鄭華光，王伊龍，李姝雅，張寧，董可輝，劉麗萍，王春雪，趙性泉，王擁軍

在21世紀(jì)20年代，隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用，涌現(xiàn)了新概念“精準(zhǔn)醫(yī)療”，它代表了醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[1]?！熬珳?zhǔn)醫(yī)療”使腦血管病的診療實(shí)踐和科學(xué)研究面臨了巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。專業(yè)學(xué)位研究生，要成長(zhǎng)為一名臨床思路縝密、臨床基本功扎實(shí)和科學(xué)素養(yǎng)良好的臨床科學(xué)家，必須重視“精準(zhǔn)醫(yī)療”的培訓(xùn)和實(shí)踐。腦血管病專業(yè)的醫(yī)學(xué)教師，在腦血管病診治、研究和教學(xué)中，必須深刻理解、踐行和發(fā)展“精準(zhǔn)醫(yī)療”。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年度在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心實(shí)習(xí)的腦血管病專業(yè)研究生。

1.2 研究方法 結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念對(duì)2014年度腦血管病專業(yè)研究生進(jìn)行腦血管病教學(xué)。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，注重從概念外延的邏輯關(guān)系，闡述新學(xué)科的特點(diǎn)。精準(zhǔn)醫(yī)療本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益[2]。精準(zhǔn)醫(yī)療是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療的發(fā)展，是在大的生物數(shù)據(jù)庫(kù)（人類基因組計(jì)劃）背景下、在研究方法學(xué)（蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)、細(xì)胞轉(zhuǎn)換技術(shù)和移動(dòng)醫(yī)療）進(jìn)步背景下的“新標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療”。在教學(xué)中由不同專業(yè)的帶教醫(yī)師，包括天壇醫(yī)院腦血管病研究中心負(fù)責(zé)科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)籌安排的科研人員，從上述不同學(xué)科角度對(duì)腦血管病專業(yè)研究生進(jìn)行教學(xué)。同時(shí)，也介紹目前精準(zhǔn)醫(yī)療的局限性:基因信息數(shù)據(jù)龐大，只有和臨床隊(duì)列研究緊密的結(jié)合，才能從中甄別出有助于預(yù)后判斷的信息；按照基因不同采取不同的方法，將這些有潛在價(jià)值的信息，通過隨機(jī)對(duì)照研究得到驗(yàn)證，才能改寫臨床實(shí)踐，通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成為精準(zhǔn)醫(yī)療的一部分；結(jié)構(gòu)基因與調(diào)控基因的關(guān)系，基因與蛋白的組成和構(gòu)象之間的關(guān)系，蛋白與生理病理功能之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，決定了目前的精準(zhǔn)醫(yī)療，只是在前進(jìn)中邁出了第一步[3]。

在臨床教學(xué)中，通過對(duì)研究生的觀察與訪談，了解腦血管病專業(yè)研究生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療概念的理解，對(duì)缺血性腦血管病精準(zhǔn)溶栓、抗凝和抗血小板等領(lǐng)域的進(jìn)展掌握情況，以及應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療的理念和進(jìn)展指導(dǎo)臨床實(shí)踐的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

精準(zhǔn)影像、大數(shù)據(jù)和基因組學(xué)構(gòu)成了精準(zhǔn)醫(yī)療的三要素，已經(jīng)貫穿于腦血管病實(shí)踐、研究和新藥研發(fā)過程中，在指南和衛(wèi)生政策制定中都得到充分體現(xiàn)。

根據(jù)對(duì)2014級(jí)腦血管病研究生在臨床教學(xué)活動(dòng)中表現(xiàn)的觀察和訪談，發(fā)現(xiàn)研究生在腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)療的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力素養(yǎng)方面尚需提高。臨床流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、分子生物學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)療的學(xué)科基礎(chǔ)，在這幾方面研究生的能力差異較大，特別是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相對(duì)薄弱的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)分析和分子生物知識(shí)方面，研究生的知識(shí)掌握不夠深入。臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式更有利于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)。

3 討論

2011年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院提出基因組學(xué)研究，促進(jìn)整合生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床信息學(xué)，從而邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代[4]。2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文演講中提出了“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”[5]，同年2月，我國(guó)國(guó)家科技部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委開始組建國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會(huì)，啟動(dòng)中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃。

目前，腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方興未艾，主要包括精準(zhǔn)影像、大數(shù)據(jù)和基因組學(xué)等方面[6]。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，采用項(xiàng)目導(dǎo)向性、多交叉學(xué)科教學(xué)，要注重理論與實(shí)踐結(jié)合，在實(shí)踐中以理論為指導(dǎo)，踐行并發(fā)展理論[7]。要掌握精準(zhǔn)醫(yī)療的精髓，必須深刻理解如下的概念、熟練運(yùn)用如下的方法，而這些概念的理解需要良好的臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)。

歐美大學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)療的教學(xué)方面進(jìn)行了積極的探索并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)賓夕法尼亞州立大學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目包括生物信息學(xué)和基因組學(xué)項(xiàng)目，以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）的博士預(yù)科項(xiàng)目計(jì)算機(jī)、生物信息學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)（Computation，Bioinformatics，and Statistics，CBIOS）。這些項(xiàng)目為生命科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、生物信息學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的跨學(xué)科發(fā)展提供平臺(tái)和訓(xùn)練，為應(yīng)對(duì)高通量基因組學(xué)（全基因組掃描和全基因組基因分型）作充分準(zhǔn)備。美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)提供了“能力導(dǎo)向培訓(xùn)模型”（Competency-based Curricular Models），由俄亥俄州立大學(xué)Wexner醫(yī)學(xué)中心（Wexner Medical Center，OSUWMC）提供足夠的數(shù)據(jù)，通過“專題導(dǎo)向性教學(xué)”（Project-based Learning）[8]。

目前，腦血管病專業(yè)研究生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的概念理解，對(duì)精準(zhǔn)溶栓、抗凝和抗血小板等領(lǐng)域的進(jìn)展了解不充分、不完整，在應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療的理念和進(jìn)展指導(dǎo)臨床實(shí)踐方面，還存在一定的差距。需要醫(yī)學(xué)院、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)和臨床教師提高此方面的教學(xué)意識(shí)，探索有效的教學(xué)模式，建立合理的評(píng)價(jià)體系。我國(guó)腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)療的研究工作正處于起步階段，基于我國(guó)腦血管病人群的精準(zhǔn)醫(yī)療研究比較有限，還需要高質(zhì)量高水平的研究和復(fù)合型人才。這對(duì)中國(guó)腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)療的教學(xué)提出了挑戰(zhàn)。腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)療的教學(xué)需要在課程設(shè)置、培養(yǎng)模式、能力鍛煉和評(píng)價(jià)體系等方面做出整體規(guī)劃，分階段分層次構(gòu)建人才梯隊(duì)，為中國(guó)的腦血管病創(chuàng)新研究提供智力支持和動(dòng)力源泉。

1 Hamburg MA，Collins FS. The path to personalized medicine[J]. N Engl J Med，2010，363：301-304.

2 Bayer R，Galea S. Public Health in the precisionmedicine era[J]. N Engl J Med，2015，373：499-501.

3 Feldmann E，Liebeskind DS. Developing precision stroke imaging[J]. Front Neurol，2014，5：29.

4 Mirnezami R，Nicholson J，Darzi A. Preparing for precision medicine[J]. N Engl J Med，2012，366：489-491.

5 Collins FS，Varmus H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med，2015，372：793-795.

6 Mennin S，Kalishman S，Eklund MA，et al. Projectbased faculty development by international health professions educators：practical strategies[J]. Med Teach，2013，35：e971-977.

7 Roche N，Reddel H，Martin R，et al. Quality standards for real-world research. Focus on observational database studies of comparative effectiveness[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，Suppl 2：S99-104.

8 Marc S，Marylyn D，Philip RO. Interdisciplinary training to build an informatics workforce for precision medicine[J]. Applied & Translational Genomics，2015，6：28-30.