王　靜，徐月美，孫　潔，徐　琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

健康訪視在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人中的應(yīng)用

王靜，徐月美，孫潔，徐琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

摘要：[目的]探討健康訪視在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。[方法]將80例接受冠狀動(dòng)脈介入治療的病人隨機(jī)分為訪視組40例和對(duì)照組40例，對(duì)照組病人接受常規(guī)的健康教育，訪視組在圍術(shù)期接受術(shù)前集中訪視、術(shù)后個(gè)性化指導(dǎo)、心臟康復(fù)綜合處方的宣教與院外訪視，比較兩組病人院內(nèi)遵醫(yī)行為、院外遵醫(yī)服藥行為和出院12個(gè)月后自我管理行為情況。[結(jié)果]兩組病人院內(nèi)遵醫(yī)行為、出院12個(gè)月后自我管理行為、服藥和復(fù)查冠狀動(dòng)脈情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]通過系統(tǒng)的健康訪視，可提高冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人院內(nèi)和院外的遵醫(yī)行為，提高自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)心臟康復(fù)。

關(guān)鍵詞：健康訪視；冠狀動(dòng)脈介入治療；遵醫(yī)行為；自我管理能力；心臟康復(fù)

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.029

文章編號(hào)：號(hào)：100-6493(2015)10C-3789-02

基金項(xiàng)目江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2010BSB00103。

作者簡(jiǎn)介王靜，副主任護(hù)師，本科，單位：830052，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；徐月美、孫潔、徐琴單位：830052，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

收稿日期：(2015-04-18；修回日期：2015-09-18)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入已成為冠心病介入治療的第二個(gè)里程碑。此項(xiàng)技術(shù)雖然可以保持狹窄管腔內(nèi)血運(yùn)重建，但不能逆轉(zhuǎn)或減緩動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程。Lisspers等[1]認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人的健康行為方式與心血管事件的再發(fā)生密切相關(guān)。因此冠心病病人的院外心臟康復(fù)不僅要追求高精尖的醫(yī)療介入技術(shù)，更應(yīng)重視危險(xiǎn)因素的防治。臨床上介入手術(shù)微創(chuàng)、隨機(jī)性強(qiáng)，病人在術(shù)前無需特殊的身體準(zhǔn)備即可接受治療。但這也使擬行冠心病介入治療的病人產(chǎn)生巨大的疑惑、恐懼，并影響病人術(shù)后的自我管理行為。目前對(duì)此類介入手術(shù)尚無規(guī)范的訪視系統(tǒng)。本研究通過在冠狀動(dòng)脈支架置入病人的圍術(shù)期開展全面的術(shù)前集中訪視、術(shù)后個(gè)性化健康指導(dǎo)、院外隨訪及心臟康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年2月—2014年2月入住我院心內(nèi)科的80例伴有血壓、血糖、血脂代謝異常的冠心病病人，所有病人經(jīng)抗凝、抗血小板藥物后行冠狀動(dòng)脈造影+冠狀動(dòng)脈支架介入治療術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。其中，男51 例，女 29 例；年齡28歲～70歲；文化程度均在?？埔陨?；體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2。將病人隨機(jī)分為訪視組和對(duì)照組各40例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組病人行冠狀動(dòng)脈介入治療后接受相關(guān)知識(shí)講解及術(shù)后健康教育，于出院后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。訪視組在相關(guān)知識(shí)講解及術(shù)后健康教育基礎(chǔ)上接受訪視。心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、介入室、普通病房護(hù)士三區(qū)一體化組成訪視小組，CCU護(hù)士為訪視組長(具備3年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn))，于術(shù)前1 d和介入護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行集中指導(dǎo)冠心病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的注意事項(xiàng)；術(shù)后CCU小組成員再次強(qiáng)化一對(duì)一個(gè)體心臟康復(fù)的綜合處方，發(fā)放冠心病隨訪本，建立院外訪視體系。訪視小組組長在病人出院后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪強(qiáng)化監(jiān)督，了解病人綜合處方內(nèi)容的落實(shí)。具體健康訪視內(nèi)容如下。

1.2.1.1術(shù)前集中訪視訪視組成員將冠心病相關(guān)知識(shí)做成通俗易懂的科普資料即視頻光盤給病人播放。在病人住院接受疾病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上再次強(qiáng)化冠心病解讀，讓病人在術(shù)前重視心血管危險(xiǎn)因素的防治并告知其術(shù)后入住CCU監(jiān)護(hù)的目的。讓以往成功安放支架的病人分享經(jīng)驗(yàn)，建立病人電話、短信息平臺(tái)便于在院內(nèi)或出院后交流。將介入室和CCU制作成圖畫講解無菌要求、微創(chuàng)手術(shù)X線對(duì)人體的影響、介入的步驟與配合、注意事項(xiàng)。

1.2.1.2術(shù)后個(gè)性化指導(dǎo)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后入住CCU觀察12 h～24 h，訪視組專職護(hù)士針對(duì)病人存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，講解冠心病介入支架解決已經(jīng)狹窄的血管僅是治療的開始，還需醫(yī)、護(hù)、患共同防治危險(xiǎn)因素，避免斑塊堵塞其他的血管。鼓勵(lì)病人進(jìn)行血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)管理，了解病人對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉率。發(fā)放冠心病隨訪本，建立冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的長期隨訪機(jī)制促進(jìn)心臟康復(fù)。有文獻(xiàn)顯示，病人心臟康復(fù)的依從性與冠心病健康知識(shí)水平正相關(guān)，病人掌握的知識(shí)越多，其生活方式、運(yùn)動(dòng)依從性就越好[2]。

1.2.1.3心臟康復(fù)綜合處方的宣教與院外訪視體系綜合處方具體內(nèi)容有：①長期服藥。囑病人終身服用阿司匹林，玻立維服用至術(shù)后1.0年～1.5年，定期門診復(fù)查，于出院后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪，1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架有無血栓形成。②合理的膳食結(jié)構(gòu)。限制甜食，強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果及粗糧的攝入，主要為降壓、降脂飲食。③有氧運(yùn)動(dòng)。每周參加2.50 h中等強(qiáng)度或每周參加1.25 h高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。④達(dá)到并維持健康體重。對(duì)肥胖人群尤其是腹型肥胖者(BMI>30 kg/m2)，告知病人減重的意義。⑤不吸煙/戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，控制好情緒，保持良好心態(tài)，避免內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂。讓病人主動(dòng)重視冠心病危險(xiǎn)因素的綜合防治，識(shí)別常見危險(xiǎn)因素的先兆，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時(shí)立即平躺，持續(xù)每隔5 min含服硝酸甘油2片仍未緩解時(shí)，立即撥打120就醫(yī)，避免錯(cuò)過心肌梗死救治的黃金時(shí)間，減少心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

1.2.2評(píng)價(jià)方法比較兩組病人院內(nèi)遵醫(yī)行為，出院6個(gè)月、12個(gè)月服藥行為和出院12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈的依從性，出院12個(gè)月后的自我管理行為(戒煙、減重、控制飲食行為)。

2結(jié)果

2.1兩組病人院內(nèi)遵醫(yī)行為比較(見表1)

表1　兩組病人院內(nèi)遵醫(yī)行為比較　例

2.2兩組病人院外遵醫(yī)服藥行為比較(見表2)

表2　兩組病人院外遵醫(yī)服藥行為的比較　例

2.3兩組病人出院1年后自我管理行為比較(見表3)

表3　兩組病人1年后病人自我管理行為的比較　例

3討論

國內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈介入治療均未開展系統(tǒng)全面的術(shù)前訪視，而術(shù)后的健康教育亦流于形式，院內(nèi)外隨訪內(nèi)容沒有一體化。有報(bào)道顯示，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后在不考慮藥物依從性評(píng)估方法的基礎(chǔ)上，不同種類的心血管藥物服藥的依從性均有待提高。所以，系統(tǒng)、規(guī)范、專業(yè)的健康訪視是醫(yī)療服務(wù)工作的延伸，是病人接受診治的進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，也是提高疾病臨床診治水平的重要途徑。

3.1健康方式可提高病人的遵醫(yī)行為冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人并不能完全從內(nèi)心接受，會(huì)產(chǎn)生部分的心理質(zhì)疑。故對(duì)術(shù)后治療、護(hù)理的依從性不高，表現(xiàn)為對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)缺如，認(rèn)為自己都是走著入院的為何術(shù)后要住重癥監(jiān)護(hù)室，入住后對(duì)醫(yī)護(hù)的配合不佳、情緒激動(dòng)、血壓高、心率快，對(duì)照組15例病人需靜脈微量泵泵入倍他受體阻滯劑控制心室率，其中9例病人經(jīng)家屬勸說后才接受治療。訪視組病人由于術(shù)前進(jìn)行集中訪視，能根據(jù)疾病的相關(guān)知識(shí)，控制并管理好情緒，配合床上大小便并安心接受監(jiān)護(hù)觀察，對(duì)治療的依從性良好，僅4例病人因合并心房纖顫心室率快使用倍他受體阻滯劑，其他生命體征平穩(wěn)。

3.2個(gè)性化宣教增加病人院外治療依從性冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人需預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)仍要堅(jiān)持接受穩(wěn)定斑塊、降脂、降壓類藥物治療。臨床上很多病人出院后短期服藥依從性尚好，但半年過后因?yàn)槌鲈簬幍挠猛辍Y狀的消失及藥物費(fèi)用的昂貴，服藥依從性明顯下降。通過收集資料發(fā)現(xiàn)兩組病人半年內(nèi)服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12個(gè)月后對(duì)照組的服藥依從人數(shù)下降，與訪視組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。訪視組病人對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用支付相對(duì)困難的病人，告知家屬服藥的重要性多鼓勵(lì)家庭共同干預(yù)支持，能定期到醫(yī)院心血管門診看醫(yī)生咨詢、開藥、復(fù)查，其中1例病人出院12個(gè)月后因伴有消化道出血暫停服藥。對(duì)照組病人則在出現(xiàn)不適時(shí)才去醫(yī)院就診。

3.3心臟康復(fù)的綜合處方增強(qiáng)自我管理行為新指南將男性腰圍>102 cm，女性腰圍>88 cm作為肥胖切點(diǎn)。冠心病病人應(yīng)嚴(yán)格控制體重BMI<25 kg/m2，超重及肥胖增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，減重對(duì)降壓、改善脂質(zhì)及糖代謝紊亂有益[3]。出院12個(gè)月后自我管理行為兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中訪視組3例病人因懼怕高脂飲食一味長期素食致營養(yǎng)不良，通過個(gè)別訪談已給予正確指導(dǎo)；而對(duì)照組病人對(duì)冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)過分倚重，一旦介入手術(shù)成功，癥狀和病情得以緩解后認(rèn)為堅(jiān)持服藥即可，其他遵醫(yī)行為漸漸放松。結(jié)果顯示，對(duì)照組17例仍在吸煙，11例未參與減重計(jì)劃；訪視組6例病人戒煙失敗，4例未實(shí)施減重，兩組病人均堅(jiān)持體育鍛煉，尤其是60歲以上的人群依從性更好。

4不足與展望

本研究不足之處在于沒有尋求社會(huì)支持讓心血管病人所在的社區(qū)、醫(yī)院、家庭聯(lián)合管理。下一步將加強(qiáng)三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院在慢性病綜合管理網(wǎng)絡(luò)上的密切合作，重點(diǎn)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的講解，為心血管病人院外護(hù)理工作的延續(xù)性開展提供條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lisspers J,Sundin O,Ohman A,etal.Long-term effects of lifestvle behavior change in coronary artery disease;effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary intervention[J].Health Psychol,2005,24(1):41-48.

[2]李森,姜亞芳.冠心病患者心臟康復(fù)依從性的影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,5(43):454-456.

[3]胡大一,馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1.

(本文編輯崔曉芳)