不同服藥時間對老年非杓型高血壓降壓療效觀察

朱善貴

目的 觀察不同服藥時間對老年非杓型高血壓患者降壓療效及晝夜節(jié)律的影響。方法 選取60～80歲的原發(fā)性非杓型高血壓患者46例，隨機分A組、B組。A組予清晨服氨氯地平(壓氏達)，B組予晚上服氨氯地平(壓氏達)，每次5 mg共治療6周;治療前后皆進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。結果 2組治療后在24 h和白天平均SBP及DBP下降比較無明顯差異(P＞0．05);但A組、B組晝夜節(jié)律改變，即夜間收縮壓和舒張壓夜間變異率分別為43．4% / 86．9%、47．8% /82．6%，2組差異有顯著性(P＜0．05)。結論 非杓型高血壓患者晚上服用降壓藥，能更好改善血壓晝夜節(jié)律和達到降壓療效。

非杓型高血壓;服藥時間;氨氯地平;老年人

高血壓是社區(qū)門診常見的老年慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，特別是非杓型高血壓患者比杓型高血壓患者更易發(fā)生嚴重的靶器官損害傾向(心、腦、腎等)和心腦血管事件的發(fā)生[1]。本文通過不同服藥時間老年非杓型高血壓降壓療效和晝夜節(jié)律改變的分析，為臨床治療非杓型高血壓提供參考。

1 資料與方法

1．1資料來源 選取我院2013年10月－2014年10月就診的老年人，初發(fā)高血壓或控制不達標動態(tài)血壓(ABPM)呈非杓型高血壓患者，本文共入選46例按先后隨機分為晨服氨氯地平(壓氏達)A組、晚服氨氯地平(壓氏達)B組各23例，其中男25例，女21例，年齡60～80歲，平均年齡(68．4±8．5)歲。2組患者性別、年齡、體重、病程等方面的比較，2組無明顯性差異，具有可比性。

由于外源性注射胰島素及胰島素原對測定的影響，用HOMA－IR公式評估胰島素抵抗及胰島功能受到一定限制。C肽無胰島素原免疫性，且代謝清除率緩慢[3]。我們采用了改良穩(wěn)態(tài)模型評估法。結果表明，與對照組相比，糖尿病2組HOMA－CR升高，HOMA－β水平降低。而糖尿病2組之間HOMA－CR水平無差異，但HOMA－β水平有血管并發(fā)癥組明顯低于無并發(fā)癥組。表明2型糖尿病患者普遍存在不同程度的胰島素抵抗和胰島β細胞功能分泌不足，且隨著病程的延長而加重。HOMA－CR與FMD及GTN均呈負相關，表明胰島素抵抗是導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙及血管并發(fā)癥的因素之一。

糖尿病2組患者HOMA－CR水平升高，HOMA－β水平降低，提示無論病程長短，均存在胰島素抵抗和胰島β細胞功能受損，對血管內(nèi)皮細胞功能紊亂起一定的促進作用[11]。胰島素抵抗與血管內(nèi)皮功能異常之間相互作用，二者的進程是平行的，但胰島素抵抗與內(nèi)皮功能障礙之間更多的潛在機制有待進一步的研究和證實。

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1．1．1入選標準 (1)年齡60～80歲。(2)初次發(fā)現(xiàn)或未使用CCB而血壓控制未達標高血壓患者。(3)動態(tài)血壓監(jiān)測診斷為非杓型高血壓者，依照《中國高血壓防治指南(2011 年)》血壓晝夜節(jié)律(夜間血壓下降百分率)= (白天平均值—夜間平均值)/白天日間值×100%，如＜10%為非杓型高血壓(收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準)。(4)知情同意按新治療方案服藥者。

1．1．2排除標準 (1)依從性差者。(2)生活方式長期不規(guī)律(嗜鹽、煙、酒)。(3)繼發(fā)性高血壓。(4)合并糖尿病、心梗、心肌病、腦卒中、嚴重心肝腎病變。(5)對氨氯地平過敏者。

1．1．3退出標準 (1)入選后兩次收縮壓≥200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg。(2)不適宜服藥。(3)出現(xiàn)嚴重不良反應或嚴重的臨床事件。

1．2服藥方法 服藥前教育患者改變不良生活方式，做到低鹽、低脂等飲食，在繼續(xù)服用CCB以外其他降壓藥的基礎上，2組患者均給予苯磺酸氨氯地平(壓氏達)治療，晨服組予早上起床后0．5～1 h服藥，晚服組予晚飯后0．5～1 h服藥，每次5 mg，共6周，療程結束后進行動態(tài)血壓監(jiān)測。

1．3監(jiān)測數(shù)據(jù) (1)每天服藥前、服藥后2 h各測血壓1次(家庭測量)，若血壓2次收縮壓≥200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg即退出。(2)使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)護儀(日本TM-2430型)檢測和自動分析動態(tài)血壓(ABPM)，設置白晝(7: 00 －22:00)每30 min測量1次，夜間(22:00－7:00)每1 h測量1次，監(jiān)測時間為一晝夜，保證24 h有效測量率＞80%?；颊邞３秩粘；顒?，但不要做劇烈運動和激烈情緒改變，對24 h平均收縮壓和舒張壓(24 hSBP和24 h DBP)、白晝平均收縮壓和舒張壓(dSBP和dDBP)、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓(nSBP和nDBP)以及血壓晝夜節(jié)律(夜間血壓下降百分率)分別進行分析。

1．4統(tǒng)計學方法 采用SPPSS19．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料給予χ2檢驗，計量資料給予t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者完成療程，其中A組、B組各有1例出現(xiàn)不良反應，經(jīng)處理后好轉。2組在24 h和白天平均SBP及DBP降壓效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，但B組夜間平均SBP 及DBP較A組下降幅度比較有差異統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1、表2。

表1 2組治療前后血壓(mmHg)監(jiān)測數(shù)據(jù)(珋x±s)

表2 2組治療6周后晝夜節(jié)律變化比較

3 討論

人的血壓在24 h是波動，一般呈現(xiàn)“兩峰一谷”規(guī)律的晝夜節(jié)律性，且睡眠時血壓比覺醒狀態(tài)下降10%～20%，但部分高血壓患者降低不足10%，即非杓型高血壓，特別容易發(fā)生于老年患者。可能與隨著年齡的增加和血管粥樣硬化的進展，導致血管壓力感受器對血壓調節(jié)的敏感性下降相關，而夜間高壓使得心、腦、腎等重要臟器處于長時間高水平血壓負荷，易造成相應靶器官的損害，發(fā)生嚴重的心腦血管事件[2]。因此，對非杓型高血壓患者的治療，應從以往關注降壓的“量”轉變?yōu)樽⒅亟祲旱摹百|”，即全天血壓的達標，以減緩靶器官的損害和降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

非杓型高血壓患者的治療，一方面應使用半衰期24 h以及以上真正長效降壓制劑，以達到平穩(wěn)降壓，另一方面應關注夜間血壓處于較高的狀態(tài)以及降壓藥的代謝特點。因早晨服用降壓藥，到夜間時血藥濃度會有所降低，使得非杓型高血壓患者的夜間血壓不能得到很好控制，而通過晚間服用長效降壓制劑，不僅使血壓水平24 h達標外，還使非杓型高血壓患者的晝夜節(jié)律得到改善，往往能有效地降低心腦血管事件的發(fā)生[3]。

氨氯地平(壓氏達)是新一代長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，通過選擇性抑制鈣離子跨膜轉運血管平滑肌和心肌，對血管平滑肌的選擇性作用更強，且主要影響小動脈和毛細血管前括約肌，對靜脈平滑肌影響很小。此類藥物還能擴張冠狀動脈，拮抗冠脈痙攣，增加冠脈血流量，達到平穩(wěn)降壓[4]。本文研究發(fā)現(xiàn)晚服組患者于晚飯后服用苯磺酸氨氯地平片治療，其降壓總有效率與晨服組相當，但晚服組晝夜節(jié)律性，即血壓夜間變異率較晨服組明顯改善，可能與長效降壓藥峰濃度在服藥6～12 h后會有所降低有關，導致非杓型高血壓患者夜間血壓不能得到更有效的控制，而通過晚間服藥不但能夠降低血壓，而且能改善血壓的晝夜節(jié)律性。相關研究也表明對非杓型高血壓患者晚上服用降壓藥的療效優(yōu)于早晨服藥組，且能更好調整血壓的晝夜節(jié)律[5-6]。

綜上所述，在高血壓管理中，應更多關注非杓型高血壓患者，個體化教育和指導患者時不忘告知服藥時間，選擇在夜間服藥，做到真正有效控制血壓和晝夜節(jié)律的改善，最大程度減緩心、腦、腎等靶器官損害和突發(fā)事件的發(fā)生。

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10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．020

江蘇省南京市雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)科，210012

朱善貴(1969－)，男，江蘇淮安市人，副主任醫(yī)師，大學。

2015-04-02)

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