丁金萍　綜述　陳博　曹誼林　審校

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病理性瘢痕激光治療的研究進展

丁金萍綜述陳博曹誼林審校

【提要】病理性瘢痕帶給患者嚴重的心理和生理影響，隨著激光技術的發(fā)展，以及治療經(jīng)驗的積累，激光治療已成為重要的瘢痕治療手段。激光技術主要通過破壞瘢痕內(nèi)血管、刺激膠原重塑等達到治療目的。本文就常用的激光技術在治療病理性瘢痕中的應用進行綜述。

【關鍵詞】病理性瘢痕脈沖染料激光剝脫性點陣激光非剝脫性點陣激光

作者單位：100144北京市中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院。

嚴重創(chuàng)傷和燒傷患者常遺留有明顯的病理性瘢痕，如增生性瘢痕或瘢痕疙瘩等［1-2］。這些瘢痕引起強烈的瘙癢、疼痛，大片的瘢痕使得機體局部喪失溫度調(diào)節(jié)能力，嚴重的瘢痕攣縮還會影響生長發(fā)育，造成畸形與功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且外觀的毀損也造成嚴重的心理創(chuàng)傷［1］。

現(xiàn)在針對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療方式主要包括：硅凝膠，壓迫療法，激素類藥物注射，冷凍治療，抗腫瘤藥物注射，手術切除，激光治療等［3-4］。其中，激光治療瘢痕是近年來發(fā)展較為迅速的手段，具有創(chuàng)傷小、副作用小的優(yōu)點，且能有效改善瘢痕的外觀、質(zhì)地、血管增生、色素沉著等問題，越來越多受到關注，并在臨床迅速獲得廣泛應用［2，5-6］。

隨著激光技術的迅速發(fā)展，目前已有多種激光可應用于病理性瘢痕的臨床治療。目前常用的激光按其功能分類主要包括：以治療紅斑明顯的瘢痕或增生期癥狀明顯的瘢痕為主的激光，如PDL、LPDL；以治療色素沉著為主的激光，如Q開關Nd：YAG激光等；以改善瘢痕外觀為主的激光，如Er：YAG、CO2點陣激光等［2，7］。本文對病理性瘢痕的激光治療進展進行綜述。

1　脈沖染料激光技術（Pulsed Dye Laser，PDL）

PDL激光治療或預防瘢痕的主要機制目前尚不十分清楚。有研究認為，PDL通過選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白作為靶組織，能量被特異傳導至瘢痕內(nèi)的毛細血管，使之發(fā)生閉塞，內(nèi)皮細胞發(fā)生變性壞死，毛細血管數(shù)量減少，通過誘導瘢痕組織的缺血缺氧狀態(tài)，刺激多種細胞因子釋放，從而增加膠原酶的釋放，促進膠原組織降解。另有觀點認為，PDL通過刺激組胺的釋放，作用于真皮的膠原組織，并進一步通過熱效應引起膠原纖維的重塑［7-9］。

在治療方面，大多數(shù)研究認為585 nm的PDL激光能夠有效改善增生性瘢痕的質(zhì)地，使之變?nèi)彳?，同時減少瘢痕的充血程度以及伴發(fā)的刺痛、瘙癢等癥狀。Alster等［9］提出，應用4.5～6.5 J/cm2的能量，通過1～2次治療可明顯減輕痛、癢等并發(fā)癥，通過2～3次治療即可減少瘢痕的面積。每次治療間隔5～6周，能取得最佳治療效果。研究提出，PDL激光對于充血和紅斑明顯的增生性瘢痕，特別是1年以內(nèi)不成熟的瘢痕，能取得更好的治療效果［10-11］。在手術后瘢痕的預防方面，研究發(fā)現(xiàn)，在術后早期（3周內(nèi)）開始PDL激光的治療，能顯著改善瘢痕的外觀。其機制可能是縮短了手術后切口的炎癥階段，促進了瘢痕成熟，增加了瘢痕的抗張強度［4，11］。

對于較厚的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕（厚度＞1 cm），PDL激光的治療效果比較有限，需要聯(lián)合激素、5-氟尿嘧啶的注射，或聯(lián)合多種激光，才能取得良好的治療效果［12-13］。Hultman等［2］的一項前瞻性隊列研究，比較了聯(lián)合4種不同激光對增生性瘢痕的治療效果，并進行了長期隨訪。結果表明，應用595 nm的PDL以5～11 J/cm2的能量，1.5 ms脈沖持續(xù)時間，7 mm直徑光斑，能夠有效改善不成熟瘢痕引起的刺痛、瘙癢和毛細血管充血形成的紅斑。值得注意的是，如果瘢痕區(qū)域過度治療或選擇不恰當?shù)募す庠O備或治療方式，很可能造成瘢痕的進一步增生。

PDL激光對Fitzpatrick分型Ⅰ型和Ⅱ型的患者可能具有更好的治療效果，膚色較重患者治療的能量密度需降低［4］。PDL激光最常見的副作用是紫癜，術后即可出現(xiàn)，7～10 d左右消退。水腫也較常見，一般持續(xù)不超過48 h。循證醫(yī)學證據(jù)表明，585 nm PDL激光對于治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是普遍認可的一種技術，在治療瘢痕充血、紅斑，以及瘢痕引起的疼痛、瘙癢等癥狀方面具有良好的治療效果。但是對于萎縮性瘢痕，應用CO2點陣激光或Er：YAG激光可能具有更好的效果［14-15］。

2　CO2點陣激光技術

CO2點陣激光屬于剝脫性點陣激光，其治療瘢痕的作用機理是依據(jù)局灶性光熱作用的原理，點陣樣排列的微小光束作用于皮膚后，皮膚中的水分吸收激光能量并發(fā)生氣化，形成多個柱形的三維熱損傷區(qū)域，稱為微治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs），微治療區(qū)周圍絕大部分組織則保持完好。周圍未損傷的組織通過細胞遷移等方式迅速促進了MTZs創(chuàng)傷的愈合［16-17］。治療即刻，通過組織學檢測可以發(fā)現(xiàn)微治療區(qū)內(nèi)的表皮和真皮組織出現(xiàn)了壞死。治療24 h后開始出現(xiàn)新生的膠原組織，表皮層完全愈合［11］。盡管PDL激光對瘢痕組織內(nèi)的血管有良好的治療效果，但其穿透深度有限，只能達到表皮層或真皮乳頭層。與PDL激光相比，CO2點陣激光可穿透表皮層直達真皮網(wǎng)狀層，因此對于較厚的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療，CO2點陣激光具有更好的療效［18］。

有研究針對Fitzpatrick分型為Ⅲ型和Ⅳ型的增生性瘢痕患者，應用CO2點陣激光治療4次，每次治療間隔1個月（能量25 W，1 ms，PPI=6），瘢痕外觀能獲得明顯改善，VVS（Vancouver Scar Scale，溫哥華瘢痕評分）評分從（7.75±1.57）降至（5.28±1.32），治療前后具有顯著性差異。他們發(fā)現(xiàn)，CO2點陣激光顯著地抑制了對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成發(fā)揮重要作用的TGF-β1的分泌，此外還降低了成纖維細胞增殖活性，增加了bFGF的產(chǎn)生［19-20］。與治療前相比，瘢痕組織的表皮明顯增厚，角質(zhì)層變薄。對于真皮層，激光產(chǎn)生的熱效應刺激膠原的合成和重塑，雜亂無章的膠原纖維也變得更加有序，更加接近正常皮膚的膠原纖維的形態(tài)［20］。Ozog等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，CO2點陣激光治療后，瘢痕內(nèi)的Ⅰ型膠原含量明顯下降，Ⅲ型膠原含量增加，明顯改變了Ⅰ型和Ⅲ型膠原的比例，更趨于正常。Hultman等［2］對聯(lián)合使用PDL和CO2點陣激光治療后的增生性瘢痕患者進行了長達兩年的術后隨訪，結果表明，激光治療后能明顯促進瘢痕的成熟，無論瘢痕的色澤、厚度、質(zhì)地都得到了明顯的改善，經(jīng)過重塑的瘢痕能保持長期的穩(wěn)定，甚至持續(xù)的改善。VSS評分從平均10.43降至3.29，治療前后具有顯著差異。

CO2點陣激光治療后較少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥，大部分皮損通常1～2周內(nèi)可以緩解，如治療后出現(xiàn)水皰和結痂，則提示治療后正常皮膚保留過少。單次大劑量治療后易產(chǎn)生色素沉著，常需數(shù)月才能緩解［22-23］。當表皮的屏障作用被破壞時，表面麻醉藥物能快速經(jīng)皮吸收，導致血液濃度迅速升高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性反應，因此要謹慎選擇麻醉方式及藥物劑量［24］。

3　Nd：YAG激光技術

非剝脫性點陣激光同樣可應用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療。如1 064 nm的Nd：YAG激光。其治療原理是水對1 064 nm波長的光吸收較弱，且表皮組織含水較低，因此表皮只形成輕微的凝固壞死，保持了表皮的完整性。對于真皮組織，Nd：YAG激光穿透深度較深，而熱刺激較弱，具有恢復快的優(yōu)點［25］。

1 064 nm的Nd：YAG激光具有比PDL激光更深的治療深度，并對瘢痕內(nèi)新生血管具有抑制作用，因此被越來越多地用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療［26-27］。Nd：YAG激光具有接觸和非接觸兩種治療模式，與后者相比，前者具有更好的治療深度，對較厚較硬的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩也有更好的治療效果。Koike等［26］對102例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的患者治療1年后的效果進行評估，結果顯示，Nd：YAG激光對于增生性瘢痕的治療效果明顯好于瘢痕疙瘩。停止治療后6個月，約42%瘢痕疙瘩患者出現(xiàn)了復發(fā)，而增生性瘢痕患者只有約2.6%的患者出現(xiàn)復發(fā)。

4　小結

盡管激光治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的機制尚不十分清楚，但是有許多文獻和臨床實踐都提供了有力的支持證據(jù)，通過選擇性的光熱作用，能夠發(fā)揮對瘢痕的預防和治療作用［2，28］。

激光治療病理性瘢痕的療效，關鍵在于選擇合適的激光種類和治療劑量。治療紅斑為主的增生期瘢痕，以抑制增生為主，主要選擇PDL激光或LPDL激光。對于成熟瘢痕的治療，其目的主要是改善瘢痕的外觀及其所產(chǎn)生的功能障礙，選擇治療原理和效果較為接近的CO2點陣激光、Er：YAG激光等，促使雜亂排列的膠原組織重塑，可獲得較好的治療效果［29］。

參考文獻

［1］Hultman CS，Edkins RE，Lee CN，et al. Shine on：Review of laser- and light-based therapies for the treatment of burn scars ［J］. Dermatol Res Pract，2012，2012：243651.

［2］Hultman CS，F(xiàn)riedstat JS，Edkins RE，et al. Laser resurfacing and remodeling of hypertrophic burn scars：the results of a large，prospective，before-after cohort study，with long-term follow-up ［J］. Ann Surg，2014，60（3）：519-529.

［3］Leventhal D，F(xiàn)urr M，Reiter D. Treatment of keloids and hypertrophic scars：a meta-analysis and review of the literature［J］. Arch Facial Plast Surg，2006，8（6）：362-368.

［4］Jin R，Huang X，Li H，et al. Laser therapy for prevention and treatment of pathologic excessive scars［J］. Plast Reconstr Surg，2013，132（6）：1747-1758.

［5］Alam M，Warycha M. Complications of lasers and light treatments ［J］. Dermatol Ther，2011，4（6）：571-580.

［6］Campbell TM，Goldman MP. Adverse events of fractionated carbon dioxide laser：review of 373 treatments［J］. Dermatol Surg，2010，36（11）：1645-1650.

［7］Brewin MP，Lister TS. Prevention or treatment of hypertrophic burn scarring：a review of when and how to treat with the pulsed dye laser［J］. Burns，2014，40（5）：797-804.

［8］Dierickx CC，Casparian JM，Venugopalan V，et al. Thermal relaxation of port-wine stain vessels probed in vivo：the need for 1-10-millisecond laser pulse treatment［J］. J Invest Dermatol，1995，105（5）：709-714.

［9］Alster TS，Williams CM. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser［J］. Lancet，1995，345（8959）：1198-1200.

［10］Dierickx C，Goldman MP，F(xiàn)itzpatrick RE. Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients［J］. Plast Reconstr Surg，1995，95（1）：84-90.

［11］Kim DH，Ryu HJ，Choi JE，et al. A comparison of the scar prevention effect between carbon dioxide fractional laser and pulsed dye laser in surgical scars［J］. Dermatol Surg，2014，40（9）：973-978.

［12］Khatri KA，Mahoney DL，McCartney MJ. Laser scar revision：A review［J］. J Cosmet Laser Ther，2011，13（2）：54-62.

［13］Parrett BM，Donelan MB. Pulsed dye laser in burn scars：current concepts and future directions［J］. Burns，2010，36（4）：443-449.

［14］Kim S，Choi TH，Liu W，et al. Update on scar management：guidelines for treating Asian patients［J］. Plast Reconstr Surg，2013，132（6）：1580-1589.

［15］Elsaie ML，Choudhary S. Lasers for scars：a review and evidencebased appraisal［J］. J Drugs Dermatol，2010，9（11）：1355-1362.

［16］Ruiz-Rodriguez R，Lopez L，Candelas D，et al. Enhanced efficacy of photodynamic therapy after fractional resurfacing：fractional photodynamic rejuvenation［J］. J Drugs Dermatol，2007，6（8）：818-820.

［17］Alster T S，Tanzi EL，Lazarus M. The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars［J］. Dermatol Surg，2007，33（3）：295-299.

［18］Vasily DB，Cerino ME，Ziselman EM，et al. Non -ablative fractional resurfacing of surgical and post-traumatic scars［J］. J Drugs Dermatol，2009，8（11）：998-1005.

［19］Prignano F，Campolmi P，Bonan P，et al. Fractional CO2laser：a novel therapeutic device upon photobiomodulation of tissue remodeling and cytokine pathway of tissue repair［J］. Dermatol Ther，2009，22 Suppl 1：S8-S15.

［20］Makboul M，Makboul R，Abdelhafez AH，et al. Evaluation of the effect of fractional CO2laser on histopathological picture and TGF-beta1 expression in hypertrophic scar［J］. J Cosmet Dermatol，2014，13（3）：169-179.

［21］Ozog DM，Liu A，Chaffins ML，et al. Evaluation of clinical results，histological architecture，and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbon dioxide laser［J］. JAMA dermatol，2013，149（1）：50-57.

［22］Graber EM，Tanzi EL，Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis：experience with 961 treatments ［J］. Dermatol Surg，2008，34（3）：301-305.

［23］Chan HH，Manstein D，Yu CS，et al. The prevalence and risk factors of post -inflammatory hyperpigmentation after fractional resurfacing in Asians［J］. Lasers Surg Med，2007，39（5）：381-385.

［24］Marra DE，Yip D，F(xiàn)incher EF，et al. Systemic toxicity from topically applied lidocaine in conjunction with fractional photothermolysis ［J］. Arch Dermatol，2006，142（8）：1024-1026.

［25］Jih MH，Kimyai-Asadi A. Fractional photothermolysis：a review and update［J］. Semin Cutan Med Surg，2008，27（1）：63-71.

［26］Koike S，Akaishi S，Nagashima Y，et al. Nd：YAG laser treatment for keloids and hypertrophic scars：An analysis of 102 cases［J］. Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，2（12）：e272.

［27］Akaishi S，Koike S，Dohi T，et al. Nd：YAG Laser treatment of keloids and hypertrophic scars［J］. Eplasty，2012，12：e1.

［28］Anderson RR，Donelan MB，Hivnor C，et al. Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing：consensus report［J］. JAMA Dermatol，2014，150（2）：187-193.

［29］Ohshiro T，Ohshiro T，Sasaki K. Laser scar management technique［J］. Laser therapy，2013，22（4）：255-260.

·綜述·

Research Progress of Laser Treatment for Pathological Scar

DING Jinping，CHEN Bo，CAO Yilin. Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China. Corresponding author: CHEN Bo（E-mail: chenboys@hotmail.com）；CAO Yilin（E-mail: yilincao@yahoo.com）.

【Summary】The pathological scar can cause serious psychological and physiological morbidity to the patients. How to treat the pathological scar is a challenge faced by plastic surgeons. With the advances in laser technology，as well as the accumulation of clinical experiences，laser technique has become an important method of scar treatment. It is capable of revising the pathological scar by destroying blood vessels and stimulating collagen remodeling within the scar. In this paper，the application of laser techniques for the treatment of pathological scar was reviewed.

【Key words】Pathological scar；Pulsed dye laser；Stripped lattice laser；Non stripped lattice laser

【中圖分類號】R619+.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673－0364（2016）02－0141－03

通訊作者：陳博（E-mail：chenboys@hotmail.com）；曹誼林（E-mail：yilincao@yahoo.com）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.015

收稿日期：（2015年11月16日；修回日期：2016年12月27日）