論著

關節(jié)鏡下髁間窩成形術對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者療效的臨床研究

劉金輝王華軍聶喜增李鋒劉樹民關健謝磊

作者單位： 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關節(jié)外科

E-mail:whj323@126.com

【摘要】目的探討關節(jié)鏡下髁間窩擴大成形術治療膝骨性關節(jié)炎合并髁間撞擊征的療效。方法66例膝骨性關節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者行關節(jié)鏡下清理、髁間窩擴大成形術。對比治療前后患者膝關節(jié)功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結果經(jīng)關節(jié)鏡下觀察將其分為磨損型、擠夾型及混合型，磨損型最多。術后1周患者的膝關節(jié)功能Lysholm評分較術前升高，膝關節(jié)屈伸活動受限及疼痛視覺模擬評分(VAS)降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、6個月患者的膝關節(jié)功能Lysholm評分較術前、術后1周顯著升高，膝關節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論膝骨性關節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關節(jié)鏡清理術同時行鏡下髁間窩擴大成形術，顯著緩解了患者膝關節(jié)的疼痛，取得良好的治療效果。

【關鍵詞】膝關節(jié)；關節(jié)鏡；髁間窩；骨性關節(jié)炎；治療結果

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.034

通訊作者：王華軍，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關節(jié)外科；

【中圖分類號】R 684.3

收稿日期：(2015-03-22)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨變性、磨損及消失，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化及軟骨下囊腫為主要病理改變的退行性疾病[1-5]。部分患者同時伴有股骨髁間窩退行性狹窄，脛骨髁間棘骨贅增生形成股骨髁間窩撞擊癥，致使膝關節(jié)鈍痛，漸進性關節(jié)伸屈障礙和反復關節(jié)積液，但以往對這一現(xiàn)象認識不足。對于這類患者非手術治療常常效果不佳，而關節(jié)鏡技術不僅可以清除關節(jié)內(nèi)炎性刺激物，修復半月板，恢復滑液分泌，改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境，還可以同時行髁間窩擴大成形，從而取得良好的臨床效果[3-6]。我院對收治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎合并髁間窩撞擊癥患者進行隨訪，觀察治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2014年1月我科收治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者261例，合并髁間窩撞擊癥患者63例66膝，男12膝,女54膝;年齡52～81歲;病程5～36年?；颊喵灵g窩分型及一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者髁間窩分型及一般情況　 ±s

1.2診斷與排除標準所有患者均符合美國風濕病學會(ARA)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準；排除患有較重內(nèi)科疾病、關節(jié)腔有過有創(chuàng)操作、其他類型的關節(jié)炎(包括類風濕性關節(jié)炎、化膿性、結核性關節(jié)炎等)。

1.3臨床表現(xiàn)與放射學檢查患者均有頑固性疼痛及關節(jié)腫脹積液，同時伴有漸進性膝伸屈受限，伸直受限為5°～15°,屈曲受限為106°～112°。膝關節(jié)正側位及髁間窩穿通位X線片示膝關節(jié)間隙變窄、股骨髁間窩密度不均、髁間窩或脛骨髁間嵴骨贅增生狹窄以及關節(jié)周圍邊緣骨贅、游離體。

1.4治療方法先行診斷性關節(jié)鏡檢查后行膝關節(jié)有限清理術，而后屈伸活動膝關節(jié)，注意觀察股骨髁間窩出口前緣與前交叉韌帶的位置關系，前交叉韌帶脛骨棘止點及其周圍骨贅增生情況，確定增生撞擊部位。由前內(nèi)側入口進入用窄骨刀及磨鉆切除磨平增生骨贅行髁間窩擴大成形術。再次屈伸活動膝關節(jié)，確認解除對前交叉韌帶的卡壓，使膝關節(jié)在伸直位時前交叉韌帶與髁間窩前外側壁保持3～5 mm的距離；如外側支持帶緊張，給予部分松解。0.9%氯化鈉溶液充分灌洗關節(jié)腔。術后早期進行功能鍛煉，部分負重下地活動。

1.5評估指標觀察患者術前、術后1周、術后1個月及術后6個月時的Lysholm評分情況，并記錄膝關節(jié)活動度及視覺模擬評分(VAS)，判斷患者自覺癥狀情況的變化。

1.6關節(jié)鏡下髁間窩分型參考孫笑非等[7]的分類方法，結合關節(jié)鏡下觀察前交叉韌帶與股骨髁間窩前出口的位置關系分為以下三種類型：磨損型(Ι型)：股骨髁間窩頂部及其兩側或伴有脛骨止點處骨贅增生,造成髁間窩狹窄，使前交叉韌帶在關節(jié)伸屈活動過程中與周圍結構發(fā)生撞擊、磨擦及卡壓而產(chǎn)生癥狀和體征，主要表現(xiàn)為伸屈膝疼痛為主伴有運動受限。擠夾型(Ⅱ型):髁間窩周圍骨贅增生內(nèi)聚,將前交韌帶股骨止點的起始部夾住，縮小韌帶活動范圍，繼而影響關節(jié)運動。其主要以運動受限為主,而疼痛為次?；旌闲?Ⅲ型):為磨損與混合型同時存在，多為重度骨性關節(jié)炎。運動受限與疼痛均嚴重。

王充是東漢前期一位著名的思想家，歷來受到學者們的重視。王充是漢代一位邊緣化的失意儒生，并不以經(jīng)學知名，因此從經(jīng)學的角度對王充進行全面系統(tǒng)研究的著述還不多見。吳從祥博士《王充經(jīng)學思想研究》(中國社會科學出版社2012年版)一書將王充經(jīng)學思想視為“大眾經(jīng)學代表”，對其中所展現(xiàn)的“具有濃郁邊緣色彩和世俗氣息的非主流的社會思潮”進行了深入的探討和研究，對于深入認識王充、深入研究漢代經(jīng)學和漢代士人以及漢代思想文化，都具有重要的學術價值。

2結果

2.1關節(jié)鏡下髁間窩分型結果在本研究中Ι型最多，共42例，其次是Ⅱ型15例和Ⅲ型9例。

2.2術后隨訪術后1周患者的膝關節(jié)功能Lysholm評分較術前升高，膝關節(jié)屈伸活動受限及VAS降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月時Lysholm評分提高，膝關節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月患者的膝關節(jié)功能Lysholm評分較術前、術后1周及術后1個月顯著升高，膝關節(jié)屈伸活動受限及(VAS)評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者無傷口感染,無關節(jié)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。見表2。

表2　手術前后膝關節(jié)活動度、Lysholm評分和VAS比較　n=63,分，

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，#P<0.05；與術后1個月比較，△P<0.05

3討論

骨性關節(jié)炎是老年人群常見的慢性關節(jié)病，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，嚴重影響老年人群的生活質(zhì)量。股骨髁間窩是膝關節(jié)內(nèi)重要的解剖結構。其位于股骨內(nèi)側髁和外側髁之間，內(nèi)外側壁及頂壁均為骨性結構，隨著膝關節(jié)的活動，其與前后交叉韌帶發(fā)生相對的位置移動[3-8]。在膝關節(jié)伸直過程中前交叉韌帶在關節(jié)內(nèi)的走向與髁間窩頂部的傾斜角度基本一致，股骨髁內(nèi)旋關節(jié)扣鎖機制的完成，這時前交叉韌帶前下部可進入髁間窩內(nèi)。當膝關節(jié)發(fā)生退行性改變，關節(jié)軟骨退變，骨贅增生，尤其是股骨髁間窩及脛骨髁間棘等出現(xiàn)骨贅增生時，可降低了髁間窩的寬度、高度及容積，造成髁間窩狹窄。在患者伸膝過程中脛骨嵴骨贅與髁間窩頂部骨贅形成碰撞，阻礙了前交叉韌帶前下部進入髁間窩，對前交叉韌帶造成了磨損，從而引起前交叉韌帶的損傷甚至斷裂，以及關節(jié)屈伸疼痛和活動受限。同時股骨髁間窩成為異常受力點，促進了膝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[6-12]。

退行性髁間窩狹窄是骨性關節(jié)炎的一部分,其診斷并不困難，關鍵在于對此疾病引起重視。膝關節(jié)正側位X線攝影可顯示軟骨下骨硬化、軟骨下囊性變、骨贅和關節(jié)內(nèi)游離體，以及關節(jié)間隙不均勻狹窄，但對髁間窩狹窄不能給予明確的判斷，有研究報道結合股骨髁間窩后前位片可明顯提高對髁間窩狹窄的診斷。同時更應重視患者的臨床癥狀[12，13]。本研究中，大部分患者表現(xiàn)為膝關節(jié)定位不確定的鈍痛、漸進性伸膝受限和反復膝關節(jié)積液。嚴重的患者伴有膝關節(jié)攣縮和膝關節(jié)不穩(wěn)定，往往經(jīng)休息、理療及藥物等非手術治療效果不明顯。而關節(jié)鏡檢是診斷的金標準。

關于髁間窩狹窄的分類目前還沒有形成統(tǒng)一的結論[7-13]。本研究參考孫笑非等[7]的分類方法，分為磨損型、擠夾型及混合型。其中磨損型患者所占比例最高。還有研究根據(jù)髁間窩狹窄的部位不同分為：(1)股骨裸間窩型[13]：裸間窩頂部、兩側骨贅增生?；颊叩南リP節(jié)伸直功能受限為彈性功能受限，在局部麻醉后伸膝功能受限可有明顯改善。(2)脛骨骸間棘型：此型可進一步分為脛骨裸間棘增生增高型和前交叉韌帶脛骨起點前緣骨贅增生型?；颊呦リP節(jié)伸直功能受限或疼痛和撞擊感明顯，常伴有膝內(nèi)翻畸形。(3)混合型：股骨裸間窩骨贅增生及脛骨裸間棘骨贅增生并存，造成患者膝關節(jié)磨損與撞擊同時存在，伸膝功能受限與疼痛均嚴重，為重度骨關節(jié)炎。

綜上所述，對膝骨性關節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關節(jié)鏡清理術同時行鏡下髁間窩擴大成形術,不僅可以恢復髁間窩的正常形態(tài)和股骨髁的正常受力關系，消除股骨髁間窩對前交叉韌帶卡壓，同時對于減少膝骨關節(jié)病的發(fā)生和發(fā)展有著積極的作用。

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