楊盈赤 夏雨

摘要：將轉(zhuǎn)化醫(yī)學的模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以解決臨床問題為出發(fā)點，建立一整套培訓標準和完善的準入準出制度，設計出滿足標準需要的模擬產(chǎn)品體系，用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)和考核；經(jīng)過這種制度培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師，將具備臨床工作需要的各項技能和能力，可以完全勝任臨床工作。這種基于模擬的醫(yī)學教育培訓不僅僅是為了教學，其最終目的是為了患者。

關鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓 模擬醫(yī)學教育

一、當今醫(yī)療現(xiàn)狀

在中國，有研究顯示，急性住院患者中約3.5%-16.6%曾發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約30%-50%可以通過系統(tǒng)介入預防和避免。在美國，每年至少有210，000的住院死亡人數(shù)與可避免的院內(nèi)傷害有關，而實際上與此相關的死亡人數(shù)可能會超過400，000?？梢娨蛟簝?nèi)失誤、醫(yī)療不良事件導致患者傷害甚至致死的概率很高。美國的醫(yī)療現(xiàn)狀可謂“非常危險”；盡管國內(nèi)在這方面的數(shù)據(jù)非常少，但我們的情況也不容樂觀。

二、中國醫(yī)生的培養(yǎng)之路

我國的醫(yī)學教育目前分為3個階段，即高等醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段即是畢業(yè)后醫(yī)學教育階段，對培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才起著承上啟下的作用。尤其是從20世紀90年代開始，高仿真的醫(yī)學模擬系統(tǒng)的引入，不僅模擬臨床體征表現(xiàn)，還能重現(xiàn)仿真環(huán)境，訓練效果非常顯著，也能吸引學習者的興趣。但是在很長的一段時間內(nèi)，這種產(chǎn)品在國內(nèi)的應用還是僅僅停留在“教學”層面，即使醫(yī)院購買了這種設備，也是用于臨床教學、技能過關考核。

三、轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式下，基于模擬的醫(yī)學教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

1.轉(zhuǎn)化醫(yī)學的概念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是將基礎醫(yī)學研究和臨床治療目的連接起來的一種新的思維方式，典型含義是將基礎研究的成果轉(zhuǎn)化成能為實際患者提供真正治療的手段，通俗說就是問題從臨床而來，經(jīng)過基礎研究解決后，再應用于臨床。這種概念符合醫(yī)學科學發(fā)展的內(nèi)在客觀規(guī)律，在中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學已成為國家在生物醫(yī)學領域里一個重大政策?！吨泄仓醒腙P于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議》輔導讀本中指出：“以轉(zhuǎn)化醫(yī)學為核心，大力提升醫(yī)學科技水平，強化醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科建設?！蹦敲?，轉(zhuǎn)化醫(yī)學的模式是否可以應用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中呢？

2.轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式在規(guī)范化培訓中的應用步驟

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)學接班人，最終使患者得到安全的診治，這是臨床問題，我們首先要把臨床問題轉(zhuǎn)化為培訓目的——要制定系統(tǒng)階段化的培養(yǎng)標準，從技能、溝通、思維、團隊合作、決策等各方面綜合考慮，科學設計、研究合理的培訓工具和課程——然后圍繞培訓目的，使用模擬產(chǎn)品展開訓練，并通過科學有效的方法評價和檢驗訓練效果，以期提高住院醫(yī)師各方面水平。最終經(jīng)過培訓合格的住院醫(yī)師，可將模擬訓練的成果應用于臨床工作，達到受益于患者的目的。英國的一篇文章曾指出，導致嚴重醫(yī)療事件的主要原因不是個體的粗心大意，而是培訓系統(tǒng)的設計欠缺。

世界各國目前都在致力于開發(fā)醫(yī)學模擬系統(tǒng)，陸續(xù)有各種軟件、模擬器應用于臨床和教學培訓，或用于疑難病例治療方案設計等諸多方面。在腹腔鏡下腹外疝修補術的模擬訓練課程中，采用基于掌握的訓練方法，結(jié)果學員的手術時間、操作得分、術中和術后并發(fā)癥及術后觀察時間都優(yōu)于傳統(tǒng)對照組。在這里引用一位麻醉老師的觀點：模擬是一個臨床工具，是一種治療手段——這就是轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式的最佳體現(xiàn)。

3.轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式下，基于模擬的醫(yī)學教育在規(guī)范化培訓中的作用

我們是為了解決臨床問題而開發(fā)設計了模擬教育產(chǎn)品，住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓中以接近臨床真實環(huán)境的氛圍進行模擬訓練，包括穿脫隔離衣、消毒、鋪單、使用逼真的器械在模擬人/模擬系統(tǒng)操作，有動態(tài)演變過程，操作不當時會出現(xiàn)相應并發(fā)癥，可實時看到病人的生命體征改變，感受到真實的緊迫感；訓練團隊分工協(xié)助、向患者家屬交代病情等。模擬訓練過程中允許集中式學習典型病例、疑難病例及罕見病例，并且允許集中式犯錯。受訓醫(yī)師通過集中強化的暴露錯誤，看到錯誤造成的后果，并在錯誤發(fā)生后及時補救，從而減少出錯次數(shù)、減少需要幫助的次數(shù)、及時補救錯誤，提升技能水平、溝通能力、臨場處置能力，這都可轉(zhuǎn)化為實際臨床工作的技能。最終目的不是單純的教與學，而是為了更大程度的提高患者的安全性。

4.轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式下，模擬醫(yī)學教育在規(guī)范化培訓中應用的成果及研究

很多年前美國就有一種訓練臨床思維和決策能力的軟件，用于實習前培訓、實習后出科考試以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和考試，大部分使用者都給予了肯定的評價；這幾年國內(nèi)也開發(fā)了類似軟件，如天堰醫(yī)教自主研發(fā)的臨床思維訓練軟件，不僅具備了進口軟件的優(yōu)勢，從病例的病史資料、病歷書寫、治療處置、評判標準等方面還更適應中國國情。GAS MAN軟件輔助學習吸入麻醉藥理論，應用于麻醉住院醫(yī)師培訓，可有助于提高學員理論測試成績、學習興趣和效率，被住院醫(yī)師和培訓教師認可。加拿大CAE公司的HPS代表著當今模擬醫(yī)學教育的最高水平，在全球至少百余個麻醉模擬中心都有此設備，且70%以上的醫(yī)學院校早已將HPS納入醫(yī)學生及住院醫(yī)生、專業(yè)醫(yī)師臨床實踐教學、培訓及考核之中，并作為能否進入臨床的權威指標之一。

一般來說，模擬訓練可以提高臨床醫(yī)師或團隊在重要和復雜操作中的表現(xiàn)，這點已經(jīng)被證實。未來我們需要研究和探討的興趣點可能在以下幾個方面，比如哪些住院醫(yī)師要掌握的知識技能適合用模擬培訓方式，具體設計怎樣的產(chǎn)品體系和評價標準來滿足培訓要求；另外還需要做一些對照性研究，對比短期及中長期時間內(nèi)，模擬醫(yī)學培訓對實際臨床工作效果的影響，而不是僅僅停留在模擬培訓本身對技能考核成績提高的影響上；同時，要更多的關注除技能之外的其他能力方面影響的研究，比如人文關懷、溝通技巧、分工協(xié)作、交接班、應急處置能力等等方面。

四、未來展望

為了治療疾病，很多時候病人需要接受大量復雜的醫(yī)療措施，醫(yī)生的首要任務是讓患者享受到安全、高效的醫(yī)療服務，可實際上很多病人卻在為醫(yī)療過錯和嚴重的醫(yī)療事故買單?；谀M的醫(yī)學培訓可以降低錯誤，改善醫(yī)療結(jié)局同時降低診療費用；可以讓醫(yī)生在一個安全可控的環(huán)境下提高操作水平、溝通技能、決策水平及危機管理能力，還可以提高醫(yī)療團隊的合作能力，最終改善患者的結(jié)局。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式體現(xiàn)的是以人為本的核心，符合社會發(fā)展規(guī)律，在未來，應該可以在醫(yī)學模擬教育領域被廣泛的認可和應用，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中發(fā)揮越來越重要的作用。

參考文獻

[1]王海和，鐘森，宋宏先，陳先祥.我國醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀分析與對策探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014（4）：26-28

[2]James JT. A new， evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf.2013，9（3）：122-8

[3]林敏，糜菁熠，呂彩霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的實踐探索與思考[J].華西醫(yī)學，2014（12）

[4]徐學虎，鄒鈞，黃偉佳，戎安平，郭元.醫(yī)學模擬培訓中心提高住院醫(yī)師臨床技能效果的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（4）：272-273

[5]Leape L， Berwick D， Clancy C， et al. Transforming healthcare： a safety imperative. Qual Saf Health Care. 2009，18（6）：424-8

[6]Zendejas B， Cook DA， Bingener J， et al. Simulation-based mastery learning improves patient outcomes in laparoscopic inguinal hernia repair： a randomized controlled trial. Ann Surg. 2011.254（3）：502-9；discussion 509-11

[7]陸耀紅，鄒揚，施丹丹等.DxR Clinician在國內(nèi)醫(yī)學模擬教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（4）：402-406

[8]李茜，方利群，李崎，呂沛林，朱濤.GAS MAN軟件輔助教學在麻醉住院醫(yī)師培訓中的初步應用評價[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（4）：398-401

[9]王天龍，薛紀秀.2009～2010年我國麻醉學模擬教育進展報告[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2010（4）：139-143，153-155

[10]Schmidt E， Goldhaber-Fiebert SN， Ho LA， McDonald KM. Simulation exercises as a patient safety strategy： a systematic review. Ann Intern Med. 2013，158（5 Pt 2）：426-32

[11]Aggarwal R， Darzi A. Simulation to enhance patient safety： why aren't we there yet. Chest. 2011，140（4）：854-8