作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院消化內(nèi)科

質(zhì)子泵抑制藥難治的胃食管反流病的流行病學特征

張曉，劉海峰，王偉岸

【摘要】目的探討PPI難治性GERD(Refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)患者的流行病學特征。方法采用前瞻性隊列研究方法，對2013-01至2013-12武警總醫(yī)院消化內(nèi)科胃食管反流病專病門診初步診斷的GERD患者進行臨床流行病學調(diào)查。根據(jù)標準劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1次/早)治療后4周后的療效將患者分為rGERD組和對照組。問卷包括一般情況和胃食管反流病問卷，以及反流癥狀積分表和焦慮、抑郁評價量表。結(jié)果96例中rGERD組46例，占47.9%；對照組50例，占52.1%。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、典型癥狀、吸煙飲酒史間差異無顯著性，但rGERD組患者的胃食管反流病問卷(GerdQ)、反流癥狀積分表(RSS)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均顯著高于對照組(P<0.01)。結(jié)論rGERD患者的一般的人口統(tǒng)計學指標無鑒別診斷價值，但GerdQ、反流癥狀積分、SAS量表、SDS量表評分有助于rGERD的診斷。

【關(guān)鍵詞】GERD；PPI；量表

通訊作者：劉海峰，E-mail:haifengliu333@163.com

作者簡介：李巖，碩士研究生，醫(yī)師，E-mail： sunny_lee_yan@163.com

【中國圖書分類號】R571

Epidemiologic features in patients with PPI-refactory GERD

ZHANG Xiao，LIU Haifeng，and WANG Weian. Department of Gastroenterology，the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Abstract【】ObjectiveTo study the clinical epidemiologic features of refractory gastroesophageal reflux disease (rGERD). MethodsThe patients with GERD initially diagnosed by GerdQ≥8 in this GERD clinic from January 2013 to December 2013 were investigated in the prospective cohort study. Questionaires including demography characteristics and GERD questionnaire(GerdQ), reflux symptoms scale(RSS) along with Self-rating Anxiety scale(SAS) and Self-rating Depression Scale(SDS) were used. After 4 weeks-PPI therapy of standard dose ( esomeprazole , 40mg, qd), all patients were divided into PPI-nonresponsive (namely rGERD ) group and PPI- responsive(control) group. All the data were input into database with EpiData 3.0 software and analyzed with SPSS 15.0 software．ResultsAfter treatment, 96 outpatients with GERD were divided into rGERD group (46 cases) and control group (50 cases). There was no significant difference in the age, gender, body mass index (BMI, kg/m2), symptoms (P>0.05) between the two groups. However, scores of GerdQ, RSS,SAS and SDS in patients with rGERD group were higher(P<0.01). ConclusionThe demographic indicators have no differential diagnostic value in patients with rGERD, but the GerdQ, RSS,SAS and SDS scores are helpful in the diagnosis of rGERD.

【Key words】GERD；PPI；scale

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是臨床常見病、多發(fā)病，隨著質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)被廣泛應(yīng)用，大多數(shù)GERD患者的癥狀可得到良好控制。但約1/3的患者經(jīng)4周標準劑量PPI治療后癥狀仍不緩解，即所謂的PPI難治性GERD(rGERD)[1,2]。探討rGERD患者的臨床流行病學特征將有助于采取針對性的防治措施，提高療效，然而目前缺乏相關(guān)的系統(tǒng)研究[1,3]。為此，我們對2013-01至2013-12在武警總醫(yī)院胃食管反流病專病門診初診的GERD患者進行前瞻性隊列研究，以期發(fā)現(xiàn)rGERD患者潛在的臨床流行病學特征。

1　對象與方法

1.1對象

1.1.1納入標準18～65歲成人，性別不限，所有患者均簽署知情同意書。(1)有典型的反流、燒心癥狀，且調(diào)查GerdQ量表≥8分者；(2)無典型反流癥狀，或調(diào)查GerdQ量表<8分，若有吞咽困難、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)者，經(jīng)食管24 h pH監(jiān)測診斷為GERD。

1.1.2排除標準(1)體檢有腹部包塊、近期體重明顯下降等癥狀，懷疑有惡性腫瘤者；(2)食管、胃部手術(shù)史；(3)不能接受胃鏡者；(4)胃鏡證實存在消化性潰瘍、惡性腫瘤者；(5)妊娠和哺乳期婦女；(6)存在嚴重并發(fā)癥：如心、肝、腎、肺、周圍或自主神經(jīng)疾病等。

1.2方法

1.2.1描述性臨床流行病學及癥狀學統(tǒng)計采集所有對象的一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、癥狀等，以及胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)、反流癥狀積分(reflux symptoms scale, RSS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(aelf-rating depression scale，SDS)等信息，輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2評分方法(1)GerdQ[4]：記錄被調(diào)查者過去1周內(nèi)，燒心、反流、上腹痛、惡心的頻率，因反流/燒心影響睡眠的頻率和額外服用藥物緩解反流/燒心的頻率?？偡帧?分者考慮為GERD，最高18分。(2)反流癥狀積分表[5]：記錄被調(diào)查者過去4周內(nèi)，反酸、燒心、反胃出現(xiàn)的頻率和程度?？偡?頻率積分+程度積分，總分≥6表明存在癥狀性反流，最高18分。(3)SAS、SDS評分[6]：受試者根據(jù)過去1周的實際感覺來選擇。各量表共20個項目，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度。標準為：A.沒有或很少時間有；B.有時有；C.大部分時間有；D.絕大部分或全部時間都有。兩個量表各有l(wèi)5項、10項用負性詞陳述，按上述l～4順序評分；其余注*號者，用正性詞陳述，按4～1順序反向計分。20項得分相加為粗分，標準分=粗分×1.25后取整數(shù)。SAS標準分≥50即為焦慮。SDS標準分≥53即為抑郁。

1.2.3內(nèi)鏡診斷根據(jù)有無食管黏膜破損，將GERD患者分為反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病(non-erosive reflux disease，NERD)。

1.2.4分組標準 (1)rGERD組入選標準[8]：經(jīng)至少4周標準劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1次/早)治療后。①反流相關(guān)癥狀無緩解或緩解不明顯；②電子胃鏡示食管黏膜仍然存在炎性病變；③停藥后1周內(nèi)反流相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。符合以上任一條件即可納入該組。(2)對照組：經(jīng)至少4周標準劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1次/早)治療后癥狀緩解的GERD患者作對照。

2　結(jié)　　果

2.1年齡構(gòu)成比96例中，rGERD組為46例，男25例，女21例，年齡29～65歲，平均(47.7±9.9)歲；對照組50例，男性31例，女性19例，年齡23～64歲，平均(46.8±11.2)歲。兩組患者的年齡分布構(gòu)成比均以40～49歲組最高,(rGERD組16例，對照組17例)，其次為50～59歲組(rGERD組14例，對照組15例),第3位為30～39歲組(rGERD組8例，對照組6例)，<30歲與>60歲兩組人數(shù)較少；rGERD組與對照組相比，年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2rGERD組和對照組人口學特征兩組在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI，)、癥狀、吸煙飲酒史間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　兩組反流性胃食管病的人口學特征

2.3RE和NERD構(gòu)成比在rGERD組RE/NERD為9/37，相應(yīng)的對照組為33/17，在rGERD組NERD顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

2.4量表評分比較兩組基線各項量表評分發(fā)現(xiàn)，rGERD組患者的GerdQ、RSS、SAS、SDS評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

表2　兩組反流性胃食管病患者的量表評分

注：與對照組相比，①P<0.01

3　討　　論

GERD是常見病和多發(fā)病，其流行病學相關(guān)研究較多，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病呈現(xiàn)一定的特征性。例如，大量飲酒、高脂飲食、喜吃甜食、睡前飽食、三餐無規(guī)律性、生活環(huán)境改變、精神情緒、妊娠、排便困難等是引起GERD的高危因素，且有明顯的人種和地域差異[1,5,7]。但上述這些特征是否也有可能預(yù)測PPI治療的療效，或者說rGERD有一定的人口統(tǒng)計學特征嗎？國內(nèi)外尚缺乏有關(guān)rGERD流行病學的系統(tǒng)研究，Niu等[3]發(fā)現(xiàn)，NERD患者的生活方式(吸煙和飲酒)、年齡、幽門螺桿菌感染狀況，以及食管裂孔疝與rGERD對照組并無明顯差異，且經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁和BMI<23以及合并IBS是rGERD的主要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，一般的人口統(tǒng)計學特征包括BMI不能區(qū)分GERD患者對PPI治療的反應(yīng)，與Niu[3]的研究結(jié)果基本一致。但為什么該研究中BMI<23是rGERD的主要危險因素之一，尚難以滿意解釋。本研究的rGERD還包括部分RE病例可能是這種差異的主要的原因，因此需要進一步進行人群的分層研究。Niu[3]和本組研究都發(fā)現(xiàn)有抑郁、焦慮的GERD患者對PPI的治療反應(yīng)差的重要原因，這充分說明精神因素在rGERD中可能起主要作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，rGERD組患者的GerdQ、RSS的評分明顯高于對照組患者，這也可能從另一方面說明rGERD患者的主觀癥狀感覺要重于對照組，值得深入研究。

Nojkov等[8]發(fā)現(xiàn)，rGERD患者更容易合并心理疾病，如抑郁癥。因此，推測精神心理異常為rGERD的病因之一。Hasler等[9]研究指出，精神心理因素可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸的運動，心理應(yīng)激可影響下丘腦-垂體-靶腺軸的激素分泌水平，從而影響胃腸平滑肌的運動狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病的增加與食管高敏感狀態(tài)呈正相關(guān)，應(yīng)激狀態(tài)通過誘導(dǎo)DIS的產(chǎn)生，導(dǎo)致食管黏膜的高敏感狀態(tài)。因此，精神心理因素和食管高敏感狀態(tài)之間存在一定的重疊，二者共同作用可導(dǎo)致GERD患者食管對酸或機械性擴張的敏感性增強。

綜上所述，目前有限的初步研究表明一般的人口統(tǒng)計學指標不能用作rGERD的判斷指標，而GerdQ、RSS、SAS和SDS積分則有助于提示rGERD的可能性。

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(2015-01-08收稿2015-03-05修回)

(責任編輯梁秋野)