閆飛 王克明 馬繼光

·綜述·

面中部除皺的小切口選擇

閆飛 王克明 馬繼光

【提要】 皮膚衰老是多種機(jī)制共同參與的一種復(fù)雜的多因素過程。隨著人們對(duì)面中部老化過程及解剖認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，各種手術(shù)方式得以改進(jìn)，并出現(xiàn)一些新的微創(chuàng)外科技術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小，如小切口除皺、內(nèi)窺鏡除皺、埋線等。本文對(duì)近幾年面中部微創(chuàng)除皺手術(shù)中有關(guān)切口選擇的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

面中部除皺 小切口 皮膚衰老

面部老化過程包括軟組織的體積損失、軟組織因重力而下垂、骨組織退化、被覆上皮松弛，所以面部老化表現(xiàn)形式多樣，如眶下緣因骨質(zhì)萎縮和吸收而出現(xiàn)眼窩加深、皮膚膠原含量以及SMAS層的變化、脂肪墊的下移、擴(kuò)大的眼袋、鼻唇溝的加深等［1］，綜合種種衰老的跡象可用于協(xié)助制定合理的手術(shù)方案，以解決面部老化問題。隨著人們對(duì)面中部老化過程及解剖認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，各種手術(shù)方式得以改進(jìn)，并出現(xiàn)一些新的微創(chuàng)外科技術(shù)。根據(jù)患者面部老化的特點(diǎn)，在實(shí)施面部除皺術(shù)時(shí)應(yīng)選擇不同的方法和切口，其中切口設(shè)計(jì)是非常重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法已經(jīng)取得良好效果，但是切口瘢痕是一個(gè)不可小覷的限制因素，瘢痕部位色素脫失導(dǎo)致手術(shù)切口尤為明顯。小切口符合微創(chuàng)的理念，越來越受到重視。但是臨床工作中因面中部切口選擇的局限性，難以有效地改善面部老化的形態(tài)，本文對(duì)近幾年面中部微創(chuàng)除皺手術(shù)中有關(guān)切口選擇的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 面中部小切口除皺手術(shù)的切口選擇

選用小切口除皺手術(shù)治療面中部衰老，比傳統(tǒng)除皺手術(shù)的切口要小，但效果有限，故只適用于輕中度皺紋。對(duì)于皺紋較為嚴(yán)重者不建議使用。小切口除皺切口選擇，同樣也要遵守傳統(tǒng)除皺手術(shù)的切口選擇原則。

Zager等［2］的切口選擇為從鬢角前方耳輪腳水平開始，女性沿著耳屏后方下行，男性沿著耳屏前方下行，一直延長到耳垂后，以1 cm的間距拐向外耳后方外耳道水平，以此切口入路進(jìn)行SMAS層懸吊，類似于傳統(tǒng)手術(shù)切口選擇發(fā)際線后側(cè)切口，但是終止于耳后外耳道水平，不再繼續(xù)向枕部延伸，在不同層次將分離的組織瓣向上提升、固定，通過創(chuàng)傷愈合，使下垂的組織在垂直方向產(chǎn)生新的黏連，從而使得面中部的提升能達(dá)到良好的美學(xué)效果。

在適應(yīng)證方面，Rousso等［3］提出“五五法則”，即55歲以下、頜下皮膚松弛小于55 mm者，可應(yīng)用小切口除皺方法，根據(jù)性別不同選擇耳屏前或后切口，再根據(jù)鬢角與耳輪腳的高低決定是否添加顳部的切口，如鬢角低于耳輪腳1～2 cm，則將切口向上后方延伸到顳部，如果鬢角與耳輪腳相齊，耳屏前的切口前移至鬢角前方，否則不能產(chǎn)生足夠的提升力。不同的是，耳垂以后的切口直接沿耳廓進(jìn)行，終止于外耳道高度。而Hopping等［4］認(rèn)為，無論男女均選用耳屏后切口，吸煙者應(yīng)選擇耳屏前切口，如需頸部提拉則在耳廓后增加1～2 cm長的切口，且在S型提升的基礎(chǔ)上配合SMAS筋膜瓣和顴脂肪層懸吊固定，加大了常規(guī)S提升的力度。小切口除皺技術(shù)已顯示出明顯的美容效果，與傳統(tǒng)的除皺術(shù)相比，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效地改善面部下垂的方法。

田永靜等［5］設(shè)計(jì)了顳部W形小切口除皺術(shù)，于耳廓上方、顳部發(fā)際內(nèi)，行多個(gè)W形連續(xù)切口，以此切口入路將顳淺筋膜及SMAS層懸吊固定，從水平30°～90°方向上提升松垂的皮膚，每個(gè)V形的一條邊與頭皮紋保持平行，然后交錯(cuò)轉(zhuǎn)位皮瓣進(jìn)行點(diǎn)狀張力縫合，術(shù)后切口愈合佳，且前緣有毛發(fā)生長，隱蔽性好，魚尾紋明顯減輕，下垂的外眥角、顴部、下頰部和腮腺咬肌區(qū)皮膚有較明顯的提升，較傳統(tǒng)切口的除皺術(shù)，在面中下部提升及術(shù)后瘢痕、脫發(fā)方面具有優(yōu)越性。

2 面中部內(nèi)窺鏡除皺手術(shù)的切口選擇

內(nèi)窺鏡除皺術(shù)是指在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮膚小切口實(shí)施除皺操作的手術(shù)。利用內(nèi)窺鏡傳出的清晰圖像，進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)操作，可實(shí)現(xiàn)在顴骨和上頜骨處的可視化解剖，從而避免損傷血管、神經(jīng)以及重要肌肉，保證了手術(shù)的安全性及有效性，手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)于吸煙者、脫發(fā)嚴(yán)重者、二次手術(shù)者及年輕人尤為適用，內(nèi)窺鏡除皺手術(shù)帶來的隱蔽小切口明顯增加了手術(shù)適用人群。

Engle等［6］對(duì)內(nèi)窺鏡骨膜下面部提升和內(nèi)鏡懸吊顴脂肪墊的應(yīng)用方法等方面進(jìn)行了探討，內(nèi)窺鏡骨膜下面部提升術(shù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡切口有5個(gè)，分別是：中線、雙側(cè)外眥部矢狀線和雙側(cè)平行于顳部發(fā)際線及其后約1 cm處，每個(gè)切口長僅0.5～1.5 cm，比傳統(tǒng)開放的除皺術(shù)切口要短得多，從這些小切口入路逐層分離眉弓、皺眉肌、降眉肌、顳聯(lián)合肌腱，解剖顳深筋膜達(dá)到骨膜下，使面中部組織完全釋放。內(nèi)窺鏡顴脂肪墊提升從外眥部的魚尾紋處選擇一個(gè)隱蔽切口進(jìn)入，保留外眥周圍1 cm的位置，這樣不僅可以避免術(shù)后外眥移位，而且可以清楚地將眼輪匝肌向下分離至顴骨周圍組織，沿著唇聯(lián)合的方向，在顴肌的表面和SMAS層之間分離到鼻唇溝，一旦顴脂肪墊分離出來，顴弓韌帶周邊結(jié)構(gòu)游離結(jié)束后，用縫合線穿過顴脂肪墊的深層，懸吊在外側(cè)眶緣的骨膜上，或聯(lián)合眉尾提升時(shí)懸吊在顳深筋膜處。這個(gè)過程通過改變顴脂肪墊與面部表情肌的關(guān)系，來改善鼻唇溝狀態(tài)，同時(shí)復(fù)位顴骨處的顴脂肪墊，使面中部的投影和體積得以較好恢復(fù)。

Citarella等［7］在選擇內(nèi)窺鏡進(jìn)行額顳部除皺手術(shù)后，再增加內(nèi)窺鏡切口進(jìn)行面中部除皺，這些切口選擇的位置分別是：顴弓水平顳骨下方斜切口，耳垂下緣切口、耳后緣切口，其中耳垂下緣切口可以達(dá)到下頜和側(cè)頸部的位置，而且可以通過此切口將耳前的SMAS筋膜瓣轉(zhuǎn)至耳后予以固定，此切口可在一定程度上減少切口周圍組織的損傷，減輕瘢痕的出現(xiàn)。由于借助了內(nèi)窺鏡可視成像技術(shù)，剝離較充分，止血肯定，并對(duì)筋膜和皮膚進(jìn)行有效地提升懸吊，確切地固定，對(duì)于面中部衰老除皺效果良好。

3 面中部埋線懸吊手術(shù)的切口選擇

埋線是利用倒刺線或鋸齒線進(jìn)行面部除皺術(shù)，除皺效果主要體現(xiàn)在對(duì)松弛的面部筋膜層拮抗，起到一個(gè)即時(shí)拉伸作用，倒鉤線縫入皮下組織，后期倒鉤線周圍組織會(huì)出現(xiàn)膠原蛋白增生現(xiàn)象，新增生的膠原蛋白所形成的瘢痕組織可維持皮膚持續(xù)的提拉效果。額部的額肌深面、顳淺筋膜淺面、面頰部的SMAS淺面被認(rèn)為是安全置入層次。因此，該方法更適合于去除早期松弛而產(chǎn)生的細(xì)小皺紋，特別是在面部表情紋豐富的區(qū)域，可在較長的時(shí)間內(nèi)保持該區(qū)域皮膚細(xì)膩平滑的效果，延緩皺紋的出現(xiàn)。埋線除皺手術(shù)不需要全身麻醉，幾乎沒有出血或疼痛，并且不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，術(shù)后快速返回正常的日常活動(dòng)，因而特別適用于治療因筋膜層松弛下滑而出現(xiàn)的皺紋及輕度松垂者［8］。2009年，Abraham等［9］提出應(yīng)淘汰埋線術(shù)。他們的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，埋線除皺手術(shù)1個(gè)月后皺紋有所改善，但是僅行埋線術(shù)的效果次于單獨(dú)行非手術(shù)除皺的患者（包括脂肪移植、化學(xué)脫皮），而當(dāng)埋線術(shù)與非手術(shù)方法結(jié)合時(shí)效果優(yōu)于單獨(dú)埋線，且以上比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。埋線沒有帶來任何體積的變化，沒有處理多余的松弛皮膚。術(shù)后并發(fā)癥主要為皮膚凹陷和皮下硬結(jié)，一旦形成膿腫，甚至需要手術(shù)取出埋置的線。埋線只提供有限的短期效果，而且可能很大程度上造成術(shù)后水腫和炎癥，研究結(jié)果客觀地說明埋線術(shù)的長期可持續(xù)性差。鑒于這些發(fā)現(xiàn)以及不良事件風(fēng)險(xiǎn)，他們建議不再進(jìn)一步使用此方法。Rachel等［10］認(rèn)為，倒刺線除皺不會(huì)產(chǎn)生長期的效果，術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、壓痕、臉部可見螺紋和異物反應(yīng)等，嚴(yán)重者需要立即取出埋線才可以解除癥狀。埋線可帶來較少的解剖和較小的切口，但因其表現(xiàn)不佳不建議使用。

Pak等［11］進(jìn)行了一個(gè)多中心非對(duì)照研究，對(duì)33名中重度鼻唇溝皺褶患者，通過顳部頭皮切口在SMAS層下運(yùn)用聚丙烯網(wǎng)片，并分析其使用效果。將網(wǎng)格用絲線固定于顳深筋膜，3周后便可以發(fā)揮提升力，7周后運(yùn)用皺紋嚴(yán)重度定量表和視覺模擬評(píng)分法來評(píng)估療效及安全性。在雙顳側(cè)選擇低于顳頂1 cm、發(fā)際線后方2 cm的位置作一個(gè)0.5 cm的切口，然后逐層分離皮下和顳淺筋膜，達(dá)到顳深筋膜，在皮下和SMAS層之間分離，沿著顴弓后方到達(dá)鼻唇溝水平后，放入適當(dāng)大小的網(wǎng)格，然后縫合切口并涂上抗生素軟膏。3周后網(wǎng)格區(qū)域皮膚黏連，從同一切口的位置運(yùn)用聚丙烯線縫合到網(wǎng)格的近端，然后拉向頭端，從而牽引軟組織達(dá)到最大的張力。提線法優(yōu)點(diǎn)是操作時(shí)間短，局麻即可實(shí)施；缺點(diǎn)是維持時(shí)間短，皺紋復(fù)發(fā)后不易翻修。因?yàn)楹唵魏涂焖傩迯?fù)而備受歡迎，術(shù)后恢復(fù)快，腫脹及疼痛少，患者可以迅速回歸正常生活。與線提升不同的是，網(wǎng)格提升需要更寬區(qū)域的皮膚切口和分離范圍。主要對(duì)輕中度的皺紋有明顯改善，對(duì)于重度及大面積皮膚松弛的患者不適用，而且應(yīng)避免在皮膚很薄的患者中使用此方法，因移植物會(huì)顯而易見。

Hu等［12］設(shè)計(jì)一個(gè)耳尖上方箭頭狀的小切口，切口的角度是60°～90°，箭頭方向指向背部，位于發(fā)際線后3 cm處，然后進(jìn)行皮下分離至腮腺內(nèi)側(cè)緣，分離完全后，用線從鼻翼根部、嘴角、下頜角出發(fā)輻射狀拉向箭頭方向并予以固定。

Karam等［13］認(rèn)為，在短瘢痕荷包縫合除皺中，SMAS層重新予以固定也是非常有意義的，利用發(fā)際線及耳屏前、耳廓后的隱蔽切口，在此范圍內(nèi)分離SMAS層：眉毛下緣1 cm層面，耳屏前方5 cm，耳垂沿下頜骨方向5.5 cm，耳垂下6 cm，耳垂后皺褶處2.5～4 cm的距離，然后利用雙荷包縫法固定在骨膜上，中央一個(gè)荷包用來確定中心及固定預(yù)想層面，外層荷包用于擴(kuò)大固定范圍，這雙環(huán)形荷包縫合在垂直方向上達(dá)到了漸進(jìn)、增量收緊皮下筋膜，也給下頜角區(qū)域提供良好的豐滿度。最近，Lei等［14］介紹了類似的方法，其方法為切除一部分SMAS層并予以荷包固定，切口也是在發(fā)際線處選擇倒L形和耳垂前切口，可向耳后延伸到1 cm，發(fā)際線處切口可以設(shè)計(jì)為鋸齒狀，分離4～6 cm的SMAS層，根據(jù)預(yù)期提升程度，在顴弓水平可以切除2.5～3 cm寬、2～3 cm高的條帶，縫合SMAS層，予以耳前U型荷包縫合固定到顳深筋膜層，然后O型荷包縫合固定顳深筋膜。

4 小結(jié)

操作范圍大并不一定意味著能達(dá)到更好的效果，從早先的經(jīng)頭皮冠狀大切口、廣泛剝離，到現(xiàn)在的小切口、無切口、不剝離，除皺技術(shù)正向著微創(chuàng)、安全和恢復(fù)快的方向發(fā)展?？s短切口的關(guān)鍵，是在允許增加提升空間的前提下進(jìn)行的［15］。臨床上，應(yīng)充分考慮個(gè)體化治療方案，考慮到每個(gè)個(gè)體哪方面出現(xiàn)問題而導(dǎo)致面部老化，手術(shù)是朝著以最小的創(chuàng)口解決最大的問題的方向而努力，所以患者的選擇是非常重要的，占術(shù)前評(píng)估的很大一部分，面中部皺紋處理不當(dāng)可能會(huì)加速老化。通常文獻(xiàn)里描述的是單一模式，而實(shí)際工作中多是多種方式聯(lián)合，以求達(dá)到最佳效果。如采用微切口懸吊的同時(shí)行皮下埋線后，可能達(dá)到較好地延長手術(shù)效果的作用；手術(shù)達(dá)到一定基礎(chǔ)效果后，再添加一些填充，以及皮膚的美容激光等，從而可能達(dá)到精致而持久的效果，最大限度提升效果并且減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。整形手術(shù)可以對(duì)個(gè)人的心理健康和許多其他方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，面部老化的解決方法需要根據(jù)不同的人、不同的衰老程度選擇不同的切口方式。

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Choice of Minimal Incision in Mid-Face Lift

YAN Fei，WANG Keming，MA Jiguang.Seventeenth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China.Corresponding author：MA Jiguang
（E-mail：majiguang678@sohu.com）.

【Summary】 Skin aging is a complex and multifactorial process with multiple mechanisms participating at the same time.More recently，improvements in understanding of mid-facial aging and anatomy have paralleled the development of minimally invasive surgical techniques.Those techniques provide rapid postoperative recovery and small scar，which contain small incision rhytidectomy，endoscopic rhytidectomy and thread-lift.In this paper，the choice of minimal incision in mid-face lift in recent years was reviewed.

Mid-face lift；Minimal incision；Skin aging

R622

B

1673－0364（2016）04－0266－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.016

100144 北京市 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十七科。

馬繼光（E-mail：majiguang678@sohu.com）。

（2016年3月19日；

2016年4月4日）