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尿激酶治療老年急性次大面積肺栓塞的療效及安全性探討

唐龍，陳新軍，劉丹平，姜保周，姬新才

(陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，陜西西安710068)

【摘要】目的:觀察應(yīng)用尿激酶治療老年急性次大面積肺栓塞的臨床療效及安全性。方法:回顧性分析我院2010年2月至2013年5月收治的93例老年急性次大面積肺栓塞患者的臨床資料，按照治療方法不同分為治療組(尿激酶溶栓)48例，對(duì)照組(低分子肝素及華法林抗凝)45例，比較兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果:治療組總有效率為91.7％，對(duì)照組總有效率為77.8％，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=8.225，P =0.037)，兩組基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果較治療前均顯著改善，且治療組的氧分壓改善幅度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓均較治療前、同期對(duì)照組有明顯改善(P＜0.05)，兩組患者出血率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但治療組28 d病死率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:應(yīng)用尿激酶治療老年急性次大面積肺栓塞可有效改善右心功能、提高血栓再通率，有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】尿激酶;急性次大面積;肺栓塞;安全性

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，目前已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。我國(guó)目前尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但1997年國(guó)內(nèi)臨床多中心觀察的結(jié)果表明，PE逐漸成為我國(guó)常見(jiàn)病［1-2］?？鼓荘E的基本治療方法，一經(jīng)疑診即可開(kāi)始抗凝治療。大面積及次大面積PE是引起PE死亡的重要原因，近年來(lái)對(duì)于此類患者采用溶栓還是抗凝治療一直存在爭(zhēng)議［3］，本研究旨在探討尿激酶溶栓在老年急性次大面積PE治療中的應(yīng)用價(jià)值及安全性，為臨床治療該類疾病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取我院自2010年2月至2013年5月收治的93例老年急性次大面積PE患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同隨機(jī)分為治療組(尿激酶溶栓)48例，對(duì)照組(低分子肝素及華法林抗凝)45例，選取病例均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT肺動(dòng)脈造影檢查后確診;未發(fā)現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象，與基礎(chǔ)值相比，其體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓下降幅度超過(guò)40 mmHg;發(fā)病時(shí)間不超過(guò)14 d;符合溶栓及抗凝治療的適應(yīng)證?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn):確診為大面積肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，伴休克;既往6個(gè)月內(nèi)確診為缺血性腦卒中，既往患有出血性腦卒中;嚴(yán)重凝血機(jī)制異常;活動(dòng)性臟器出血和近期顱內(nèi)出血史;過(guò)敏體質(zhì)及嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者。

1.2治療方法

兩組患者均監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)?，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力;對(duì)有焦慮或抑郁癥狀患者給予安慰并使用鎮(zhèn)靜劑;胸痛者給予止痛劑;對(duì)發(fā)熱、咳嗽等癥狀給予對(duì)癥治療。兩組嚴(yán)格按照《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》進(jìn)行治療，對(duì)照組給予低分子肝素0.4 mL/次皮下注射，2次/d;同時(shí)給予華法林初始劑量為3.0～5.0 mg，與低分子肝素重疊應(yīng)用4～5 d，連續(xù)2 d后測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)2.0～3.0或PT延長(zhǎng)至正常值1.5～2.5倍時(shí)，停用華法林。治療組在對(duì)照組應(yīng)用抗凝治療方案基礎(chǔ)上給予尿激酶負(fù)荷量4 400 U/kg，靜脈注射10 min后以2 200/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12 h，之后每4 h檢測(cè)1次部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombo-plastin time，APTT)水平，直至其恢復(fù)至基礎(chǔ)水平的15～20倍開(kāi)始給予低分子肝素，抗凝治療的第3天后開(kāi)始應(yīng)用華法林抗凝使INR調(diào)整至2.0～3.0，低分子肝素及華法林重疊應(yīng)用時(shí)間不少于4～5 d。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋委熐凹爸委焹山M患者分別檢測(cè)呼吸頻率、心率，并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，分析指?biāo)包括氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of CO2，PCO2)及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(alveolararterial oxygen tension difference，P(A-a)O2)。

1.3.2療效標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈:呼吸困難等臨床癥狀、體征完全消失，血?dú)夥治龌謴?fù)正常;顯效:呼吸困難、胸痛等癥狀消失，肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)顯示肺血栓完全或大部分消失;有效:臨床癥狀明顯改善，CTPA顯示肺血栓部分消失;無(wú)效:臨床癥狀基本無(wú)改善甚至加重，CTPA顯示肺血栓基本無(wú)減少或出現(xiàn)新血栓。總有效率= (顯效+有效)/總例數(shù)×100％。

1.3.3治療指標(biāo)治療前、治療14 d后采用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組患者右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑，同時(shí)測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3.4不良反應(yīng)及預(yù)后隨訪28 d結(jié)束后，觀察記錄兩組患者出血率及病死率，出血評(píng)價(jià)以大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性為基線標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間及同組治療前、后比較均進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

治療組48例患者中男31例，女17例;年齡62～72歲，中位年齡為68.9歲;病程3～27 h，中位病程為11.6 h。對(duì)照組45例患者中男29例，女16 例;年齡60～71歲，中位年齡為77.9歲;病程2～32 h，中位病程為11.3 h。兩組患者從年齡、性別、病程及病情等各方面比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，兩組的一般人口學(xué)特征見(jiàn)表1。

2.2基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

治療14 d后，兩組呼吸頻率、心率、PO2、PCO2及P(A-a)O2較治療前均顯著改善，且治療組的PCO2改善幅度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　兩組患者一般人口學(xué)特征對(duì)比(±s，n)

表1　兩組患者一般人口學(xué)特征對(duì)比(±s，n)

組別　平均年齡(歲)　男/女　中位病程(年)體質(zhì)量(kg)高血壓　　高血脂癥　　糖尿病　　深靜脈血栓　　心臟疾患治療組68.9±5.1　31/17　11.6　65.8±6.2　2　15　3　10　1對(duì)照組77.9±4.9　29/16　11.3　66.1±6.6　3　14　3　11　2

表2　兩組患者基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

表2　兩組患者基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

* P＜0.05，與相應(yīng)組治療前相比;﹟P＜0.05，與對(duì)照組治療后14 d比較。

組別　　時(shí)間　HR(次/min)　RR(次/min)　PO2(mmHg)　PCO2(mmHg)　P(A-a)O2(mmHg)治療組治療前　92.34±15.43　24.15±5.98　28.87±8.41　64.10±25.81　38.52±7.45治療后14d　69.85±11.26*　18.98±3.51*　36.19±5.70*　87.41±12.69*﹟　26.41±5.96*對(duì)照組　　治療前　94.03±17.49　23.61±6.04　29.26±9.26　62.19±24.13　38.99±7.94治療后14d　71.24±8.59*　20.06±3.96*　33.56±4.71*　70.74±12.74*　30.11±6.02*

2.3臨床療效

治療組總有效率為91.7％，對(duì)照組總有效率為77.8％，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2= 8.225，P =0.037)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4治療指標(biāo)比較

兩組患者治療前右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，治療后治療組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前、同期對(duì)照組有明顯改善(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3　兩組患者臨床療效情況比較［n(％)］

表4　兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較(±s)

表4　兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較(±s)

* P＜0.05，與同組治療前相比;﹟P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較。

組別　　時(shí)間　　右房?jī)?nèi)徑(mm)　　右室內(nèi)徑(mm)　　主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)　　肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg)治療組(n =48)　　治療前　45.8±3.2　46.2±4.2　27.6±4.1　65.6±7.5治療后　34.1±2.6*﹟　33.8±3.4*﹟　23.1±2.2*﹟　28.1±6.2*﹟對(duì)照組(n =45)　　治療前　46.1±3.5　45.7±3.8　27.8±3.6　66.1±8.2治療后　40.2±2.9*　39.2±2.8*　26.5±2.8　35.3±6.7*

2.5不良反應(yīng)及預(yù)后

兩組患者出血率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但治療組病死率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5　兩組患者出血率及病死率比較［n(％)］

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PE的危險(xiǎn)因素包括任何導(dǎo)致靜脈血液淤滯，靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素［6-7］。在多種危險(xiǎn)因素的作用下，靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血栓。栓子在各種誘因下發(fā)生脫落，如久病臥床后突然活動(dòng)或用力排便會(huì)使血流突然發(fā)生改變，脫落的栓子隨血流經(jīng)腔靜脈到右心房、右心室、肺動(dòng)脈，形成PE，最終導(dǎo)致肺梗死。肺梗死區(qū)雖有通氣，但無(wú)血流，為無(wú)效通氣;未梗死區(qū)血流增加，但通氣未增加，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，臨床出現(xiàn)低氧血癥。肺栓塞后，肺表現(xiàn)活性物質(zhì)生成減少，可致肺不張，引起肺血管收縮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致右心衰竭［8］。

抗凝是臨床治療PE的基本方法，但單純應(yīng)用效果并不盡人意。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織的再灌注，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能，減少急性次大面積PE的病死率和再發(fā)率，目前已經(jīng)成為治療急性大面積、次大面積PE的重要治療方法。有關(guān)研究表明［9］，在大面積PE患者中，右心室后負(fù)荷的增加可導(dǎo)致右心室衰竭、體循環(huán)低血壓及休克，這些均提示患者預(yù)后較差，而溶栓治療對(duì)這些參數(shù)改善有益。PE引起肺動(dòng)脈高壓及低心排出量的患者，溶栓后2 h平均肺動(dòng)脈壓降低30％，心臟指數(shù)提高15％;溶栓后72 h，心臟指數(shù)升高80％，肺動(dòng)脈壓下降40％;溶栓后3 h，平均右室舒張末壓有明顯下降［10］。有研究［11］證實(shí)，單獨(dú)應(yīng)用肝素治療后2 h及72 h，患者的心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)均無(wú)明顯改變。溶栓治療后不論從患者癥狀改善程度，還是右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓方面，均較單純抗凝治療效果更佳。

尿激酶是臨床常用溶栓藥物。有研究［12］比較了尿激酶與肝素治療大面積PE的療效和安全性，結(jié)果證實(shí)，尿激酶組病死率為0％～18％，肝素組病死率為7％～35％，前者具有更高的生存率。尿激酶與鏈激酶有所不同，其表現(xiàn)為無(wú)抗原性以及對(duì)新鮮血栓溶解迅速的特點(diǎn)，因此具有更好的療效和安全性。本文研究結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組基本生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果較治療前均顯著改善，治療組的右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓均較治療前、同期對(duì)照組有明顯改善，且治療組28 d病死率明顯低于對(duì)照組。在治療大面積PE時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張首選經(jīng)濟(jì)實(shí)用型的尿激酶，其與rt-PA相比，雖然對(duì)陳舊性血栓溶栓效果較差且容易產(chǎn)生出血，但具有適用面積廣、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，因此適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［13］。

參考文獻(xiàn)

［1］萬(wàn)敏聰，唐曉俞.髖部及下肢骨折并發(fā)急性肺栓塞規(guī)范化診治的臨床意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(11):1775-1776.

［2］宋素莉.小劑量阿替普酶治療老年急性次大面積肺栓塞的有效性及安全性［J］.臨床肺科雜志，2013，18(11):2117-2118.

［3］焦雪.阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(13): 3062-3063.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

［5］檀旦，趙玉虹，黃亞明.B型利鈉肽對(duì)急性肺栓塞預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的Meta分析［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，19(1): 574-576.

［6］柳志紅，羅勤.解讀2008 ESC急性肺栓塞診斷治療指南—危險(xiǎn)分層及診斷策略［J］.山東醫(yī)藥，2009，23(4):94-98.

［7］費(fèi)建文，唐燕，姜俊杰，等.中老年人創(chuàng)傷后急性次大面積肺栓塞的溶栓和抗凝治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(7): 734-737.

［8］吳琦，陳永利，張敬霞，等.纖溶酶原激活物在肺血栓栓塞癥發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.天津醫(yī)藥，2005，26(1):157-159.

［9］潘江峰，張浩，郭曉華，等.肺栓塞和下肢深靜脈血栓的多層CT聯(lián)合成像［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，19(3):225-228.

［10］吳軼雄，林國(guó)盛，陳國(guó)歡，等.溶栓加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞療效觀察［J］.臨床內(nèi)科雜志，2011，28(12):835-837.

［11］劉紅，趙琴玉，謝龍舟.早期診斷肺栓塞并尿激酶溶栓成功一例［J］.臨床合理用藥雜志，2011，14(25):92-95.

［12］丁軍紅.肺血栓栓塞癥應(yīng)用溶栓與抗凝治療的療效比較［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(12):574-578.

［13］吳軼雄，林國(guó)盛，陳國(guó)歡，等.溶栓加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞療效觀察［J］.臨床內(nèi)科雜志，2011，28(12):835-836.

(學(xué)術(shù)編輯:馬英)

Efficacy and safety of urokinase in treatment of senile acute submassive pulmonary embolism

TANG Long，CHEN Xin-jun，LIU Dan-ping，JIANG Bao-zhou，JI Xin-cai

(Emergency Internal Department，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068，Shaanxi，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical efficacy and safety in treatment of elderly patients with acute submassive pulmonary embolism.Methods: 93 elderly patients with acute submassive pulmonary embolism from Feb.2010 to May 2013 in our hospital were chosen and divided into treatment group (Urokinase，48 cases)and control group(low molecular weight heparin and warfarin，45 cases)，the clinical efficacy and adverse reactions were compared.Results: The total efficacy of treatment group was 91.7％，higher than 77.8％ in control group (χ2=8.225，P =0.037).Compared with the control group，basic vital signs and arterial blood gas analysis results of two groups had significant differences，the PO2 value of the observation group had more magnitude improvement than the control group (P＜0.05).Compared with before treatment and concurrent control group，the right atrial，right ventricular diameter，main pulmonary artery，pulmonary artery systolic pressure of treatment group had significant improvement(P＜0.05)，the bleeding rates of two groups had no significant difference(P＞0.05)，but the 28 days mortality of treatment group was lower than control group(P＞0.05).Conclusion: Urokinase in treatment of the acute submassive pulmonary embolism can improve the right ventricular function effectively，increase thrombus recanalization rate and improve the prognosis.

【Key words】Urokinases; Acute submassive; Pulmonary embolism; Safety

通訊作者:姬新才，E-mail: jixincai_2081@163.com

作者簡(jiǎn)介:唐龍(1980-)，男，陜西西安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急性心腦血管疾病研究。

收稿日期:2014-11-04

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.23

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0224-04

【中圖分類號(hào)】R563.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.020.html