論著

利多卡因聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)的研究

崔曉艷梁永祥郭月琴司延晨李桂奇

作者單位： 053200河北省冀州市醫(yī)院

【摘要】目的觀察小劑量利多卡因與地佐辛復(fù)合丙泊酚在食管支架置入術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取做食管支架置入術(shù)的148例患者，年齡55～85歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對照組：利多卡因地佐辛組(試驗(yàn)組，n=80)、舒芬太尼組(對照組，n=68),試驗(yàn)組首先靜脈注射地佐辛5 mg，手術(shù)開始前用止血帶法靜脈注射利多卡因40 mg，對照組術(shù)前5 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，2組患者首次均注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，詢問靜脈注射過程中疼痛情況，觀察記錄2組在注射藥物前后及術(shù)中的BP、HR，蘇醒時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間，滿意程度評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果除2例因腫瘤位置太高不能手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，檢查手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組滿意程度評分高，蘇醒時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間短，丙泊酚用量少，術(shù)中煩躁與心血管疾病發(fā)生率低(P<0.05)。結(jié)論利多卡因聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)，可以降低心血管呼吸系統(tǒng)疾病等老年基礎(chǔ)病的發(fā)生，減少丙泊酚用量，提高患者滿意度，是經(jīng)濟(jì)有效的組合。

【關(guān)鍵詞】利多卡因；地佐辛；無痛食管支架置入術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.030

【中圖分類號】R 614

收稿日期：(2015-04-09)

隨著無痛內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展, 已代替了X線應(yīng)用于食管擴(kuò)張術(shù)與食管支架置入術(shù)治療[1]。此類患者多為食管癌后期，一般年齡大，老年病發(fā)生率高，又因食管病變長期不能正常進(jìn)食體質(zhì)差，加上精神緊張懼怕手術(shù)，易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等老年病的發(fā)作，影響患者生命安全。臨床常應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉技術(shù)，減輕或消除這些因素的發(fā)生。丙泊酚是一種快速強(qiáng)效的全身麻醉藥，但首次靜推時(shí)有注射痛且單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛不全，冀州市醫(yī)院自2010年使用小劑量利多卡因局麻用于消除丙泊酚注射痛，配合地佐辛術(shù)中鎮(zhèn)痛用于無痛食管支架置入術(shù)的麻醉方法，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年10月至2014年10月冀州市醫(yī)院所做無痛食管支架置入術(shù)的患者148例，男82例，女66例；年齡55～85歲，體重41～75 kg，ASA分級為Ⅱ ～Ⅲ級。148例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組：利多卡因地佐辛組(試驗(yàn)組，n=80)、舒芬太尼組(對照組，n=68)。2組患者關(guān)于年齡、體重、常規(guī)檢查等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2主要藥物鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號：120112)0.1 g/5 ml，地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司, 生產(chǎn)批號 13030921)5 mg/ml，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：1140701)50 mg/ml,丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1203202)。

1.3麻醉方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均為住院患者，術(shù)前完善化驗(yàn)(血常規(guī)、凝血時(shí)間、乙肝五項(xiàng)、肝腎功能等)，所有病例均排除嚴(yán)重心臟病(如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死活動(dòng)期及嚴(yán)重心力衰竭等)，嚴(yán)重肺部疾病(如哮喘、呼吸衰竭不能平臥者，急性重癥咽喉部疾患內(nèi)鏡不能插入者)，提前簽署麻醉知情同意書，禁食水12 h，麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。備好麻醉呼吸機(jī)、氣管插管用品、氧氣、搶救物品和藥品。高血壓及心血管病患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物。

1.3.2麻醉操作：患者入室后于手背最佳靜脈置入20G套管針開放靜脈，乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，惡病質(zhì)患者預(yù)先輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉250 ml，手術(shù)位置較高患者加用鹽酸格拉司瓊注射液3 mg 靜脈滴注，鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)，PHILIPS MP60 多功能監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、吸氧時(shí)氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄操作前生命體征情況，試驗(yàn)組地佐辛5 mg 入管后5 min，上止血帶靜推利多卡因40 mg約30 s 松止血帶，舒芬太尼組(對照組)預(yù)注舒芬太尼0.1 μg/kg，2組丙泊酚推注速度0.5 mg/s，首次劑量均1.5～2.0 ml/kg，待患者達(dá)到預(yù)定麻醉深度(睫毛反射消失)開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)具體操作及體動(dòng)情況追加丙泊酚約0.5 mg/kg至反應(yīng)消失，如期間出現(xiàn)血壓下降，可在擴(kuò)容的同時(shí)給予鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg，心率低于54次/min給予硫酸阿托品0.1～0.3 mg，氧飽和度低于93%時(shí),給予密閉面罩輔助通氣，余意外情況對癥處理，以維持循環(huán)穩(wěn)定。操作結(jié)束最后一次胃鏡過咽喉部后即停止注藥，手術(shù)結(jié)束后30 min 患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)送患者回病房。

1.4觀察指標(biāo)記錄手術(shù)前、內(nèi)鏡經(jīng)過聲門時(shí)、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)BP、HR、RR、SpO2,同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程中的不良反應(yīng)或并發(fā)癥、患者對手術(shù)操作的耐受情況及內(nèi)鏡醫(yī)師對2組患者鏡下視野及蠕動(dòng)情況滿意度且記錄丙泊酚用藥量，術(shù)后待患者完全清醒，詢問復(fù)檢的接受程度。

2結(jié)果

2.12組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較　 ±s

2.22組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，試驗(yàn)組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0．05)。見表2。

表2　2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者蘇醒時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量、滿意度比較2組患者蘇醒時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量、滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者蘇醒時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量、滿意度比較　 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

食管支架置入術(shù)是近年來我們基層醫(yī)院開展的新項(xiàng)目，面對的大多為食管癌后期無法進(jìn)食的高齡患者。此類患者由于長期處于消耗狀態(tài)，大多處于低鉀、低鈉等水電解質(zhì)平衡失調(diào)、低蛋白血癥狀態(tài)[2]；同時(shí)此手術(shù)操作過程較胃鏡檢查等操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長且差異較大，增加了麻醉難度。手術(shù)過程中，行胃鏡檢查、球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張、送入輸送器等操作時(shí)內(nèi)鏡反復(fù)通過咽部刺激咽喉而引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，易誘發(fā)心律失常，需加大丙泊酚劑量[3]，但食管內(nèi)操作刺激減小，大劑量丙泊酚可能引起低血壓或呼吸抑制。食管支架置入術(shù)刺激性大，時(shí)間長，清醒狀態(tài)下患者常因緊張、操作刺激產(chǎn)生惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過速、分泌物增多等生理變化,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。激烈的食管收縮也會(huì)影響內(nèi)鏡插入及內(nèi)鏡下觀察, 影響手術(shù)視野, 甚至可能導(dǎo)致食管或胃壁受到不必要損傷，引起術(shù)中出血，加大手術(shù)難度，使用靜脈全麻技術(shù)進(jìn)行食管支架置入術(shù)是目前解決這些問題最常用的方法。丙泊酚是一種起效快、作用時(shí)間短、可控性好的靜脈用麻醉藥，停藥后可迅速蘇醒，連續(xù)輸注無蓄積，為其他靜脈藥所無法比擬，被廣泛應(yīng)用于靜脈麻醉中[4]。但是丙泊酚在注藥過程時(shí)會(huì)引起注射部位疼痛，且鎮(zhèn)痛作用弱,單純使用需較大劑量才能達(dá)到理想效果,對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有較強(qiáng)抑制作用,個(gè)體用藥量差異大,易產(chǎn)生與輸注劑量、輸注速度相關(guān)的低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。在檢查手術(shù)中有部分患者因?yàn)樘弁创碳ぎa(chǎn)生皺眉、體動(dòng)等不適反應(yīng)，對手術(shù)操作造成妨礙[5]。利多卡因是氨?；０奉愔行Ь致樗帲哂写┩感詮?qiáng)，起效快，無明顯擴(kuò)張血管作用等優(yōu)點(diǎn)，局部應(yīng)用能夠有效地減輕或消除丙泊酚注射痛，其原理是使用止血帶局部給藥用于注射部位血管，可以短時(shí)麻醉血管，產(chǎn)生靜脈區(qū)域阻滯的作用，可有效的減輕丙泊酚對血管的刺激。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要通過激動(dòng)K受體來產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用， 同時(shí)其μ 受體的激動(dòng)拮抗雙重作用使患者胃腸道平滑肌松弛，蠕動(dòng)減少，干嘔減少，使胃內(nèi)充氣充足，便于手術(shù)醫(yī)師的操作，達(dá)到滿意的麻醉效果[6,7]。地佐辛屬于中效鎮(zhèn)痛藥，有助于緩解患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。同時(shí)，地佐辛對患者的呼吸抑制減輕，鎮(zhèn)靜效果較弱，適用于操作時(shí)間較短的手術(shù)。舒芬太尼等阿片類藥物雖然可以解決減輕丙泊酚注射痛及術(shù)中鎮(zhèn)痛不全的問題，但使用后易出現(xiàn)頭暈，惡心嘔吐等副作用，代謝極快，無術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用于創(chuàng)傷性操作不具有優(yōu)勢。

無痛食管支架在基層醫(yī)院還處于早期摸索階段，本研究使用小劑量利多卡因聯(lián)合地佐辛用于此類手術(shù)，既能降低患者術(shù)中心血管疾病及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，又能減少丙泊酚的用量，是一種安全有效配合手術(shù)的藥物組合方法。

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