PHS和Rutkow兩種疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效觀察

張 昕，李成華，卞 棟，丁勇興

目的 通過(guò)對(duì)比兩種不同的疝修補(bǔ)方式，探討術(shù)后療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院2010 年2月－2012年12月經(jīng)同組醫(yī)師手術(shù)治療并獲得隨訪的腹股溝疝患者156例，其中行PHS疝修補(bǔ)術(shù)75例、Rutkow疝修補(bǔ)術(shù)81例。比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 隨訪2～24個(gè)月，2組不同手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，PHS組術(shù)后異物感較Rutkow組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05或P＜0. 01)。隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 PHS和Rutkow兩種疝修補(bǔ)術(shù)具有良好效果，PHS疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患者異物不適感更低，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

疝，腹股溝;疝修補(bǔ)術(shù); Rutkow; PHS;對(duì)比研究

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但隨著手術(shù)病例的增多，各種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的一些并發(fā)癥也日益受到關(guān)注。本文對(duì)我院2010年2月－2012年12月兩種不同手術(shù)方式治療的腹股溝疝臨床療效進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床選擇何種疝修補(bǔ)術(shù)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1．1資料 選取我院2010年2月－2012年12月間手術(shù)治療的156例腹股溝疝患者，隨機(jī)分為2組: PHS組75例，其中男70例，女5例，年齡25～72歲，平均年齡(52．3±12．7)歲。腹股溝斜疝57例，直疝16例，騎跨疝2例。Rutkow組81例，其中男77例，女4例，年齡28～76歲，平均年齡(54．3± 12. 9)歲。腹股溝斜疝66例，直疝15例。2組患者年齡、性別、腹股溝病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法 麻醉方式: PHS組行連續(xù)硬膜外麻醉，Rutkow組3例行局麻，其余均行連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)方法: (1)PHS 組:常規(guī)鋪巾消毒，麻醉生效后，選擇切口，游離精索，切斷精索內(nèi)側(cè)部分提睪肌，暴露疝囊頸部腹橫筋膜和精索內(nèi)筋膜交接處的“頸-肩交界”區(qū)域。在此區(qū)域切開(kāi)腹橫筋膜，暴露出腹膜前間隙。如果是直疝，在Hesselbach三角區(qū)內(nèi)找到疝囊，于疝囊的基底部環(huán)型切開(kāi)腹橫筋膜，游離疝囊至腹膜外脂肪。自切開(kāi)的疝環(huán)進(jìn)入Bogros間隙，分離出一個(gè)以疝環(huán)為中心直徑10cm的腹膜前間隙。在外側(cè)必須將精索結(jié)構(gòu)與腹膜分離。把上層補(bǔ)片延長(zhǎng)軸折成三層，然后以連接部為中心對(duì)折用卵圓鉗夾住，把下層補(bǔ)片以卵圓鉗為中心疊成傘狀，經(jīng)疝環(huán)放置至腹膜前間隙，松開(kāi)下層補(bǔ)片，夾住上層補(bǔ)片拉出疝環(huán)外，用手指通過(guò)疝環(huán)把下層補(bǔ)片盡可能展開(kāi)在腹膜前間隙，值得我們注意是的:下層補(bǔ)片要強(qiáng)調(diào)“展開(kāi)”而并非“鋪平”，術(shù)后患者站立后腹腔內(nèi)壓力將下層補(bǔ)片“壓平”于腹壁上。要求下層補(bǔ)片上緣超過(guò)弓形下緣2cm，下緣要超過(guò)恥骨支，內(nèi)緣要超過(guò)腹直肌的外側(cè)緣，外緣要至髂腰肌，完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)域，連接體置于疝環(huán)口，并與疝環(huán)周圍組織縫合起到穩(wěn)定上下兩層補(bǔ)片的作用。上層補(bǔ)片展平，根據(jù)腹股溝管后壁實(shí)際大小裁剪，裁剪一孔留精索通過(guò)。將上層補(bǔ)片分別固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓上。重置精索結(jié)構(gòu)，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚。(2)Rutkow組:常規(guī)鋪巾消毒，麻醉生效后，選擇切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后兩側(cè)分離至腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱，鈍性分離提辜肌找到疝囊，將疝囊完全游離至疝囊頸部，如疝囊小，則不切開(kāi)疝囊，如疝囊過(guò)長(zhǎng)，距內(nèi)環(huán) 口遠(yuǎn)端4～5 cm處橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊殘留較小時(shí)可曠置不做處理，遠(yuǎn)端疝囊較大時(shí)可剝離部分疝囊并徹底止血，避免皮下血腫和血清腫的發(fā)生。距疝囊頸約4 cm處連續(xù)縫合關(guān)閉近端，使疝囊縮小，然后用錐形網(wǎng)塞將疝囊推向腹腔，網(wǎng)塞的外瓣與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜固定4～6針。再將補(bǔ)片平坦放置在精索后方腹股溝管后壁，范圍上方要超過(guò)弓狀下緣3 cm，內(nèi)側(cè)要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，外下側(cè)與腹股溝韌帶固定，有缺口側(cè)朝向精索內(nèi)環(huán)處，以包繞精索再將缺口縫合1～2針。補(bǔ)片邊緣與聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)處腱膜、腹股溝韌帶相縫合數(shù)針，使補(bǔ)片平整、無(wú)皺折。在精索前方縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚。

1．3使用材料 PHS組使用美國(guó)強(qiáng)生公司提供的三合一普理靈疝裝置(polypropylene-prolene hernia system，PHS)。該裝置構(gòu)造為: (1)底層圓形平片。(2)表層橢圓形平片。(3)圓柱形連接體。Rutkow組使用美國(guó)Bard公司提供的Bard Mesh Perfix Plug。包括一個(gè)錐形的疝環(huán)填充物(網(wǎng)塞)和一個(gè)已成形適合于加強(qiáng)腹股溝后壁的補(bǔ)片。疝環(huán)充填物外層帶凹槽，內(nèi)層有八個(gè)花瓣樣結(jié)構(gòu)。這樣的結(jié)構(gòu)可以保證充填物呈開(kāi)放狀態(tài)，錐形可承受來(lái)自腹腔內(nèi)的壓力，外層的凹槽可使填充物的周徑適應(yīng)大小不同的疝環(huán)缺損。已成形的補(bǔ)片一端的圓形適合精索通過(guò)。

1．4術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥6 h，沙袋壓迫切口6 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，觀察切口、睪丸、陰囊情況及其他并發(fā)癥，并給予相關(guān)對(duì)癥處理。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用珋x±s表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較(珋x±s)

2. 2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PHS組術(shù)后異物感較Rutkow組發(fā)生較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。PHS組切口疼痛明顯少于Rutkow組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。其余術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

PHS雙層聚丙烯裝置，由愛(ài)惜康公司于1998年4月推出，是一個(gè)三位一體的結(jié)構(gòu)，它的下層部分被設(shè)計(jì)用來(lái)在腹膜外保護(hù)腹股溝管后壁，與腹腔鏡修補(bǔ)方法一樣。它的直徑超過(guò)恥骨肌孔的直徑。在外下方它可以達(dá)到并超過(guò)恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)來(lái)保護(hù)股三角，內(nèi)上方超過(guò)腹橫肌腱弓狀緣;內(nèi)下方達(dá)到恥骨支的后面;上放超過(guò)內(nèi)環(huán)。補(bǔ)片的性質(zhì)非常柔軟，被放置在腹壁下血管的深面，覆蓋于Bogros間隙內(nèi)，保護(hù)整個(gè)恥骨肌孔。直徑2cm的連接部被放置于內(nèi)環(huán)的缺損處。它的上層部分覆蓋并保護(hù)整個(gè)腹股溝后壁。外上方它被放置在腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，內(nèi)下方放置超過(guò)腹橫肌腱弓和恥骨。沿著腹股溝韌帶傾斜面延伸保護(hù)整個(gè)Hesselbach三角區(qū)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)三角區(qū)。上層補(bǔ)片的設(shè)計(jì)使它足夠大來(lái)覆蓋脆弱的腹股溝后壁。

Rutkow手術(shù)也稱疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式是錐形的疝環(huán)填充物和平片結(jié)合在一起的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，疝環(huán)充填物填補(bǔ)內(nèi)環(huán)口處，在腹腔壓力的作用下使得網(wǎng)塞展開(kāi)，覆蓋薄弱的內(nèi)環(huán)口，從而降低疝的復(fù)發(fā)[1]，但是實(shí)際上有很多患者術(shù)后都有異物不適感，這也許跟疝環(huán)充填物較大無(wú)法完全平整，從而在疝環(huán)內(nèi)口留有一定的腔隙有關(guān)，這樣可以引起切口皮下血腫且增加了術(shù)后異物感[2]。

本資料結(jié)果顯示，兩種不同疝修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及出院時(shí)間方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥方面，只有術(shù)后異物感方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部病例隨訪后，目前均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，切口疼痛方面Rutkow組例數(shù)稍多，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果我們分析認(rèn)為，PHS雙層補(bǔ)片是平片修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔，而Rutkow術(shù)式的補(bǔ)片是一個(gè)錐形的疝環(huán)填充物卡壓內(nèi)環(huán)口，患者恢復(fù)后，尤其是活動(dòng)時(shí)腹腔內(nèi)壓給補(bǔ)片一定的壓力，而兩種補(bǔ)片的受力面積有明顯差異，所以可能導(dǎo)致Rutkow組術(shù)后異物不適感較多，還有Rutkow組網(wǎng)塞的高度較PHS裝置高，對(duì)于腹壁較薄的或疝囊較小的患者，其疝環(huán)的深度相對(duì)較小，將網(wǎng)塞置入后可能突入腹腔或突出至皮下，則會(huì)出現(xiàn)異物感。PHS裝置是三位一體的空間結(jié)構(gòu)使裝置更加穩(wěn)固，不易移位，所以異物感相對(duì)要少。我們認(rèn)為雙層補(bǔ)片是平整的展開(kāi)在腹膜前間隙，位置相對(duì)比較深和隱蔽，而網(wǎng)塞和周圍組織固定可能使得對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生牽拉和壓迫從而產(chǎn)生術(shù)后疼痛。

目前仍然沒(méi)有一種完美的疝修補(bǔ)術(shù)，都存在一定的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率[3]，永久性的疝修補(bǔ)術(shù)要求外科醫(yī)生對(duì)整個(gè)腹股溝管區(qū)有一個(gè)整體的概念，由于要對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行解剖，對(duì)于整個(gè)腹股溝區(qū)域來(lái)說(shuō)是一個(gè)醫(yī)源性的損傷，所以補(bǔ)片的放置要求覆蓋整個(gè)腹膜前間隙，保護(hù)整個(gè)恥骨肌孔，這樣才能避免受損傷和變形的腹股溝管后壁導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)[4-8]。

總之，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和PHS補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)

Clinical comparative study of Rutkow and PHS in tension-free hernioplasty

Objective To compare two different ways of hernia repair and to explore the clinical application value and post-operation efficacy．Methods Data of 156 cases of hernia patients in our hospital were collected and retrospectively analyzed，who were treated and followed up by the same group of surgeons between February 2010 and December 2012 (PHS 75 cases，Rutkow 81 cases)．The surgical duration，postoperative hospital stay，recovery time，complications and recurrence between the two groups were compared．SPSS13．0 statistical package was adopted for statistical analysis．Results In the 2～24 months＇follow-up，the two groups using different operation methods showed no significant difference in operative duration，postoperative hospital stay，and recovery time(P＞0．05)．As for postoperative complications，there was apparently less sense of foreign body discomfort in the PHS group than in the Rutkow group．The difference was significant(P＜0．05，or P＜0．01)．No recurrence occurred during the follow-up．Conclusion The two tension-free hernia repair methods have an ideal curative effect in treatment of adult inguinal hernia．Furthermore，PHS has less sense of foreign body discomfort，and can further improve patients＇quality of life．

Hernia，inguinal; Hernioplasty; Rutkow; PHS; Comparative study

R656．21

A

1008-7044(2015)04-0333-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．010

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院普外科，233000

張 昕(1984－)，男，安徽蚌埠市人，醫(yī)師，研究生。

ZHANG Xin，LI Cheng-hua，BIAN Dong，etal．(Department of General Surgery，Bengbu Third People＇s Hospital，Anhui 233000，China)