老年人氣管內(nèi)特殊異物取出術(shù)1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 鵬，齊保龍

氣管異物;氣管鏡檢查;老年人

1 臨床資料

患者男性，70歲，農(nóng)民。因“反復(fù)咳嗽咳痰4年余，加重伴活動后喘息1周”入院?；颊呓?年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰不適，陣發(fā)性咳嗽，痰多為白色粘液狀，偶伴有活動后氣喘，冬春季節(jié)及氣候變化時(shí)發(fā)作頻繁、加重，每年累計(jì)發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"慢性支氣管炎"。1周來患者咳嗽、咳痰癥狀加重，伴活動后氣喘明顯就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。2014年10月16日當(dāng)?shù)劓?zhèn)中心衛(wèi)生院胸部X線檢查示:兩肺紋理增粗紊亂，右肺中帶可見少許斑片狀滲出影，右肺門可見1枚"圖釘樣"密度增高影，后為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。入院查體: T 36．8℃、BP 138/80mmHg、R 22次/min。神志清，精神一般，平臥位?？诖?、指甲輕度紫紺，球結(jié)膜無水腫，頸靜脈無怒張。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，未聞及明顯啰音，HR: 63次/ min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。入院后床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示指尖氧飽和度80%～90%，10月22日動脈血?dú)夥治鍪? PaO263 mmHg，SpO293%。血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)正常。10月22日胸部CT及氣管三維重建示:右側(cè)中間段支氣管內(nèi)異物，類似圖釘，尖端朝上。追問病史，患者明確半年前家庭裝修時(shí)有圖釘吸入史，未予重視及特殊處理。綜合病史、癥狀、體征及各輔助檢查，患者慢性支氣管炎急性發(fā)作、氣管內(nèi)異物診斷明確。其高齡，存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，合并肺部感染、低氧血癥，遂制定出先抗感染治療，后行全身麻醉輔助喉罩通氣下的支氣管鏡異物取出的治療方案。術(shù)前請家屬取來與氣管內(nèi)一樣的圖釘1枚，通過體外模擬，了解異物鉗與異物的接觸情況，及異物鉗能否抓牢異物、有否松動或滑脫等。予氧療、抗感染、化痰治療96 h，患者咳痰量減少、喘息稍改善。心電圖、出凝血時(shí)間正常，10月24日行全麻下喉罩輔助通氣纖維支氣管鏡檢查，患者予丙泊酚靜注誘導(dǎo)后插入喉罩，接麻醉機(jī)控制呼吸，實(shí)施全身麻醉后行氣管鏡檢查，見右側(cè)中間段支氣管管腔部分阻塞，內(nèi)大量膿性分泌物，粘膜充血、腫脹，內(nèi)見生銹的黑褐色圖釘1枚(圖1)，尾部阻塞基底段支氣管，被肉芽組織包裹、阻擋，與周圍組織粘連。反復(fù)吸出分泌物、0．01%腎上腺素局部滴注預(yù)防出血，謹(jǐn)慎緩慢松動圖釘及分離周圍肉芽組織后，取出1枚長約1．3 cm、尾部直徑約0．8 cm大小圖釘(圖2)。術(shù)中、術(shù)后未見喉、氣管支氣管痙攣，未發(fā)生喉部水腫及出血、肺不張、呼吸衰竭、肺部感染加重等并發(fā)癥。異物取出后12 h，患者自覺喘息減輕，查體右肺呼吸音較術(shù)前增強(qiáng)，24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示指尖氧飽和度95%以上，10月27日動脈血?dú)夥治鍪? PaO295 mm-Hg，SpO297%，患者低氧血癥糾正。住院觀察72 h，患者喘息癥狀明顯改善，雙側(cè)呼吸音對稱、無減低，辦理出院，隨訪1月，患者病情穩(wěn)定。

圖1 取出前氣管內(nèi)異物

圖2 取出后氣管內(nèi)異物

2 討論

臨床上氣管、支氣管異物以兒童多發(fā)，但老年人并不少見[1]。隨年齡增長，老年人生理功能下降，全身肌肉松弛，氣道敏感性減低，咽喉部反射減弱，部分腦血管意外后進(jìn)食嗆咳，這些均為誤吸高危因素。老年人咳嗽反射較弱，同時(shí)活動量小、氧耗相對低，氣管內(nèi)異物導(dǎo)致的嗆咳相對不劇烈，呼吸困難癥狀、體征可以不明顯，臨床表現(xiàn)不典型?；蛴洃浟p退、刻意隱瞞病史，或合并肺部基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫等，極易造成誤診、漏診。該老年患者即有上述特點(diǎn):病史較長，癥狀相對不明顯，加上合并慢性支氣管炎及擔(dān)心子女責(zé)備而刻意隱瞞病史，導(dǎo)致多次漏診。中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸內(nèi)科李建國等[2]報(bào)道，其所在科室20年間發(fā)現(xiàn)12例成人支氣管異物，曾誤診為肺炎、肺不張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，其中1例誤診時(shí)間長達(dá)30年。沈繼敏等[3]發(fā)現(xiàn)，慢性支氣管異物的臨床表現(xiàn)癥狀無特異性，主要為慢性咳嗽、間歇或反復(fù)咳血，部分患者僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)以滲出表現(xiàn)為主，部分表現(xiàn)外周團(tuán)塊影、肺門增大等。

目前氣管鏡檢查是氣管內(nèi)異物診治的重要手段[1，4]，有其他治療手段無可替代的優(yōu)勢。鏡下能直接窺見異物，并取出，避免大的外科手術(shù)創(chuàng)傷，具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低、痛苦少、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。操作者應(yīng)詳細(xì)了解病情及全身狀況，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，如行胸部CT檢查，條件許可者完善氣管三維重建，明確異物確切部位。對于合并肺部感染或異物吸入時(shí)間長，局部出血、水腫明顯，分泌物多，應(yīng)先充分抗感染治療。對于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)用氧療、解痙平喘藥物糾正低氧血癥。對于形狀特殊的異物，術(shù)前應(yīng)取得與異物一樣

R768. 1

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1008-7044(2015)04-0361-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．023

安徽省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽合肥230000

張 鵬(1984－)，男，安徽亳州市人，醫(yī)師，研究生。