric tube length /inserted tube length /stomach tube length，nasal feeding、Gastrointestinal decompression/Enteral nutrition等英文檢索詞。鼻飼管/鼻胃管/胃管/留置胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)/鼻飼等中文檢索詞。

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.002

【 中圖分類號】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0006-05

Abstract【 】ObjectiveMeta analysis was used in the studies regarding the effect of extended insertion length of nasogastric tube on the relevant complications of patients with nasal feeding,so as to provide evidence and suggestions for clinicians.MethodsSix medical databases were searched,including MEDLINE,EMBASE,Cochrane library,CNKI,WanFang,VIP,and the time ranged from the date of database established to July 2014.Two qualified reviewers reviewed the original articles,evaluated qualities of articles,and extracted data independently,and the non-heterogeneity was analyzed by using Meta analysis.ResultsFour original clinical controlled trials were included,containing 422 cases.Extended insertion length of nasogastric tube 10 cm can reduce the patients’ incidence of reflux(OR=0.18,95%CI：(0.10~0.34)),chocking coughs(OR=0.19，95%CI：(0.06~0.58)),aspiration(OR=0.18，95%CI：(0.07~0.42)),pneumonia(OR=0.13，95%CI：(0.04~0.37)),diarrhea(OR=0.44，95%CI：(0.20~0.95)),while the result of upper gastrointestinal hemorrhage showed no statistically significant between two groups (P>0.05).ConclusionDue to the less amount of literature included and also the quality of some articles was low,we cannot completely draw the conclusion that extended insertion length of nasogastric tube 10 cm could lower the incidence of complications for the patients with nasal feeding,there is need for further discussion.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者簡介】王靜，碩士在讀，護(hù)師，研究方向為臨床護(hù)理

【 通訊作者】皮紅英， E-mail:pihongying@hotmail.com

1.2.3納入文獻(xiàn)的篩查、質(zhì)量評價和資料提取根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究員分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)摘要和關(guān)鍵詞初篩文獻(xiàn)，查找初篩納入的文獻(xiàn)，閱讀全文。當(dāng)出現(xiàn)分歧時，通過第三者協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括作者、研究對象的例數(shù)、年齡、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、組間可比性等。按相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和對隱蔽分組的闡述評估納入研究的偏倚危險性。

1.2.4數(shù)據(jù)分析和證據(jù)合成用Revman5.2軟件作Meta分析。文獻(xiàn)異質(zhì)性用χ2檢驗(χ2=0.05) ,沒有異質(zhì)性的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型；若資料間存在異質(zhì)性則分析異質(zhì)性原因,并用亞組分析和敏感性分析處理。作Meta分析時,對能獲得足夠信息的資料采取意向性處理分析( intentionto treat,ITT) 。連續(xù)性數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果用加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference,WMD) 表示；二分類變量則用比值比(OR) 表示。所有評價指標(biāo)都給出95%可信區(qū)間(CI)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩查關(guān)于延長鼻飼管的置入長度對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥的影響的研究原始文獻(xiàn)初篩結(jié)果見表1。對初篩納入的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價，排除重復(fù)文獻(xiàn)后，共納入4篇(含422例病例)關(guān)于延長胃管置入長度對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的研究進(jìn)行Meta分析。其中2篇為按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇為方便抽樣進(jìn)行分組，1篇為沒有描述分組方法。4篇實驗均是在國內(nèi)完成。所有實驗都制定了明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；所有原始文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法評價，未說明分配隱藏。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2統(tǒng)計分析結(jié)果以鼻飼患者的反流率、嗆咳率、誤吸率、肺炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、上消化道出血發(fā)生率等并發(fā)癥為結(jié)局指標(biāo)對納入研究進(jìn)行評價。

2.2.1反流率 納入的4個RCT均比較了延長胃管置入長度10 cm與常規(guī)置入胃管對鼻飼患者的反流率。4篇文章表明[3-6]，222例延長胃管置入的鼻飼患者中，16例引起了反流；200例常規(guī)胃管置入的鼻飼患者中，54例引起了反流，研究文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析合并后結(jié)果顯示，延長胃管置入長度10 cm與常規(guī)置入胃管相比可以降低鼻飼患者反流的發(fā)生率[OR=0.18,95%CI：(0.10~0.34),P<0.001]，見圖1。

2.2.2嗆咳率納入的4篇文章里有2篇比較了延長胃管置入長度10 cm與常規(guī)置入胃管所引起的嗆咳率[4、5]。2篇文章表明，103例延長胃管置入的鼻飼患者中，4例引起了嗆咳；102例常規(guī)胃管置入的鼻飼患者中，18例引起了嗆咳，兩篇文章無異質(zhì)性 (P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延長胃管置入10 cm可以降低鼻飼患者的嗆咳率[OR=0.19,95%CI：(0.06~0.58)P=0.004]，見圖2。

圖1　不同胃管置入長度患者反流率比較

圖2　不同胃管置入長度患者嗆咳率比較

2.2.3誤吸率有3個研究比較了鼻飼患者的誤吸率[4-6]。3篇文章表明，142例延長胃管置入10 cm的鼻飼患者中，8例引起了誤吸；141例常規(guī)胃管置入的鼻飼患者中，31例引起了反流，研究文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.46，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析合并后結(jié)果顯示，延長胃管置入10 cm組與常規(guī)胃管置入組兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，延長胃管置入可以降低鼻飼患者的誤吸率[OR=0.18,95%CI：(0.07~0.42)P<0.001]，見圖3。

圖3　不同胃管置入長度患者誤吸率比較

2.3.4肺炎發(fā)生率有2篇文章報道了肺炎的發(fā)生率[3、4]。2個研究之間無異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延長胃管置入10 cm能夠降低鼻飼患者肺炎的發(fā)生率[OR=0.1395%CI：(0.04~0.37)P<0.001]，見圖4。

圖4　不同胃管置入長度患者肺炎發(fā)生率比較

2.3.5腹瀉發(fā)生率在納入的4篇文獻(xiàn)中有2篇報道了腹瀉的發(fā)生率[4、6]。2篇文獻(xiàn)之間無異質(zhì)性(P=0.23，I2=30%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.44,95%CI：(0.20~0.95)P=0.04]，延長胃管置入長度10 cm可以降低鼻飼患者的腹瀉發(fā)生率，見圖5。

圖5　不同胃管置入長度患者腹瀉發(fā)生率比較

2.3.6上消化道出血發(fā)生率在納入的4篇文獻(xiàn)中有3篇報道了上消化道出血的發(fā)生率[3、4、6]。3篇文獻(xiàn)之間無異質(zhì)性(P=0.19，I2=43%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為延長胃管置入10 cm能夠降低鼻飼患者的上消化道出血發(fā)生率[OR=0.45，95%CI：(0.,19~1.04)P=0.06]。見圖6。

圖6　不同胃管置入長度患者上消化道出血發(fā)生率比較

3討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價本研究充分檢索了國內(nèi)外留置胃管進(jìn)行鼻飼患者在胃管留置長度方面的文章，經(jīng)過嚴(yán)格篩選最終納入的4篇文章均為我國的文獻(xiàn)，國外沒有相關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的4篇文獻(xiàn)中有3篇報道了基線可比性，有2篇報道了正確的隨機(jī)方法，其余2篇隨機(jī)方法不清楚，所有文獻(xiàn)均未報告分配隱藏和盲法。有研究[7]顯示，不隱藏分配方案將直接導(dǎo)致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的試驗中比值比降低可被夸大30%，在隱藏不充分的試驗中可被夸大41%。因此，雖然本次Meta分析結(jié)果提示延長胃管置入長度可以降低鼻飼患者的反流率、嗆咳率、誤吸率、肺炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率，在上消化道出血發(fā)生率比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于某些文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，隨機(jī)分配方案的隱藏方法不明確，部分文獻(xiàn)屬于較低質(zhì)量的研究，因此可能存在選擇性偏倚、實施偏倚、損耗偏倚和測量偏倚的可能性，從而直接影響Meta分析結(jié)果的可靠性和論證強(qiáng)度。

3.2延長胃管置入長度對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的分析本次Meta分析結(jié)果顯示，在鼻飼患者沒有基礎(chǔ)疾病，年齡、性別均具有可比性的情況下，延長胃管置入長度可以降低鼻飼患者的反流率、嗆咳率、誤吸率、肺炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率。對于上消化道出血發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，看不出延長胃管置入長度10 cm與常規(guī)胃管置入的優(yōu)劣。按傳統(tǒng)的胃管留置長度留置胃管，胃管末端在食管的第3狹窄和胃的賁門之間，如患者劇烈咳嗽，有大量氣體逸出，易使胃管脫出[11]，這也是引發(fā)患者胃腸道反應(yīng)的原因之一。而延長胃管置入10 cm可以使胃管到達(dá)胃幽門部，這樣能減少鼻飼患者并發(fā)癥的發(fā)生。上消化道出血的發(fā)生，與腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過程中無菌原則的遵循情況、患者的個人衛(wèi)生情況，以及腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注類型、輸注速度和量有關(guān)，對于這一指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。同時由于最終納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，且有些文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，對于延長胃管置入10 cm能夠降低鼻飼患者并發(fā)癥的發(fā)生率的結(jié)論尚不能完全肯定。

4小結(jié)

綜上所述，目前我國關(guān)于延長胃管置入10 cm對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥影響的研究已經(jīng)開展，但實驗設(shè)計方面存在不少問題，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量較低，缺少高質(zhì)量的RCT，說服力不強(qiáng)。并且，我國臨床上使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類各不相同，納入的4篇文獻(xiàn)里也存在這種現(xiàn)象。不同的腸內(nèi)營養(yǎng)液，其成分和濃度的差別也會對鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥有一定的影響。另一方面鼻飼方法的選擇、鼻飼時體位的擺放等對鼻飼患者并發(fā)癥都有影響，楊麗等[10]曾有報道指出，延長胃管置管時深度及鼻飼時抬高床頭，可減少胃-食管反流。因此對此次Meta分析的結(jié)果需持謹(jǐn)慎的態(tài)度，可靠性有待進(jìn)一步探討，尚需進(jìn)一步大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗支持。另外，臨床病種復(fù)雜，在實際臨床應(yīng)用中，需具體情況具體分析，以保證患者安全為前提。

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(本文編輯：陳曉英)

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