胸水ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床效能評價

李多孚1，陳郁琳2，夏雨3

(1.南充市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 637000；2.武漢市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，

湖北 武漢 430014；3.川北醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系2009級，四川 南充 637000)

摘要：目的探討胸水中腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)對鑒別結(jié)核性、癌性和其它疾病胸腔積液的臨床價值。方法回顧性分析行胸腔積液常規(guī)檢測的住院患者的資料，其中結(jié)核患者38例、腫瘤患者74例、其它疾病患者108例。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線確定胸腔積液ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值，并計(jì)算ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷效能。結(jié)果結(jié)核組、腫瘤組、其它疾病組ADA活性{中位數(shù)(M)[四分位間距(Q)]}分別為47.30(26.50)、8.15(6.50)、5.40(8.40)U/L，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為6.981、6.978、2.302，P均<0.05)；LDH活性[M(Q)]分別為453.68(242.07)、252.00(368.00)、101.50(192.00)U/L，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為2.419、5.386、4.324，P均<0.05)。ROC曲線確定胸腔積液ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為26.7 U/L，靈敏度為89.5%、特異性為89.6%；LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為173.5 U/L，靈敏度為92.1%、特異性為54.4%；ADA和LDH聯(lián)合檢測的靈敏度為89.5%、特異性為54.1%。結(jié)論胸腔積液ADA是診斷與鑒別結(jié)核性胸膜炎重要的指標(biāo)，LDH特異性相對較低，但也有一定的參考意義。兩者聯(lián)合檢測的臨床診斷效能并不升高。

關(guān)鍵詞：腺苷脫氨酶；乳酸脫氫酶；結(jié)核性胸膜炎；胸腔積液；受試者工作特征曲線

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)10-0987-04Q555

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.005

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of pleural fluid adenosine deaminase(ADA) and lactate dehydrogenase(LDH) for diagnosing tuberculosis, cancer and other diseases. MethodsA retrospective analysis was performed for the data of pleural fluid in inpatients, including 38 cases of tuberculosis, 74 cases of cancer and 108 cases of other diseases. Receiver operating characteristic(ROC) curve was used to determine pleural fluid ADA and LDH optimal thresholds for the diagnosis of tuberculous pleuritis. The clinical diagnosis efficiency was calculated for the diagnosis of tuberculous pleuritis. ResultsADA activities {median (M) [quartile(Q)]} were 47.30(26.50), 8.15(6.50) and 5.40(8.40)U/L for tuberculosis, cancer and other disease groups, and the differences were statistically significant (Z values were 6.981, 6.978 and 2.302, P<0.05). LDH activities[M(Q)] were 453.68(242.07), 252.00(368.00) and 101.50(192.00)U/L, and the differences were statistically significant (Z=2.419, 5.386 and 4.324, P<0.05). ROC curve showed that the optimal threshold of ADA for the diagnosis of tuberculous pleuritis was 26.7 U/L, the sensitivity was 89.5 %, and the specificity was 89.6%. The optimal threshold of LDH for the diagnosis of tuberculous pleuritis was 173.5 U/L, the sensitivity was 92.1 %, and the specificity was 54.4 %. The sensitivity and specificity of ADA and LDH combination determination were 89.5% and 54.1%. ConclusionsADA is an important indicator for tuberculous pleuritis, and LDH has relatively low specificity for the diagnosis of tuberculous pleurtis with certain reference significance. The combination determination has not high clinical diagnosis efficiency.

作者簡介：李多孚，男，1955年生，主任技師，主要從事臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)工作。

收稿日期：(2015-01-09

Evaluation on the clinical diagnosis efficiency of pleural fluid ADA and LDH for tuberculous pleuritisLIDuofu1,CHENYulin2,XIAYu3.(1.DepartmentofClinicalLaboratory,NanchongCentralHospital，SichuanNanchong637000，China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,WuhanSixthPeople′sHospital,HubeiWuhan430014,China; 3.Grade2009,DepartmentofLaboratoryMedicine,BeichuanMedicalCollege,SichuanNanchong637000,China)

Key words: Adenosine deaminase; Lactate dehydrogenase; Tuberculous pleuritis; Pleural fluid; Receiver operating characteristic curve

胸腔積液是由于全身或局部病變致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩而形成的[1]，是臨床上較為常見的胸腔病變。在我國，結(jié)核仍是導(dǎo)致胸腔積液的主要病因，其次為惡性腫瘤、感染、心力衰竭等。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。目前對其確診和鑒別診斷仍比較困難，通常通過內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理診斷、病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、診斷性治療反應(yīng)和胸腔積液檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是胸腔積液的生化檢測指標(biāo)，ADA對診斷結(jié)核性滲出液的特異性和敏感性明顯優(yōu)于活檢和細(xì)菌學(xué)檢查[2]，而LDH常用于心肌梗死、肝病和某些惡性腫瘤的診斷[2]。我們回顧分析了行胸腔積液常規(guī)檢查的住院患者的資料，以探討胸腔積液ADA和LDH對結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷價值。

材料和方法

一、研究對象

選擇2014年1月至4月南充市中心醫(yī)院伴有胸腔積液的住院患者220例。

1.結(jié)核組結(jié)核患者38例，男26例，女12例，年齡19～79歲。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢物病理檢查，或結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、胸腔積液檢查或診斷性治療反應(yīng)等確診為結(jié)核病。

2.腫瘤組腫瘤患者74例，男53例，女21例，年齡31～88歲，均經(jīng)組織病理活檢證實(shí)。

3.其它疾病組其它疾病患者108例，男81例，女27例，年齡21~82歲，均除外結(jié)核及腫瘤的感染、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病的患者。

二、方法

常規(guī)方法行胸腔穿刺，取5 mL積液于肝素鈉抗凝管中，使用日立7600系列全自動生化分析儀檢測ADA[酶比色法(以腺嘌呤核苷作為ADA的催化底物，并經(jīng)嘌呤核苷磷酸化酶、黃嘌呤氧化酶、過氧化物酶連續(xù)催化其產(chǎn)物，在波長546 nm條件下測定醌化合物的生成速率)]、LDH(乳酸→丙酮酸法)，試劑由瑞源生物科技公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化程序檢測，每日室內(nèi)質(zhì)控均在控。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。K-S檢驗(yàn)證實(shí)各組數(shù)據(jù)均為偏態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)(M)[四分位間距(Q)]表示，2個組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估胸腔積液ADA、LDH對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值，并確定最佳臨界值。

結(jié)果

一、結(jié)核組、腫瘤組和其它疾病組胸腔積液ADA、LDH活性比較

結(jié)核組胸腔積液ADA活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為6.981、6.978，P均<0.01)，腫瘤組亦高于其它疾病組(Z=2.302，P<0.05)；結(jié)核組胸腔積液LDH活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為2.419、5.386，P<0.05)，腫瘤組亦高于其它疾病組(Z=4.324，P<0.01)。見表1。

表1　各組胸腔積液ADA 和LDH 檢測結(jié)果　[ M( Q)，U/L]

二、胸腔積液ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線分析

胸腔積液ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線下面積為0.890，LDH的ROC曲線下面積為0.732，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.33，P<0.01)，見圖1。

圖1　ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線

ADA各切點(diǎn)的臨界值范圍為13.25～33.05 U/L，靈敏度范圍為0.789～0.921，特異性范圍為0.786～0.896，約登指數(shù)范圍為0.685～0.791，由此確定最佳臨界值為26.7 U/L，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度為89.5%，特異性為89.6%。

LDH各切點(diǎn)的臨界值范圍為145.00～177.00 U/L，靈敏度范圍為0.895～0.974，特異性范圍為0.495～0.555，約登指數(shù)范圍為0.45～0.465，由此確定最佳臨界值為173.5 U/L，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度為92.1%，特異性為54.4%。

三、ADA和LDH聯(lián)合檢測的臨床診斷效能

與ADA比較，ADA和LDH聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度無提高，且特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均有不同程度降低。見表2。

表2　ADA和LDH診斷價值比較　(%)

討論

結(jié)核病是人類常見的傳染病，而結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病常見的并發(fā)癥，也是胸腔積液常見的病因之一。胸膜腔內(nèi)很難找到結(jié)核桿菌，雖然通過胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性胸腔積液的確診率達(dá)99%[3]，但由于其檢測技術(shù)要求較高，臨床不易常規(guī)開展，很多胸腔積液患者并未做此診斷性檢查，大多還是結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、診斷性治療反應(yīng)以及胸腔積液檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎。因此，目前很多學(xué)者十分關(guān)注并積極尋找診斷結(jié)核病的敏感而特異的標(biāo)志物。

ADA 是嘌呤核苷分解代謝過程中可特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的一種重要的酶類，廣泛存在于人體內(nèi)，血液中ADA 主要存在于紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞內(nèi)活性約為血清的40～70 倍。抗結(jié)核免疫主要通過T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞的細(xì)胞免疫反應(yīng)，因此由T細(xì)胞產(chǎn)生的ADA也相應(yīng)增高[4]。結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制是結(jié)核菌感染引起機(jī)體遲發(fā)性超敏反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)核菌的結(jié)核蛋白進(jìn)入胸膜腔引起胸膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞分化增殖，胸膜CD4+T細(xì)胞選擇性增多，繼而引起ADA升高。因而，ADA活性與免疫功能密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示結(jié)核組胸腔積液ADA的ROC曲線下面積為0.890，ADA活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為6.981和6.978，P<0.01)。說明胸腔積液ADA對結(jié)核性胸膜炎的有較高的診斷性能(見圖2)。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胸腔積液中ADA達(dá)26.7 U/L時，診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異性分別為89.5%、89.6%，約登指數(shù)為0.791，陽性預(yù)測值為64.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相近。

本研究采用ROC曲線選擇最佳診斷界值，并對ADA和LDH診斷效能進(jìn)行了綜合比較。以往國內(nèi)常以胸腔積液ADA活性>40 U/L作為診斷結(jié)核性胸膜炎的標(biāo)準(zhǔn)[2]。如以此標(biāo)準(zhǔn)，本研究的診斷靈敏度僅為68.4%，特異性為92.9%，約登指數(shù)為0.613，漏診率可能較高。本研究結(jié)果表明，ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為26.7 U/L，可明顯提高靈敏度(89.5%)。

LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于各組織細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體組織受損時釋放入血，致體液中LDH 活性增加，是臨床觀察肝臟功能或心肌損傷等人體炎癥反應(yīng)的參考指標(biāo)。當(dāng)胸膜炎癥時，血清及周圍組織中的LDH 進(jìn)入胸腔積液中，導(dǎo)致LDH 總活力升高，近年來，國內(nèi)外很多研究報(bào)道LDH、ADA對結(jié)核性胸水和癌性胸水的鑒別有重要意義[6-10 ]。本研究220例胸腔積液患者中，腫瘤組LDH活性高于其它疾病組(Z=4.324，P<0.01)，但低于結(jié)核組(Z=2.419，P<0.01)；胸腔積液LDH的ROC曲線下面積為0.732；診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為173.5 U/L，其診斷靈敏度、特異性分別為92.1%、54.4%，說明胸腔積液LDH活性對結(jié)核性胸膜炎的診斷有一定的應(yīng)用價值。但LDH和ADA的ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.33，P<0.01)，在診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界點(diǎn)，它的靈敏度雖然比ADA較高，但特異性遠(yuǎn)不及ADA。本研究結(jié)果顯示LDH和ADA聯(lián)合檢測，臨床診斷效能指標(biāo)并沒有明顯提高，特異性和陽性預(yù)測值等反而明顯降低(見表2)。這可能因?yàn)樾厍环e液是臨床常見的胸膜病變，其發(fā)生的原因較多，其中以結(jié)核性和腫瘤性最為常見。有研究指出，LDH活性是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，與腫瘤與炎性程度相關(guān)[8]；惡性胸腔積液中LDH水平高于炎性胸腔積液，但與結(jié)核性積液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。本研究結(jié)果還顯示，部分腫瘤患者的胸腔積液LDH活性也明顯增高，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。這些可能是LDH診斷結(jié)核性胸水的特異性不高的主要影響因素。正是由于此因素影響，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[6]提出的“聯(lián)合檢測LDH 和ADA 有助于提高結(jié)核性胸腔積液的診斷率” 的結(jié)論不同。

綜上所述，胸水ADA、LDH的檢測均對結(jié)核性胸膜炎有較高的臨床價值；兩者比較，在特異性方面，ADA遠(yuǎn)高于LDH，且總體診斷效能明顯高于LDH。如兩者聯(lián)合檢測，并不能提高診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷效能。

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(本文編輯：龔曉霖)

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