黎景波，梁玲毓，李奎成

作業(yè)表現(xiàn)是作業(yè)治療的基本目標(biāo)，指人從事某項(xiàng)有意義活動(dòng)的能力表現(xiàn)，來源于作業(yè)表現(xiàn)模式(occupational performance model, OP)。作業(yè)表現(xiàn)模式從作業(yè)活動(dòng)范圍、作業(yè)活動(dòng)成分和作業(yè)活動(dòng)情景三個(gè)方面來分析人的作業(yè)表現(xiàn)。作業(yè)活動(dòng)范圍包含基本日常生活活動(dòng)(basic activities of daily living，BADL)、工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living，IADL)、休閑活動(dòng)、工作、學(xué)習(xí)、休息/睡眠、玩耍、社交活動(dòng)八個(gè)方面。作業(yè)技能成分包含感覺運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知技能和社會(huì)心理三要素，作業(yè)情景包括時(shí)間和空間，作業(yè)表現(xiàn)模式是在作業(yè)情景的影響下，闡述作業(yè)表現(xiàn)的范圍及其過程[1]。由于疾病或外傷等原因，常會(huì)致使許多有作業(yè)需求的人暫時(shí)或永久喪失了參與完成某項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)的能力，影響作業(yè)表現(xiàn)?？祻?fù)輔助器具在促進(jìn)功能障礙者作業(yè)表現(xiàn)方面發(fā)揮著重要作用，特別是對(duì)嚴(yán)重的功能障礙者，康復(fù)輔助器具能幫助功能障礙者預(yù)防、代償、監(jiān)護(hù)、減輕或降低損傷，減少活動(dòng)受限和參與限制，提升作業(yè)表現(xiàn)。

1 我國(guó)殘疾人康復(fù)輔助器具的需求情況

WHO的社區(qū)康復(fù)指南中指出：“對(duì)許多殘疾人來說,獲得輔助器具是必要的,而且是發(fā)展戰(zhàn)略的重要部分。沒有輔助器具，殘疾人決不可能受到教育或參與工作，以致貧困將繼續(xù)循環(huán)下去”[2]，即適配的輔助器具能最有效、最直接改善殘疾人的殘疾狀態(tài)。多份研究報(bào)告顯示：我國(guó)80%以上的殘疾人有輔助器具方面的需求[3-4]。2011年中國(guó)殘聯(lián)在全國(guó)范圍內(nèi)開展殘疾人康復(fù)需求實(shí)名制調(diào)查，結(jié)果顯示91.9%殘疾人有輔助器具適配的需求[4]。所以，殘疾人對(duì)康復(fù)輔助器具的需求十分迫切，需要量巨大。隨著殘疾人生活水平的提高和對(duì)生活質(zhì)量的追求，要求輔助器具擁有個(gè)性化、廣泛性、多樣性、適用性、智能化等功能。

2 康復(fù)輔助器具促進(jìn)殘疾人的作業(yè)表現(xiàn)

作業(yè)表現(xiàn)能有效、直接反映殘疾人的功能、生活自理能力和主動(dòng)參與各種家庭、社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)的能力。從殘疾者的需求和個(gè)人能力出發(fā)適配輔助器具, 能夠最大程度提高殘疾人的作業(yè)表現(xiàn)，促進(jìn)更快的重返家庭和融入社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

2.1 康復(fù)輔具促進(jìn)BADL 通過使用輔助器具可以促進(jìn)患者在BADL中的作業(yè)表現(xiàn)[5]。如完全性C5平面脊髓損傷患者可配置腕背伸矯形器和萬能袖套或“C”形夾輔助具加相應(yīng)日常自理工具可以完成刷牙、刮胡子、梳頭發(fā)、進(jìn)食等活動(dòng)；C6平面損傷者僅需配置萬能袖套即可完成以上動(dòng)作；如果C6～8平面損傷患者有良好的腱效應(yīng)(可在腕背伸帶動(dòng)下完成屈指抓握、側(cè)捏或?qū)χ改?，屈腕時(shí)手指可伸開放松)，通過加粗握柄或改變抓握方式完成以上動(dòng)作。使用穿衣棒、扣紐扣自助具、拉鎖環(huán)和穿襪器等輔助器具幫助患者實(shí)現(xiàn)穿上衣、穿褲子和襪子；使用洗澡椅及長(zhǎng)柄刷、帶套環(huán)洗澡巾、特殊手套等輔助器具可以使患者完成洗澡；使用尿袋固定帶、陰莖固定器等可以輔助男性患者實(shí)現(xiàn)自我導(dǎo)尿的管理；使用特制鏡子輔具輔助女性患者完成自我導(dǎo)尿；使用長(zhǎng)柄開塞露輔具可以輔助患者處理大便。而使用轉(zhuǎn)移板、繩梯、液壓或電動(dòng)升降架、懸吊轉(zhuǎn)移系統(tǒng)等不僅能幫助患者方便和安全的進(jìn)行床與輪椅、入廁和洗浴中的轉(zhuǎn)移動(dòng)作，也有效減輕了護(hù)理者的負(fù)擔(dān)。輪椅作為完全性脊髓損傷患者最重要的轉(zhuǎn)移和步行輔助器具能幫助患者進(jìn)行有效的移動(dòng)和參與更豐富的活動(dòng)。一項(xiàng)關(guān)于脊髓損傷患者使用輪椅的調(diào)查結(jié)果顯示，40%的患者擁有不止一輛輪椅，其中73%為手動(dòng)驅(qū)動(dòng)型輪椅，27%為電動(dòng)輪椅，四肢癱患者會(huì)配有多種輪椅[6]。上肢及手功能喪失者可以使用頭部控制、下顎控制、眼睛控制等的特殊輪椅，對(duì)于有站立和上下樓梯要求者可以適配站立型輪椅和上下樓梯型輪椅。步行輔助器具包括下肢矯形器、截癱步行器、助行架和拐杖等，根據(jù)患者的病情和功能情況適當(dāng)?shù)倪x擇使用能幫助患者改善行走功能，提高站立、轉(zhuǎn)移、平衡能力，從而加速胃腸的活動(dòng)，減少泌尿系感染的機(jī)會(huì)。另外，使用防壓瘡床墊和坐墊有效預(yù)防壓瘡，使用壓力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓和促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。通過這些輔助器具的使用改善了患者的作業(yè)表現(xiàn)，提高了日常生活能力和生存質(zhì)量[7-9]。

2.2 康復(fù)輔具促進(jìn)IADL 通過使用輔助器具可以促進(jìn)患者在IADL中的作業(yè)表現(xiàn)。研究表明輔助器具能增強(qiáng)腦卒中患者的自我效能感、有效提高患者的日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[10-12]。如偏癱患者使用單手驅(qū)動(dòng)輪椅或靠背低和座高稍低的輪椅或電動(dòng)輪椅能使腦卒中患者實(shí)現(xiàn)獨(dú)立長(zhǎng)距離外出購(gòu)物和使用交通工具等日常活動(dòng)；使用拐杖、助行架和踝足矯形器能幫助患者短距離的外出活動(dòng)和更方便的使用交通工具；使用固定切菜板或廚房工具能幫助患者完成備餐活動(dòng)；使用固定洗衣板或洗衣機(jī)能幫助完成洗衣服活動(dòng)；使用吸塵器或掃地機(jī)器人幫助完成清潔活動(dòng)；手機(jī)輔助支架或各種軟件工具能幫助患者獨(dú)立操控手機(jī)；左/右型鼠標(biāo)、杠桿鼠標(biāo)、鍵盤敲擊器等幫助操作電腦；手部或上肢矯形器幫助穩(wěn)定患手，更有利于雙手協(xié)調(diào)完成各種日常活動(dòng)；筆記本、便簽紙、購(gòu)物清單、鬧鈴和手機(jī)等幫助患者進(jìn)行藥物管理和經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。

2.3 康復(fù)輔具促進(jìn)休閑活動(dòng) 研究顯示中國(guó)殘疾人進(jìn)行體育活動(dòng)人數(shù)為21.9%，遠(yuǎn)低于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家[13]。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)和退休等生活方式的改變，使老年人每天進(jìn)行休閑活動(dòng)方面的作業(yè)表現(xiàn)增加，但軀體功能和認(rèn)知功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，阻礙了老年人進(jìn)行休閑活動(dòng)。以老年人為例，老年人常見的休閑活動(dòng)為閱讀，但各種功能下降阻礙老年人閱讀。如老年人常伴有視力障礙，可以使用老花鏡、放大鏡、大屏幕、聽書機(jī)、電子助視器、計(jì)算機(jī)用放大軟件等輔助器具幫助完成閱讀作業(yè)；對(duì)伴有聽力障礙的老年人可以使用助聽器、震動(dòng)鬧鐘、 圖文并茂的讀物等輔助方法；對(duì)于語言障礙者使用溝通板、電子發(fā)聲器具、各類語言處理器、筆記本輔助進(jìn)行語言交流活動(dòng)；對(duì)于智力障礙的老年人可以提供記事本、日歷本、計(jì)劃表、電子提醒器等；對(duì)于有肢體功能障礙者通過使用輪椅、拐杖、助行架、輪椅桌板、翻書器、書寫輔助器具、電腦輔助器具等幫助老年人更安全、有效的完成休閑活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。

2.4 康復(fù)輔具促進(jìn)工作 2006年我國(guó)城市殘疾人的總體就業(yè)率僅16.93%，農(nóng)村殘疾人的總體就業(yè)率約為35.65%，與社會(huì)健全群體的就業(yè)水平有較大差距[14]。以截肢為例，截肢患者是終身失去部分肢體，造成肢體的殘疾，需要輔助器具代償失去的肢體功能、重塑患者自我形象和增強(qiáng)工作能力[15]。下肢假肢穿戴后能幫助患者步行、下蹲、騎自行車、甚至跳躍和跑步等功能；上肢假肢能增強(qiáng)患者工作中的自我形象和輔助健手完成各種操作活動(dòng)。隨著科技的不斷更新，出現(xiàn)了能夠模仿人手的感覺和運(yùn)動(dòng)的仿生手和可調(diào)節(jié)步速、重量輕、穿戴舒適的下肢假肢。部分下肢高位截肢或雙側(cè)截肢、合并其他疾病或全身狀況差者，通過使用輪椅和拐杖等輔助器具實(shí)現(xiàn)安全外出和適應(yīng)工作的需求。在為下肢截肢者選擇輪椅時(shí)，可以選擇輪椅后輪后置或加裝防摔倒輪和降低座椅的高度來保證輪椅的穩(wěn)定性。上肢截肢患者如果在工作中使用電腦有困難，可以根據(jù)其殘存的功能和假肢的特點(diǎn)，配置合適的電腦輔助器具幫助患者完成工作，如使用搖桿鼠標(biāo)、軌跡球鼠標(biāo)、眼控鼠標(biāo)、 鍵盤輔助敲擊器、手寫板、語音輸入等進(jìn)行電腦操作。不同工種對(duì)殘疾人的功能要求各不相同，但殘疾人使用輔助器具參與職業(yè)技能培訓(xùn)或職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練能有效提高工作就業(yè)率。

2.5 康復(fù)輔具促進(jìn)玩耍與學(xué)習(xí) 在我國(guó)3～6歲殘疾兒童中接受學(xué)前教育的僅為43.92%，多數(shù)殘疾兒童無法像正常兒童一樣進(jìn)行玩耍和學(xué)習(xí)，而且約90%腦癱兒童需要使用輔助器具幫助移動(dòng)和自我照顧活動(dòng)[16-17]。以腦癱兒童為例，使用輔助器具能有效幫助腦癱兒童克服生活中的障礙，讓腦癱兒童更容易去玩耍和探索，同時(shí)創(chuàng)造更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助腦癱兒童成長(zhǎng)和發(fā)展，促進(jìn)腦癱兒童學(xué)習(xí)新的技能和知識(shí)。對(duì)于腦癱兒童來講，保持良好的坐姿是進(jìn)行推動(dòng)輪椅、進(jìn)食、玩耍、畫畫、操作電腦、上課學(xué)習(xí)等作業(yè)活動(dòng)的基礎(chǔ)，而良好的坐姿通常需要由合適的輪椅、定制的座墊、頭部靠枕、腳踏板、分腿板、安全帶、可拆卸的輪椅桌和扶手等組成。使用站立架可以幫助腦癱兒童在站立位下進(jìn)行手工活動(dòng)、玩游戲、做作業(yè)等活動(dòng)；下肢矯形器及助行類輔助器具能幫助腦癱兒童步行，促進(jìn)兒童積極參與玩耍和學(xué)校學(xué)習(xí)。如果患兒的肌張力過高或過低均可以使用手和上肢矯形器來輔助腕關(guān)節(jié)背伸、拇指處于外展對(duì)掌位，以利于手和上肢進(jìn)行抓握和書寫等活動(dòng)；手指抓握能力差者可以加粗鉛筆進(jìn)行書寫。使用電腦時(shí)，如果上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，精細(xì)動(dòng)作笨拙，可以選擇合適的搖桿鼠標(biāo)、按鍵式鼠標(biāo)操控電腦；患兒手指精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性差者可以使用鍵盤輔助敲擊器﹑再配上鍵盤護(hù)框等提高輸入信息的準(zhǔn)確率。對(duì)于存在言語發(fā)育障礙的患兒可以使用便捷式溝通板、平板電腦與人進(jìn)行有效溝通。同時(shí)也可以通過改良玩具或改變游戲規(guī)則，提高患兒玩耍的興趣和家屬參與性，增強(qiáng)患兒的自信心和自我效能，例如使用聲控玩具來訓(xùn)練患兒發(fā)聲。

3 小結(jié)

目前國(guó)際上對(duì)輔助器具的必要性已達(dá)成共識(shí)，即輔助器具不僅是提高殘疾人生活質(zhì)量的工具，也是幫助殘疾人實(shí)現(xiàn)活動(dòng)和參與的重要手段[18]。殘疾人想要改變現(xiàn)實(shí)的狀態(tài)，適配的輔助器具是有效途徑之一。但我國(guó)僅有23.3%的殘疾人能夠得到康復(fù)服務(wù)，其中38.56%的殘疾人主動(dòng)要求配置康復(fù)輔助器具，實(shí)際只有7.31%配置了康復(fù)輔助器具，有專家建議把配置輔助器具的殘疾人比例提高到60%以上[16]。輔助器具能否真正改變殘疾人的狀態(tài)取決于是否適合殘疾人和殘疾人使用的滿意度。有一份調(diào)查結(jié)果表明殘疾人直接因使用輔助器具不滿意率高達(dá)16%[19]，另一份研究表明嚴(yán)重功能障礙住院患者配置的輔助器具有53.68%不適合患者使用[4]?？祻?fù)輔助器具不能滿足殘疾人的需要和被接受，主要原因包括：①提供輔助器具服務(wù)的機(jī)構(gòu)少，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)薄弱；②輔助器具服務(wù)不足、品種單一，人才缺乏；③流程不規(guī)范，輔助器具評(píng)估及使用訓(xùn)練環(huán)節(jié)重視不足；④殘疾人缺乏對(duì)輔助器具的了解和認(rèn)可[20-21]；⑤部分輔助器具不在保險(xiǎn)支付范圍，殘疾人經(jīng)濟(jì)上難以承受等諸多方面原因。因此，通過國(guó)家政策和法規(guī)、保險(xiǎn)制度、技術(shù)服務(wù)和專業(yè)人才培養(yǎng)等多方面共同努力下，提高輔助器具的被接受程度和滿意度，使殘疾人應(yīng)用合適的輔助器具，有效的激發(fā)殘疾人和家屬的信心，增強(qiáng)自我效能感和提高日常生活自理能力。同時(shí)整合社會(huì)各方面有利的資源和無障礙環(huán)境，促進(jìn)殘疾人能平等參與社會(huì)各項(xiàng)活動(dòng)，擴(kuò)大殘疾人的日常生活活動(dòng)、休閑活動(dòng)、社交活動(dòng)、工作、學(xué)習(xí)、玩耍等方面的作業(yè)表現(xiàn)范圍，提高殘疾人生活質(zhì)量。

[1] 竇祖林.作業(yè)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013,7-12.

[2] 世界衛(wèi)生組織,社區(qū)康復(fù)指南[M].武漢:WHO康復(fù)培訓(xùn)與研究合作中心,2011,93-93.

[3] 李葉,閆振華.我國(guó)輔助器具供應(yīng)量的變化及原因分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009,15(11):1089-1090.

[4] 李奎成,曹海燕,劉曉艷,等.嚴(yán)重功能障礙住院患者康復(fù)輔助器具應(yīng)用調(diào)查[J].中國(guó)康復(fù),2013,28(4):278-280.

[5] 張?jiān)泼?馮尚武,吳奇勇,等.輔助器具對(duì)脊髓損傷患者ADL能力及心理功能狀況的影響[J].中國(guó)康復(fù),2013,28(4):276-277.

[6] Biering-Sorensen F,Hansen RB,Biering-Sorensen J.Mobility aids and transport possibilities 10-45 years after SCI[J].Spinal Cord,2004,42(12):699-706.

[7] 唐丹,裴國(guó)獻(xiàn),李奎成,等.重心移動(dòng)式截癱步行矯形器對(duì)脊髓損傷患者日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(11):985-988.

[8] 劉曉紅.下肢矯形器在癱瘓康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(31):6252-6255.

[9] 沈曉軍,張曉玉．我國(guó)康復(fù)輔具發(fā)展概況[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2009,24(12):1-4.

[10] 閔瑰.生活輔助器具對(duì)老年腦卒中偏癱患者自我效能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(11):3149-3151.

[11] 路微波,胡永善,余征,等.社區(qū)康復(fù)介入對(duì)適配家庭輔助器具的腦卒中患者的影響[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2012,9(4):165-168.

[12] 李小萍.輔助器具對(duì)早期腦卒中患者的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(10):119-120.

[13] 李之俊,池泰棱,邵健明,等.我國(guó)城市殘疾人健身體育鍛煉的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].體育科研,2003,24(1):13-15.

[14] 第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查辦公室,北京大學(xué)人口研究所．第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析報(bào)告[M]．北京：華夏出版社，2008,197-256.

[15] 陳玉梅,王應(yīng)瓊,江少平,等.截肢患者術(shù)后身體外形認(rèn)知與社會(huì)生活能力狀況調(diào)查[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(9):878-880.

[16] 第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查辦公室.第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查資料[M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社,2007.

[17] Ostensjo S,Carlberg EB,Vllestad NK.The use and impact of assistive devices and other environmental modifications on everyday activities and care in young children with cerebral palsy[J].Disabil Rehabil,2005,27(14):849-861.

[18] 朱圖陵,范佳進(jìn),張翔.基于現(xiàn)代殘疾觀ICF和WRD認(rèn)識(shí)輔助器具[J].中國(guó)康復(fù),2013,28(6):471-473.

[19] 王斌.矯形器在軍隊(duì)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(9):568-570.

[20] 陳振聲.中國(guó)殘疾人輔助器具服務(wù)體系的構(gòu)建[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):583-585.

[21] 朱圖陵．輔助器具及服務(wù)模式的發(fā)展動(dòng)態(tài)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):586-588.