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唇部嬰幼兒血管瘤潰瘍后繼發(fā)唇裂的臨床特征及治療策略

高陽(yáng)胡曉潔林曉曦陳輝金云波馬剛仇雅璟楊希李偉王翔

【摘要】目的探討唇部嬰幼兒血管瘤潰瘍后導(dǎo)致繼發(fā)唇裂的發(fā)病原因、臨床特征和治療策略。方法對(duì)我科2012年12月至2014年1月收治的全部IH患兒中出現(xiàn)的潰瘍導(dǎo)致繼發(fā)性唇裂的發(fā)病情況、臨床特征、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共計(jì)528例患兒診斷為IH，其中33例患兒為唇部IH，共3例患兒發(fā)生潰瘍。全部3例潰瘍患兒在潰瘍發(fā)生后1周內(nèi)即接受口服普萘洛爾治療（2 mg/Kg·d），但未能阻止?jié)冞M(jìn)一步惡化。2例患兒在潰瘍后出現(xiàn)繼發(fā)性唇裂。在血管瘤增生停止后，全部2例患兒即接受早期手術(shù)修復(fù)治療，并取得了滿意效果。結(jié)論普萘洛爾不能完全阻止唇部區(qū)域IH潰瘍的發(fā)生及進(jìn)展，潰瘍不斷進(jìn)展可導(dǎo)致繼發(fā)性唇裂等嚴(yán)重繼發(fā)性損害。在IH增生期停止后進(jìn)行早期的缺損修復(fù)手術(shù)，不但能夠取得良好的治療效果，且相較于IH完全消退后的治療，更有利于降低患兒生理痛苦和減少對(duì)心理健康的影響。

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒血管瘤潰瘍唇裂普萘洛爾

作者單位：200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（高陽(yáng)，胡曉潔，林曉曦，陳輝，金云波，馬剛，仇雅璟，楊希，李偉）；830000新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放化療科（王翔）。

嬰幼兒血管瘤（Infant hemangioma，IH）是最常見(jiàn)的兒童期良性腫瘤之一，發(fā)病率可達(dá)10%［1］。IH生長(zhǎng)階段包括明顯的增生期和自發(fā)消退期。大部分患兒在1歲后即進(jìn)入自發(fā)消退期，消退過(guò)程持續(xù)至7歲左右。消退過(guò)程中多無(wú)需特殊干預(yù)，亦無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生［2］。對(duì)于顏面部，特別是唇部、鼻部、眼瞼等特殊部位的病灶，由于自發(fā)消退效果差且易在快速增生期發(fā)生潰瘍，而需早期干預(yù)治療。

潰瘍是IH最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可見(jiàn)于5%～21%的患兒［3-6］。潰瘍可進(jìn)一步導(dǎo)致出血及感染等并發(fā)癥［1］。在唇部區(qū)域，嚴(yán)重的潰瘍可導(dǎo)致唇部連續(xù)性破壞而產(chǎn)生繼發(fā)性唇裂，給患兒帶來(lái)嚴(yán)重的生理和心理傷害［7-9］。普萘洛爾、激素和脈沖染料激光（Pulseddye laser，PDL）等［2，10-11］均可用于潰瘍發(fā)生后的創(chuàng)面治療，促進(jìn)潰瘍的愈合。但在唇部區(qū)域，當(dāng)嚴(yán)重的潰瘍已導(dǎo)致繼發(fā)性唇裂發(fā)生時(shí)，以上措施均不能使破壞區(qū)域恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)。

手術(shù)治療能夠有效恢復(fù)被潰瘍破壞的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)唇部的連續(xù)性。過(guò)去認(rèn)為，手術(shù)修復(fù)多在IH自發(fā)消退后進(jìn)行。但由于IH的消退過(guò)程緩慢，多數(shù)患兒至6～7歲甚至更久時(shí)才能完全消退。因此，患兒不但要長(zhǎng)期忍受生理上的痛苦，而且經(jīng)受著心理上的折磨，早期對(duì)此類患兒進(jìn)行治療具有重要意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

2012年12月至2014年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科血管瘤治療中心收治的全部IH患者。

1.2研究方法

回顧性分析所有患兒的臨床資料，依據(jù)病灶是否位于唇部、是否產(chǎn)生潰瘍及潰瘍相關(guān)的繼發(fā)損害為篩選條件篩選所有符合條件的患者資料并分析。

2　結(jié)果

共有528例患兒確診為IH。其中，334例位于面頸部區(qū)域，發(fā)生率為62.3%。33例患兒病灶位于唇部區(qū)域，占所有面頸部患兒的9.9%，其中男性13例，女性20例。在所有唇部受累的患兒中有3例出現(xiàn)潰瘍癥狀，發(fā)生率為9.3%，其中男性1例，女性2例。在潰瘍發(fā)生后1周內(nèi)，3例患兒均接受口服普萘洛爾治療，劑量為2 mg/Kg·d。其中兩例女性患兒潰瘍未能得到明顯控制，隨潰瘍進(jìn)展使得唇緣的連續(xù)性遭到破壞，產(chǎn)生了繼發(fā)性的唇裂癥狀。

患兒1（圖1）在出生后即發(fā)現(xiàn)上唇區(qū)的紅色腫物，在第4天出現(xiàn)病灶的破潰，診斷為IH伴潰瘍。完善相關(guān)檢查后給予口服普萘洛爾（2 mg/Kg·d）治療，潰瘍未能明顯控制。在出生后第42天，唇部結(jié)構(gòu)完整性和連續(xù)性遭到完全破壞，出現(xiàn)了上唇正中區(qū)的完全性唇裂。繼續(xù)給予相同劑量的普萘洛爾治療2個(gè)月后，患兒潰瘍愈合，但其上唇的完整性和連續(xù)性未能恢復(fù)。潰瘍愈合后患兒繼續(xù)接受普萘洛爾治療，直至病灶完全穩(wěn)定后停藥?；純?月齡時(shí)，已停用普耐洛爾且病灶未繼續(xù)增大。給予手術(shù)修復(fù)治療，恢復(fù)上唇結(jié)構(gòu)的完整性。1周后患兒縫合區(qū)域裂開(kāi)，給予再次手術(shù)縫合修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示患兒愈合良好。

患兒2（圖2）出生后即發(fā)現(xiàn)上唇紅色腫物，第37天時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰形成潰瘍。我院診斷為上唇IH伴潰瘍。完善相關(guān)檢查后給予口服普萘洛爾治療，劑量為2 mg/Kg·d。潰瘍繼續(xù)增大，并在第48天時(shí)出現(xiàn)潰瘍區(qū)域唇部全層結(jié)構(gòu)的破壞，診斷為繼發(fā)性的單側(cè)唇裂。繼續(xù)給予口服普萘洛爾治療3個(gè)月，潰瘍愈合，唇部結(jié)構(gòu)破壞未能恢復(fù)。繼續(xù)普萘洛爾治療至病灶穩(wěn)定后停藥?；純?6個(gè)月時(shí)，病灶已停止生長(zhǎng)，出現(xiàn)明顯消退期特征。給予手術(shù)修復(fù)缺損。隨訪5個(gè)月后，患兒修復(fù)區(qū)愈合良好，IH病灶持續(xù)消退。

圖1　典型病例1，上唇區(qū)IH伴潰瘍Fig. 1 Typical case 1，ulcerated hemangiomas with cleft lip

圖2　典型病例2，上唇IH伴潰瘍Fig. 2 Typical case 2，ulcerated hemangiomas with cleft lip

3　討論

潰瘍是IH最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。潰瘍多發(fā)生在1歲以內(nèi)，特別是3～6個(gè)月的快速增生期階段，發(fā)病部位多為表淺易損傷部位和血供較差部位［1，12-13］。此外，醫(yī)源性因素也是導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的重要原因，如局部藥物的注射治療、激光治療、放射治療、冷凍治療和中藥腐蝕等。潰瘍導(dǎo)致的皮損將增加局部病灶區(qū)域的感染、出血和疼痛等風(fēng)險(xiǎn)［1］。潰瘍愈合后，損害區(qū)域多殘留瘢痕和組織缺損［11］。本研究中，3例潰瘍患者均在愈合后遺留瘢痕，其中兩例患者出現(xiàn)組織缺損需手術(shù)修復(fù)，術(shù)后仍殘留明顯瘢痕。因此，在潰瘍?cè)缙谶M(jìn)行有效控制，降低潰瘍引起的各種風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

IH并發(fā)的潰瘍，其治療主要包括局部創(chuàng)面的護(hù)理，降低疼痛感，抗感染和控制IH繼續(xù)發(fā)展4個(gè)方面。主要的治療手段包括系統(tǒng)性的激素治療、脈沖染料激光（PDL）和普萘洛爾等［2，5］。普萘洛爾被認(rèn)為是目前治療IH伴發(fā)潰瘍的重要治療手段之一，能夠有效控制潰瘍創(chuàng)面的增大，同時(shí)抑制血管瘤的進(jìn)一步增生［5，14］。金云波等［2］報(bào)道了14例IH繼發(fā)潰瘍的患兒，在服用普萘洛爾后2個(gè)月內(nèi)潰瘍?nèi)坑?。但本研究中?例發(fā)生潰瘍的患者，在潰瘍發(fā)生后均接受了普萘洛爾的治療，其中1例患者的癥狀得到控制，2例患者潰瘍持續(xù)增大，嚴(yán)重破壞了患者的上唇結(jié)構(gòu)形態(tài)，潰瘍愈合后遺留明顯的組織缺損。說(shuō)明在唇部這類特殊區(qū)域，由于多種因素的作用，普萘洛爾并不能絕對(duì)控制潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)發(fā)生在此類區(qū)域的IH進(jìn)行早期的保護(hù)和預(yù)防性治療具有一定的意義。

血管瘤潰瘍后繼發(fā)唇裂是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，已有文獻(xiàn)中僅有少量的個(gè)例報(bào)道［8-9，15-16］。對(duì)于已繼發(fā)唇部缺損的患兒，手術(shù)是唯一的修復(fù)途徑。目前，對(duì)于IH繼發(fā)唇裂修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)的修復(fù)理念多認(rèn)為修復(fù)手術(shù)應(yīng)在血管瘤消退后進(jìn)行；但I(xiàn)H的自發(fā)消退時(shí)間較長(zhǎng)，消退過(guò)程可持續(xù)6～7年，部分患兒甚至需要更長(zhǎng)的消退過(guò)程。因此，患兒不僅要經(jīng)歷生理上的痛苦，心理健康也將受到影響。所以，早期對(duì)缺損進(jìn)行積極修復(fù)具有重要的臨床意義。

早期的手術(shù)修復(fù)是否可行，以及時(shí)間點(diǎn)的選擇是需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。Willams等［15］報(bào)道了1例唇部IH潰瘍后繼發(fā)不完全唇裂的病例，在患者4歲時(shí)進(jìn)行了唇部缺損的修復(fù)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。此時(shí)，該患兒仍有部分血管瘤病灶未完全消退。Yavuzer等［16］報(bào)道了另1例IH繼發(fā)單側(cè)唇裂的病例。在患者3個(gè)月時(shí)即進(jìn)行了唇部血管瘤的部分切除和缺損的修復(fù)。術(shù)中患者出血并不明顯，術(shù)后患者恢復(fù)良好。因此認(rèn)為，推遲手術(shù)至消退期是有問(wèn)題的，早期的手術(shù)修復(fù)導(dǎo)致的不良后果并不顯著。但Lo等［17］報(bào)道的1例IH并單側(cè)完全唇裂的患兒，同樣在3個(gè)月時(shí)即接受了手術(shù)修復(fù)。但術(shù)后1周傷口即全部裂開(kāi)。此后又接受了系統(tǒng)性口服激素治療和2次病灶內(nèi)激素注射治療，均未能使病灶明顯消退。直至1歲后才成功進(jìn)行了再次的手術(shù)修復(fù)，此時(shí)患者已進(jìn)入理論上的消退期階段。

潰瘍?cè)缙谛迯?fù)與多種因素相關(guān)，包括修復(fù)部位的血供、感染情況、腫瘤的增生情況等。在IH增生期階段，腫瘤快速增長(zhǎng)，部分區(qū)域由于血供不足而發(fā)生局部組織的壞死而發(fā)生潰瘍。因此，我們認(rèn)為在增生期階段即進(jìn)行缺損修復(fù)的觀點(diǎn)有待商榷。但在進(jìn)入消退期后，病灶停止增長(zhǎng)，血管組織進(jìn)入退化階段。此時(shí)導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要因素已大部分消除，手術(shù)修復(fù)后創(chuàng)面的愈合條件較增生期有明顯改善。因此，消退期開(kāi)始是嘗試早期修復(fù)的可選時(shí)間點(diǎn)。本研究中，2例出現(xiàn)組織缺損的患者均在進(jìn)入消退期后接受手術(shù)修復(fù)治療?；颊?在9月齡時(shí)進(jìn)行了第一次手術(shù)修復(fù)，術(shù)后1周出現(xiàn)縫合部位的破裂，又進(jìn)行了二次手術(shù)修復(fù)縫合，術(shù)后3個(gè)月后隨訪時(shí)，患者創(chuàng)面愈合良好，血管瘤組織也較術(shù)前明顯減小?；颊? 在16月齡時(shí)進(jìn)行了手術(shù)修復(fù)，術(shù)后患者愈合良好。5個(gè)月后隨訪時(shí)，患者縫合區(qū)域良好，血管瘤病灶較術(shù)前已明顯消退。由此我們可以認(rèn)為，以自發(fā)消退期開(kāi)始作為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行早期的缺損修復(fù)是可行的。

4　結(jié)論

IH潰瘍后繼發(fā)唇裂是一種少見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生發(fā)展有其自身特征。在唇部等特殊區(qū)域，普萘洛爾不能完全阻止?jié)兊倪M(jìn)一步發(fā)展，潰瘍的不斷進(jìn)展可導(dǎo)致唇部組織的嚴(yán)重缺損，進(jìn)而形成繼發(fā)性唇裂。當(dāng)嚴(yán)重的組織缺損發(fā)生后，以自發(fā)消退期起始階段作為早期的手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)是可行的，有助于盡早減輕患兒的生理不適，并減少對(duì)其心理發(fā)育的影響。

參考文獻(xiàn)

［1］馬剛.潰瘍性血管瘤的研究進(jìn)展［J］.組織工程與重建外科，2011，7（6）：350-354.

［2］金云波，林曉曦，葉肖肖，等.普萘洛爾作為嚴(yán)重嬰幼兒血管瘤一線治療的前瞻性研究［J］.中華整形外科雜志，2011，27（3）：170-173.

［3］Wananukul S，Chatproedprai S. Ulcerated hemangiomas：clinical features and management［J］. J Med Assoc Thai，2002，85（11）：1220-1225.

［4］Shin HT，Orlow SJ，Chang MW. Ulcerated haemangioma of infancy：a retrospective review of 47 patients［J］. Br J Dermatol，2007，156（5）：1050-1052.

［5］Naouri M，Schill T，Maruani A，et al. Successful treatment of ulcerated haemangioma with propranolol［J］. J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24（9）：1109-1112.

［6］Chamlin SL，Haggstrom AN，Drolet BA，et al. Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas［J］. J Pediatr，2007，151（6）：684-689.

［7］Bianchi A，Amadori S，Bassi M，et al. Congenital ulcerated lip hemangioma treated with a cleft lip technique［J］. Cleft Palate Craniofac J，2015，［Epub ahead of print］.

［8］Neri I，Piccolo V，Russo T，et al. Congenital primarily ulcerated hemangioma mimicking cleft lip［J］. J Pediatr，2013，162（4）：882-882.

［9］Berenguer B，Gonzalez MB，Marin MC，et al. Rapidly involuting congenital hemangioma（RICH）that simulates a minimal cleft lip ［J］. Cir Pediatr，2010，23（2）：130-133.

［10］馬剛，林曉曦，陳輝，等.脈沖染料激光治療潰瘍性血管瘤的臨床研究［J］.組織工程與重建外科，2012，8（2）：88-90.

［11］Kim HJ，Colombo M，F(xiàn)rieden IJ. Ulcerated hemangiomas：clinical characteristics and response to therapy［J］. J Am Acad Dermatol，2001，44（6）：962-972.

［12］Hermans DJ，Boezeman JB，Van de Kerkhof PC，et al. Differences between ulcerated and non-ulcerated hemangiomas，a retrospective study of 465 cases［J］. Eur J Dermatol，2009，19（2）：152-156.

［13］Liang MG，F(xiàn)rieden IJ. Perineal and lip ulcerations as the presenting manifestation of hemangioma of infancy［J］. Pediatrics，1997，99（2）：256-259.

［14］Chang L，Ye X，Qiu Y，et al. Is propranolol safe and effective for outpatient use for infantile hemangioma？A prospective study of 679 cases from one center in China［J］. Ann Plast Surg，2016，76 （5）：559-563.

［15］Williams JK，Hitner JB，Wood RJ. Unilateral cleft lip repair in the presence of a vermilion hemangioma［J］. Plast Reconstr Surg，1997，99（1）：230-233.

［16］Yavuzer R，Latifoglu O，Ozmen S，et al. Unilateral cleft lip complicated by a hemangioma［J］. Plast Reconstr Surg，2002，110 （4）：1084-1087.

［17］Lo LJ，Noordhoff MS，Chen YR. Cleft lip and hemangioma：a patient with Wolf -Hirschhorn syndrome［J］. Ann Plast Surg，1994，32（5）：539-541.

·個(gè)案報(bào)道·

Clinical Features and Treatment Strategies of Secondary Cleft Lip Resulting from Ulcerated Hemangiomas

GAO Yang1，HU Xiaojie1，LIN Xiaoxi1，CHEN Hui1，JIN Yunbo1，MA Gang1，QIU Yajing1，YANG Xi1，LI Wei1，WANG Xiang2. 1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China；2 Department of Oncology，F(xiàn)ifth People's Hospital，Xinjiang Medical University，Xinjiang 830000，China. Corresponding author: HU Xiaojie（E-mail: hxjie2002@hotmail.com）.

【Abstract】Objective To explore the etiology，clinical features and treatment strategies of secondary cleft lip resulting from ulcerated hemangiomas. Methods A retrospective analysis of IH from Dec 2012 to Jan 2014 was performed. The etiology，clinical features and treatment strategies of secondary cleft lip resulting from ulcerated hemangiomas were analyzed. Results The medical records of 528 IH were examined. 33 IH（20 girls and 13 boys）located in lip area. Only 3 developed ulceration，and 2 of 3 resulted in secondary complete cleft lip，both girls. Propranolol was used at 2 mg/kg/d to treat the IH just one week after ulceration，the cleft lip inevitably happened after medicine therapy. Both patients received surgical repair of cleft lip and obtained good results. ConclusionCleft lip is a rare complication of ulcerated hemangioma. Propranolol can not prevent cleft lip after the ulceration of IH absolutely. An early stage repair surgery at the beginning of involuting phase is more helpful in reducing pain and uncomfortable of both physical and psychological than the repair after an absolute involution.

【Key words】Infant hemangioma；Ulceration；Cleft lip；Propranolol

【中圖分類號(hào)】R732.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-0364（2016）02-0124-04

通訊作者：胡曉潔（E-mail：hxjie2002@Hotmail.com）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.010

收稿日期：（2016年1月25日；修回日期：2016年3月11日）