艾灸促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后病人患側(cè)肢體功能康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

孫莉，左亞芹，高玲，張敏，姜文婷

Evaluation on effect of moxibustion for promoting function rehabilitation

of affected limb in patients undergoing breast cancer modified radical surgery

Sun Li,Zuo Yaqin,Gao Ling,et al(TCM Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 210029 China)

摘要:[目的]探討艾灸對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后病人患側(cè)肢體功能康復(fù)的效果,尋找能有效促進(jìn)患側(cè)肢體功能康復(fù)的方法。[方法]將90例病人根據(jù)手術(shù)先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉,觀察組在功能鍛煉基礎(chǔ)上給予艾灸，比較兩組肩關(guān)節(jié)功能及患側(cè)上肢握力。[結(jié)果]兩組肩關(guān)節(jié)功能比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=23.451,P=0.000),觀察組優(yōu)于對(duì)照組,且術(shù)后第15天觀察組得分接近于術(shù)前(P>0.05);兩組術(shù)肢握力比較,術(shù)后第15天觀察組患側(cè)上肢握力顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]艾灸可有效改善乳腺癌改良根治術(shù)患側(cè)肢體功能障礙,加快患側(cè)肢體功能康復(fù)。

關(guān)鍵詞:乳腺癌；改良根治術(shù);患側(cè)肢體功能；艾灸;康復(fù)

中圖分類號(hào)：R473.73

基金項(xiàng)目江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程項(xiàng)目、南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)一級(jí)學(xué)科開(kāi)放基金課題，編號(hào)：YSHL0201-09。

作者簡(jiǎn)介孫莉,副主任護(hù)師，本科,單位:210029，江蘇省中醫(yī)院;左亞芹、高玲、張敏、姜文婷單位:210029，江蘇省中醫(yī)院。

收稿日期:(2015-04-17;修回日期:2015-11-09)

改良根治術(shù)是治療乳腺癌的有效方法,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患肢可能出現(xiàn)皮下積液、水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥,從而影響病人的日常生活[1]。常規(guī)功能鍛煉能促進(jìn)全身和局部的血液循環(huán),促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和排除,減輕疼痛,加快患肢消腫,有助于患肢功能恢復(fù)。但術(shù)后多數(shù)病人因害怕影響傷口愈合而不愿自主進(jìn)行功能鍛煉,錯(cuò)過(guò)了鍛煉的最佳時(shí)機(jī),部分病人甚至出現(xiàn)肢體水腫、肩部僵硬及活動(dòng)障礙。因此,預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙,術(shù)后早期干預(yù)是必須的[2]。我科將艾灸運(yùn)用于乳腺癌改良根治術(shù)后早期患肢功能康復(fù)過(guò)程中,取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月—2015年2月行乳腺癌改良根治術(shù)后病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲～80歲;②符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),已行乳腺癌改良根治術(shù);③意識(shí)清楚,能夠配合進(jìn)行功能鍛煉和艾灸;④愿意參加本次研究,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而不宜進(jìn)行本項(xiàng)研究者;②中醫(yī)辨證為實(shí)熱證、陰虛發(fā)熱不宜艾灸者。將入選90例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各45例。兩組病人在年齡、性別、病程、術(shù)肢等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉。鍛煉方法[3]:①術(shù)后24 h內(nèi),活動(dòng)患側(cè)手指及腕部,做手指松、握拳,腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等鍛煉;②術(shù)后第1天～第3天,進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮,進(jìn)行屈肘、伸臂鍛煉;③術(shù)后第4天～第7天,用患肢洗臉、刷牙、進(jìn)食等日常生活活動(dòng),以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵鍛煉;④術(shù)后第7天～第10天,患肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng),以肩部為中心前后擺臂；⑤術(shù)后第10天以上,患肢進(jìn)行手指爬墻、梳頭等練習(xí)。功能鍛煉每天3次或4次,每次20 min～30 min,療程14 d。

觀察組功能鍛煉方法同對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上給予艾灸。①取穴:取患側(cè)上肢肩井穴、肩髎穴、肩貞穴、臂臑穴、阿是穴,采用《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 12346—90：經(jīng)穴部位》定位。②操作方法:點(diǎn)燃艾條,艾條燃燒頭與施灸部位保持2 cm～3 cm距離持續(xù)熏烤,待艾灸局部皮膚有溫?zé)岣泻笤倬鶆虻叵蚯?、后、左、右方向移?dòng)或反復(fù)的旋轉(zhuǎn)施灸,以皮膚出現(xiàn)紅暈為度,每個(gè)穴位灸3 min～5 min,共計(jì)15 min～20 min。每日上午、下午各艾灸1次,療程14 d。③注意事項(xiàng):根據(jù)病人的感受隨時(shí)調(diào)整艾灸距離,防止?fàn)C傷;對(duì)局部感覺(jué)遲鈍病人,操作者可將中指、食指縫張開(kāi),置于施灸部位的兩側(cè),通過(guò)操作者手指感覺(jué)感知病人局部受熱程度；施灸過(guò)程中注意觀察局部皮膚情況,注意傾聽(tīng)病人主訴,如有不適停止操作；及時(shí)清理艾條上燃過(guò)的灰燼,防止掉落燙傷病人；避免在病人緊張、空腹時(shí)艾灸。

1.2.2評(píng)價(jià)方法①肩關(guān)節(jié)功能,采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表[4]評(píng)估,該量表包括5個(gè)方面,共計(jì)100分:病人自覺(jué)疼痛和影響活動(dòng)評(píng)分30分、患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分25分、ADL評(píng)分35分、徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群(前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展)的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分5分和肩關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度評(píng)分5分。得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好。正式研究前測(cè)試該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.816。由同一名研究者于術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天、第10天、第15天進(jìn)行評(píng)估。②患肢握力測(cè)試,測(cè)試時(shí)病人直立,兩腳自然分開(kāi),雙臂自然下垂,患肢手持電子握力計(jì)全力緊握,握力計(jì)顯示數(shù)字即為握力值,休息10 min進(jìn)行第2次測(cè)試,取兩次平均值。于術(shù)前及術(shù)后第15天進(jìn)行握力測(cè)試。

2結(jié)果

2.1兩組肩關(guān)節(jié)功能比較患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)功能有隨時(shí)間變化的趨勢(shì),即不同時(shí)間點(diǎn)之間患肢肩關(guān)節(jié)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=636.59,P=0.000)。不同組別之間患肢肩關(guān)節(jié)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=23.451,P=0.000)。交互效應(yīng)分析結(jié)果顯示:不同時(shí)間點(diǎn)的患肢肩關(guān)節(jié)功能會(huì)隨著組別的不同而差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間×組別=14.104,P=0.000)。不同時(shí)間點(diǎn)變化情況:手術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能于術(shù)后第1天最差,此后逐漸好轉(zhuǎn)。與術(shù)前相比,觀察組于術(shù)后第15天已接近術(shù)前水平(P=0.065),而對(duì)照組至術(shù)后第15天仍未恢復(fù)至術(shù)前水平(P=0.000)。由此可見(jiàn),與對(duì)照組相比,觀察組患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。見(jiàn)表1。

表1　兩組病人肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 ±s)　分

2.2兩組術(shù)肢握力比較患側(cè)上肢握力比較,術(shù)后第15天時(shí),觀察組上肢握力已基本恢復(fù),與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患側(cè)上肢握力顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組病人患側(cè)上肢握力比較 ±s)　kg

3討論

3.1乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能障礙現(xiàn)狀乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤,在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤7%～10%,近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),部分大城市乳腺癌已升至女性惡性腫瘤的首位,成為嚴(yán)重威脅女性身心健康的頑癥[5]。外科手術(shù)是治愈乳腺癌的主要方法,患肢功能障礙是其主要并發(fā)癥。Sugden等[6]研究結(jié)果顯示,有50%的病人感到患肢功能與術(shù)前相比降低,48%的病人至少有一側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受限。Voogd等[7]對(duì)接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)但未進(jìn)行腋窩局部放療的乳腺癌病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查,中位隨訪時(shí)間4.2年,26%病人患肢臂圍出現(xiàn)超過(guò)健側(cè)2 cm以上的淋巴水腫,或肩關(guān)節(jié)外展出現(xiàn)20°以上的活動(dòng)度受限?；贾δ苷系K不僅影響病人生理健康,而且加重病人的心理負(fù)擔(dān),病人因難以應(yīng)付家務(wù)勞動(dòng)、日常生活受到限制而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。

3.2乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能障礙的原因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能障礙的原因包括:①皮膚粘連。行腋窩淋巴結(jié)清掃后的腋窩皮膚粘連,皮膚愈合后的瘢痕攣縮等均可造成肩關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限[8]。②活動(dòng)減少。術(shù)后病人因疼痛不愿活動(dòng),肌肉和關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織變成致密結(jié)締組織易致關(guān)節(jié)攣縮,關(guān)節(jié)囊、韌帶及該關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱失用性萎縮[8]。③并發(fā)癥。術(shù)后由于創(chuàng)傷較大以及皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,上胸部包扎時(shí)間較長(zhǎng),多數(shù)病人害怕影響傷口愈合不愿自主進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉,而當(dāng)胸部切口恢復(fù)到較佳狀態(tài),想進(jìn)行功能鍛煉時(shí),卻錯(cuò)過(guò)了鍛煉的最佳時(shí)機(jī),導(dǎo)致冰凍肩。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患肢功能障礙的主要原因?yàn)闅鉁?乳腺癌術(shù)后因刀針損傷脈絡(luò),耗傷氣血,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,血行遲緩不暢,瘀阻脈絡(luò);氣虛不能攝血,血溢于脈外。二者皆可導(dǎo)致血瘀,血瘀阻滯上肢經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢,終致患肢功能障礙。

3.3艾灸可促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)艾灸原材料為艾草,艾草點(diǎn)燃后在相應(yīng)穴位熏烤、燒灼或通過(guò)藥物本身作用給機(jī)體溫?zé)岽碳?具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)的效果[9],體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的“溫通”作用和特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為艾灸的溫?zé)嵝?yīng)是治療疾病的關(guān)鍵,溫?zé)岽碳な咕植科つw充血,毛細(xì)血管擴(kuò)張,增強(qiáng)局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán),緩解和消除平滑肌痙攣;局部皮膚組織代謝能力加強(qiáng),促進(jìn)炎癥、斑痕、水腫、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收;汗腺分泌增加,有利于代謝產(chǎn)物的排泄;還可引起大腦皮層抑制的擴(kuò)散,降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生一種十分有效并適宜于機(jī)體的紅外線,其輻射能譜為0.8 μm～5.6 μm,具有熱輻射(遠(yuǎn)紅外輻射)和光輻射(近紅外輻射),以近紅外輻射占主要成分,峰譜在1.5 μm附近[10]。近紅外線較遠(yuǎn)紅外線波長(zhǎng)短,能量強(qiáng),可直接滲透到深層組織,穿透機(jī)體深度達(dá)100 μm以上,通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)傳到更廣泛的部位[11],起到糾正病理狀態(tài)下能量信息代謝紊亂、調(diào)控機(jī)體免疫功能的作用。本研究除艾灸病痛局部的阿是穴外,根據(jù)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的原理選取了肩井穴、肩髎穴、肩貞穴、臂臑穴以增加協(xié)同作用。肩井穴可暢通血脈,使瘀塞直接排出,達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)局部功能效果;刺激肩髎穴可調(diào)整肱三頭肌功能,使手臂抬不起等癥狀得到改善;肩貞穴主治肩胛疼痛、手臂不舉、上肢麻木及肩關(guān)節(jié)周圍炎等;臂臑穴主治運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病如上肢癱瘓或疼痛、肩周炎等癥。諸穴合用達(dá)到減輕患肢疼痛、增強(qiáng)局部血液與淋巴循環(huán)、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),恢復(fù)患肢功能。本研究結(jié)果顯示艾灸可促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù):術(shù)后觀察組肩關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù),至術(shù)后第15天已接近正常(與術(shù)前相比,P>0.05)；對(duì)照組則未完全恢復(fù)(與術(shù)前相比,P<0.05);握力比較,術(shù)后第15天,觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

艾灸這一中醫(yī)技術(shù)輔助術(shù)后常規(guī)功能鍛煉方式,最大限度促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù),提高病人生活質(zhì)量。而艾灸技術(shù)操作簡(jiǎn)單,對(duì)硬件設(shè)施的要求很低,完全可以在任何醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行廣泛開(kāi)展,值得在臨床推廣。

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(本文編輯孫玉梅)