論著

踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO置入LCP內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析

黃遠源黃仕光黃東永

作者單位： 516002廣東省惠州市第三人民醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討脛骨Pilon骨折患者采用踝關節(jié)面有限切開復位結合微創(chuàng)接骨術(MIPO)并置入鎖定加壓鋼板(LCP)治療的臨床效果。方法回顧性分析骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組(26例)和對照組(22例)，觀察組采用踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療，對照組采用有限內(nèi)固定結合外固定治療，比較2組患者術中術后情況、骨折愈合情況及踝關節(jié)功能恢復情況。結果2組患者術中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間[(98.4±18.6) min]顯著長于對照組[(88.7±14.2) min](P<0.05)，觀察組骨折愈合時間[(13.6±2.2)周]顯著短于對照組[(15.1±2.4)周](P<0.05)。觀察組患者術后第3個月、術后第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分分別為(9.4±0.9)分、(12.8±1.8)分、(13.6±0.8)分，均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后末次隨訪的Mazur評價優(yōu)良率(88.46%)顯著高于對照組的(63.64%)(P<0.05)。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.031，P=0.861)。結論脛骨Pilon骨折患者采用踝關節(jié)面有限切開復位結合微創(chuàng)接骨術并置入LCP治療具有確切的療效，同時較有限內(nèi)固定結合外固定治療能加快患者恢復，提高骨折愈合后踝關節(jié)功能。

【關鍵詞】脛骨Pilon骨折；有限切開復位；微創(chuàng)接骨術；鎖定加壓鋼板

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.015

【中圖分類號】R 683.423

收稿日期：(2015-03-07)

Pilon骨折是指在脛骨遠端三分之一處并波及脛距關節(jié)面骨折，多數(shù)為高能量造成的脛骨遠端關節(jié)面發(fā)生嚴重粉碎、骨缺損與遠端松質(zhì)骨出現(xiàn)壓縮，大部分患者合并腓骨下段骨折，屬于骨科中較為常見且預后很差的類型之一[1]?；颊叩氖滓委煼椒槭中g，有限內(nèi)固定結合外固定術是臨床治療脛骨Pilon骨折患者的常規(guī)術式，可在短期內(nèi)緩解臨床病癥，但遠期療效有限。踝關節(jié)面有限切開復位結合微創(chuàng)接骨術(minimally invasive plate osteoynthesis,MIPO)并置入鎖定加壓鋼板術(locking compression plate,LCP)是一種新型的聯(lián)合術式，在手術時間、骨折愈合時間與提高后踝關節(jié)功能均具有顯著療效，但在脛骨Pilon骨折中的報道較少[2]。本研究對我院收治的48例Pilon骨折患者實施踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療，并分析其臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料以本院骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者為研究對象，根據(jù)治療方式分為觀察組和對照組。觀察組26例，其中男19例，女7例；年齡21～62歲，平均年齡(37.26±11.64)歲；根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；其中閉合性骨折24例，開放性骨折2例；合并腓骨近端或遠端骨折19例，手術時間為傷后(2.5±1.6)d。對照組22例，男17例，女5例；年齡19～60歲，平均年齡(35.28±12.09)歲；根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例；其中閉合性骨折21例，開放性骨折1例；合并腓骨近端或遠端骨折16例，手術時間為傷后(2.8±1.9)d。2組患者年齡、性別比等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)所有患者術前均接受X線、CT等檢查及臨床檢查確診為Pilon骨折患者；(2)年齡18～70歲；(3)所有患者術前均簽訂知情同意書。排除標準：合并糖尿病的患者；合并其他部位創(chuàng)傷的患者：如重型顱腦損傷、多器官功能衰竭等；CT檢查顯示關節(jié)面粉碎性骨折的患者；術后未能接受隨訪觀察的患者。

1.3手術方法

1.3.1觀察組：采用踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療?；颊弑３盅雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，使用止血帶。選擇腓骨遠端后外側入路，于小腿外側腓骨處切開，充分暴露出腓側，并對其復位，且使用1/3管型鋼板或解剖型LCP(美國Zimmer公司)對其固定。行脛骨前側弧形切口，充分暴露脛骨遠側骨折位置，在此處，應注意保護脛前肌腱鞘，適當剝離顯露出踝關節(jié)面，對其移位的骨折塊進行復位，并使用克氏針進行固定。選擇自體髂骨或異體骨植骨填補關節(jié)面塌陷骨缺損，恢復脛骨遠端關節(jié)面與力學結構。將脛骨遠側骨折位置進行顯露，復位移位的骨折塊，且采用克氏針加以固定。取自體髂骨或者同種異體骨植骨處理關節(jié)面塌陷骨缺損，恢復脛骨遠端關節(jié)面平整以及力學結構。使用C型臂X線機確定骨折復位滿意后，置引流管，縫合切口。

1.3.2對照組：采用有限內(nèi)固定結合外固定治療，合并腓骨骨折患者將腓骨固定，選擇適當小切口保持跟骨牽引，根據(jù)骨折和術中牽開情況經(jīng)皮或者小切口用克氏針撬撥復位壓縮脛骨遠端關節(jié)面，粉碎壓縮性骨折取自體或者異體骨進行移植，增加骨折穩(wěn)定性；在X線引導下使用外固定支架置入距骨螺釘，進針點在距骨頸內(nèi)側遠端，螺釘同距骨頂部平行，和足縱軸垂直，以距骨螺釘作為標志，安裝跟骨和脛骨螺釘并裝外固定架，將患者肢體在功能位鎖緊外固定架并連接好關節(jié)。

1.4術后處理術后關節(jié)內(nèi)負壓引流48～72 h，使用常規(guī)抗生素與止血藥1 d，術后麻醉清醒后即鼓勵患者開始踝關節(jié)功能鍛煉。且使用CPM機進行踝關節(jié)運動，根據(jù)患者骨折類型制定康復訓練計劃。按照骨折損傷程度與X線片復查結果，術后2～3個月可除保護支具，扶拐行走，逐漸增加負重。

1.5隨訪及療效評價2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、踝關節(jié)功能恢復及并發(fā)癥等指標差異。

1.5.1末次隨訪的踝關節(jié)功能評分采用Mazur評價標準[3]：踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，關節(jié)評分>92分為優(yōu)；患者踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4，關節(jié)評分87～92分為良；患者活動時感到關節(jié)疼痛、活動度僅為正常度的1/2、步態(tài)正常、需要服用抗炎藥物，關節(jié)評分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛、活動度僅為正常度的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹，<65分為差。

1.5.2術后第3個月、6個月、末次隨訪的Hawkins評分：①疼痛：無痛，6分；疲勞痛，3分；走路痛，0分。②關節(jié)活動度：完全正常，3分；部分正常，2分；關節(jié)融合，1分；畸形愈合，0分。此項為踝關節(jié)、距下關節(jié)分別評分，共6分。③跛行：無，3分；存在跛行，0分，三項滿分為15分，得分越高，效果越好。

1.5.3隨訪:隨訪方式采用電話、登門隨訪等方式，每隔1個月患者主動到本院門診進行1次隨診，并接受相關檢查。

2結果

2.12組患者手術術中及術后情況2組患者隨訪時間分別為觀察組(12.6±2.5)個月，對照組(13.1±2.7)個月，2組患者隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術中出血量，住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術中術后情況比較　 ±s

2.22組患者術后不同時間踝關節(jié)Hawkins評分情況觀察組患者術后第3個月、第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　術后不同時間Hawkins評分變化情況　分， ±s

2.3術后末次隨訪2組患者踝關節(jié)Mazur療效評價觀察組患者術后末次隨訪的Mazur評價優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者末次隨訪Mazur評價結果　例

2.42組患者術后并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)皮膚感染1例，無患者出現(xiàn)骨折愈合延遲，1例患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬，對照組出現(xiàn)皮膚感染2例，無骨折愈合延遲，2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.031，P=0.861)。

2.5典型病例圖1為某男性患者44歲手術前后的X線片，該患者采用踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療。圖1 a為該患者術前X片，顯示脛骨遠端骨折，波及關節(jié)面；b為術前CT三維重建觀察患者的傷情；c為術后患者的正側位X片及CT掃描關節(jié)面的解剖復位情況；d為術后3個月該患者的X片顯示骨折線模糊，取出克氏針后，患者可完全負重緩慢行走；e為術后6個月正側位X片檢查，顯示骨折完全愈合。

圖1　某患者術前術后X線及CT檢查片

3討論

脛骨Pilon骨折是一種關節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)病機制為軸向高能量損傷，常伴有內(nèi)、外或者后踝的骨折，其中以開放性骨折最為常見，多數(shù)合并腓骨下段骨折以及嚴重的軟組織挫裂傷[4]。由于脛骨遠端軟組織覆蓋比較薄弱，血供較差，且Pilon骨折多為高能量損傷，軟組織缺損嚴重，故此，手術成敗的關鍵因素為如何保護局部脆弱軟組織。臨床中對脛骨Pilon骨折的治療過程包括為保護骨與軟組織活力、解剖復位關節(jié)面、早期進行踝關節(jié)活動，有效保障下肢力學軸線的恢復與關節(jié)的穩(wěn)定性[5]。臨床上實施有限內(nèi)固定結合外固定治療方案，可以復位骨折塊，但愈合時間較長，術后極易引發(fā)皮膚感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，遠期療效有限[6]。故此，本研究選擇新型綜合手術治療方案即踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO置入LCP內(nèi)固定術。

踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO置入LCP內(nèi)固定術的手術時間短，傷口愈合速度快，住院時間短，且有利于患者踝關節(jié)功能恢復[7]。該術式在切口設計與手術操作上，均降低了軟組織剝離率，有利于維持鎖定鋼板內(nèi)支架的穩(wěn)定性，減少了鋼板與骨的摩擦力，有效保護局部脆弱的軟組織血供。LCP鋼板的可塑性效果好，可以根據(jù)患者跟骨形態(tài)進行塑形，保障鋼板緊緊附在跟骨上，有效維持復位后脛骨形態(tài)[8]。該手術對醫(yī)生的手術技巧要求較高，需要具備大量開放復位內(nèi)固定的經(jīng)驗，且在經(jīng)皮下隧道置入前外側解剖型LCP時，避免損傷脛前血管神經(jīng)。手術結束后，患者仍需積極進行早期活動，改善關節(jié)局部的血液循環(huán)及關節(jié)液循環(huán)，加快關節(jié)功能恢復，術后早期活動還可降低關節(jié)僵硬粘連情況[9]。本研究結果顯示，2組患者術中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組手術時間顯著長于對照組，且骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。這說明有限切開復位結合MIPO利于踝關節(jié)面的解剖恢復，使用LCP可加強對關節(jié)面的固定，使得骨折獲得穩(wěn)定固定，恢復踝關節(jié)間隙，提高關節(jié)功能恢復速度。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后Hawkins評分高于對照組患者，術后Mazur評價優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。但2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明脛骨Pilon骨折患者選擇踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療的臨床療效顯著優(yōu)越于有限內(nèi)固定結合外固定術，具有滿意的解剖復位踝關節(jié)面、安全可靠的內(nèi)固定特征，可減少局部軟組織的剝離，保護患者骨質(zhì)血液循環(huán)。。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者采用踝關節(jié)面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療具有確切的療效，同時較有限內(nèi)固定結合外固定治療能加快患者恢復、提高骨折愈合后踝關節(jié)功能。

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