徐冉　綜述　滕利　審校

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結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤的治療進(jìn)展

徐冉綜述滕利審校

【提要】結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤的治療方式各種各樣，包括手術(shù)治療及藥物治療，并且均有令人滿意的療效。臨床上，需要根據(jù)患者的病變表現(xiàn)及要求，以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。本文通過對(duì)結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤治療的相關(guān)文獻(xiàn)回顧，對(duì)不同的治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤手術(shù)治療藥物治療

作者單位：100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形五科。

結(jié)節(jié)性硬化病（Tuberous Sclerosis Complex，TSC），是一種常染色體顯性遺傳病。von Recklinghausen［1］首次報(bào)道了該病，Bourneville將該病進(jìn)行了詳細(xì)描述并歸納為一個(gè)綜合征。該病可造成大腦、皮膚、心臟、肺、腎、骨及血管等多器官受累，主要臨床表現(xiàn)為面部血管纖維瘤、智力低下及難治性癲癇［2］。結(jié)節(jié)性硬化病發(fā)病率約為1/6 000［3］。結(jié)節(jié)性硬化病患者中，面部血管纖維瘤的發(fā)生率約為42%～90%［4-6］。研究發(fā)現(xiàn)，TSC致病基因有2種類型，Ⅰ型定位于9號(hào)染色體（9q34），編碼為錯(cuò)構(gòu)蛋白；Ⅱ型定位于16號(hào)染色體（16p13.3），編碼為馬鈴薯球蛋白；而這兩種基因產(chǎn)物均參與細(xì)胞生長和腫瘤發(fā)生的調(diào)節(jié)。Ⅰ、Ⅱ型引起的表現(xiàn)有可能完全相同［7］。結(jié)節(jié)性硬化病伴發(fā)的面部血管纖維瘤常累及整個(gè)真皮層，治療困難。本文對(duì)結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤臨床表現(xiàn)為鼻部及頰部聚集分布的蝶形紅色丘疹，一般在4～10歲開始出現(xiàn)，首先見于鼻部兩側(cè)，隨年齡增長而逐漸增多，直至累及整個(gè)面部。通常為雙側(cè)對(duì)稱分布，偶見單側(cè)發(fā)病。面部血管纖維瘤（曾用名：皮脂腺瘤）造成的皮膚損害包含血管及纖維組織，面部皮損在診斷該病時(shí)具有特異性，但需要與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行鑒別，在青春期發(fā)病時(shí)還容易被誤診為痤瘡。組織學(xué)檢查顯示該病變表現(xiàn)為真皮淺層血管的延長及增多，皮脂腺萎縮，周圍膠原纖維增多，并累及整個(gè)真皮層［8］。

2　治療方法

為了去除面部血管纖維瘤病變，改善外觀，目前的治療方法包括冷凍、激光、電灼、化學(xué)剝脫，以及手術(shù)切除、磨削和藥物治療等。治療過程中需根據(jù)患者面部病變程度的不同，選擇合適的治療方法。

2.1手術(shù)治療

結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤會(huì)對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響。通過手術(shù)治療來改善患者面部外觀是最早被采用的方法，對(duì)于面部皮損面積大、瘤體突出的患者，手術(shù)去除病灶也是最為適合的方法。

1890年，Pringle嘗試用治療狼瘡的器械挖除面部較小的血管纖維瘤，但效果不理想，過程中發(fā)現(xiàn)病灶與皮膚的結(jié)合比預(yù)料中更緊密［9］。1941年，Butterworth等［6］提出，確切地去除病灶是治療的關(guān)鍵。為此，針對(duì)瘤體較大的患者，Jawad等［10］將病灶由真皮深層切削去除，可完整去除瘤體，但該方法存在傷口愈合延遲、色素脫失及瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。Hori等［11］描述了對(duì)5例面部血管纖維瘤患者的治療方法。首先在局麻下從患者的上臂內(nèi)側(cè)獲取斷層皮片，將其中的上皮細(xì)胞分離培養(yǎng)，然后用培養(yǎng)出的自體上皮來覆蓋剃除瘤體所造成的創(chuàng)面。該方法療效滿意，并有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

1996年，Verheyden［12］用手術(shù)刀將較大的瘤體剃除后，對(duì)較小的瘤體采用高速磨削的方法去除，并使創(chuàng)面平整，術(shù)中還使用了金屬絲制成的刷子，術(shù)后創(chuàng)面覆蓋抗生素軟膏直到創(chuàng)面愈合，在患者完全恢復(fù)之前要避免陽光暴曬。通過對(duì)3例患者長達(dá)11年的隨訪觀察，證明該方法的療效令人滿意，但該方法并未完整去除病灶，存在術(shù)后血管纖維瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Wortzel［13］先將面部瘤體干燥后再將其刮除，以治療面部血管纖維瘤。艾勇［14］采用XH超高頻美容儀結(jié)合手術(shù)切除的方法，治療了3例面部血管纖維瘤患者，達(dá)到了比較滿意的近期效果。

2.2非手術(shù)治療

對(duì)于瘤體較小的病灶可以選擇許多非手術(shù)治療的方法，以達(dá)到改善外觀的目的，在簡化操作、降低風(fēng)險(xiǎn)、減少痛苦的同時(shí)也能夠獲得滿意的效果。

1980年，Dvir等［15］采用液氮低溫冷凍的方法去除面部血管纖維瘤，術(shù)后需2～3周恢復(fù)，3～4周為一個(gè)療程，共6個(gè)療程。療程結(jié)束后，患者面部外觀得到明顯改善，尤其是鼻唇溝及頦部的病灶。該治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，患者痛苦較小，但存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。石仁琳［16］采用液氮冷凍的方法治愈了1例面部血管纖維瘤患者，效果基本滿意。

2001年，Capurro等［17］應(yīng)用電外科學(xué)療法治療面部血管纖維瘤。將自行設(shè)計(jì)的裝置以50 W的功率作用于1.5 mm直徑探針置于血管纖維瘤上0.09 sec，然后用慶大霉素軟膏覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后2～3周恢復(fù)，6周為一個(gè)療程，至面部血管纖維瘤全部治療結(jié)束，術(shù)后效果滿意，隨訪3年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、瘢痕形成及增生等并發(fā)癥。另有報(bào)道利用多功能電離子治療儀來治療結(jié)節(jié)性硬化病面部皮損。治療方法類似于Capurro的電外科學(xué)療法，用探針將瘤體突出處通電灼燒，深度達(dá)真皮乳頭深層，對(duì)于較小的皮損及周圍皮膚采用水平移動(dòng)觸頭使治療面光滑整齊。治療后局部外敷抗生素軟膏，經(jīng)隨訪1年無復(fù)發(fā)患者，面部未遺留瘢痕，僅2例患者出現(xiàn)色素沉著［18-19］。

另外，還可采用化學(xué)剝脫的方法治療面部血管纖維瘤。先以丙酮涂抹于血管纖維瘤表面，再用20%的5-氨基酮戊酸敷1 h后，用417 nm的藍(lán)光以10 J/cm2照射1 000 sec。結(jié)束后去除5-氨基酮戊酸，15 min后，再以10 mm光斑，30%重疊，7.5 J/cm2、3 ms脈沖持續(xù)時(shí)間用脈沖染料激光進(jìn)行治療。該治療方法間隔2～3個(gè)月治療一次，患者面部皮損面積和大小得到明顯改善，未出現(xiàn)遺留瘢痕、色素沉著及感染等并發(fā)癥［20］。

2002年，Papadavid等［21］將面部血管纖維瘤分為血管型、纖維型、高突型及混合型，采用不同的治療方法。對(duì)于血管型患者采用閃光燈-泵脈沖染料激光（FLPDL）治療，對(duì)于纖維型及高突型患者采用CO2激光治療，其余患者采用閃光燈-泵脈沖染料激光及CO2激光進(jìn)行綜合治療。結(jié)果顯示，進(jìn)行激光治療的大多數(shù)患者都能取得滿意的治療效果，采用FLPDL治療的部分患者需要進(jìn)行多達(dá)6次的治療，而采用CO2激光治療的部分患者出現(xiàn)瘢痕增生。

激光是國內(nèi)治療面部血管纖維瘤最常用的方法。賈高榮等［22］用超脈沖CO2激光以1～5 W的功率將面部皮損逐層汽化，每汽化一層后用生理鹽水擦除組織碎屑防止熱損傷，直到病變部位基底無殘瘤。治療結(jié)束后外用金霉素軟膏。兩次治療間隔1～2個(gè)月。22例患者中有2例接受了2次治療，治愈率達(dá)95.45%，無明顯增生性瘢痕，少數(shù)出現(xiàn)色素沉著。CO2激光治療方法具有出血少或不出血、治療時(shí)間短、精確度高、操作方便以及反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CO2激光對(duì)于隆起的富含纖維的損害效果更好，而脈沖染料激光對(duì)血管豐富的組織效果較好。

在面部血管纖維瘤的治療中，局部藥物治療因操作簡便、療效好、價(jià)格低廉和痛苦小，而越來越受到關(guān)注［23-26］。Kaufman等［23］使用1%的雷帕霉素溶液混合潤膚劑，對(duì)2例面部血管纖維瘤患者進(jìn)行治療，這2名患者面部皮損較平坦，治療取得了滿意的效果。雷帕霉素溶液局部應(yīng)用時(shí)具有較強(qiáng)的刺激性，這種治療方法適用于兒童，尤其是面部皮損平坦的患兒。該治療方法相比激光療法成本更低，痛苦也相對(duì)較?。?4］。將0.1%的雷帕霉素片粉碎后與油膏徹底混合，制成霜?jiǎng)┕┗純菏褂?，同樣也取得了滿意的效果［25］。研究證明，局部應(yīng)用雷帕霉素治療面部血管纖維瘤患者，血液中雷帕霉素含量＜1 ng/mL，并且血細(xì)胞含量未發(fā)現(xiàn)明顯降低，說明該治療方法安全可靠，不會(huì)引起藥物相關(guān)的全身癥狀。而且，低濃度的雷帕霉素在治療效果方面與高濃度治療無明顯差異［26］。

3　小結(jié)

綜上所述，結(jié)節(jié)性硬化病面部血管纖維瘤的治療目前已取得了很大進(jìn)展。近年來，除了局部藥物治療，其他類似的治療方法也得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了令人滿意的治療效果。對(duì)于面部血管纖維瘤的治療研究，應(yīng)在繼續(xù)進(jìn)行藥物治療研究的同時(shí)，完善對(duì)于成年人皮損面積大、瘤體突出患者的治療，減少復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。在為患者解決外觀問題、恢復(fù)自信的同時(shí)，減輕患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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Progress in the Treatment of Facial Angiofibroma of Tuberous Sclerosis Complex

XU Ran，TENG Li. Craniomaxillo-facial Surgery Department，Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China. Corresponding author: TENG Li（E-mail: tengli@psh.pumc.edu.cn）.

【Summary】Varieties of ways for the treatment of facial angiofibroma of tuberous sclerosis complex have been demonstrated recently，including surgical and medical therapy. All the treatment achieved good therapeutic effect，but the choice depends on the clinical manifestations and patient's request. In this paper，according to the latest literature on this subject，different therapies and their advantages and disadvantages were reviewed.

【Key words】Tuberous sclerosis complex；Facial angiofibroma；Surgical therapy；Medical therapy

【中圖分類號(hào)】R732.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）02－0134－03

通訊作者：滕利（E-mail：tengli@psh.pumc.edu.cn）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.013

收稿日期：（2016年3月3日；修回日期：2016年3月20日）