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剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)及干預(yù)研究

陳歡，王葳，陳婉珺，劉麗堃

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100048)

【摘要】目的:掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的年發(fā)生率，分析綜合干預(yù)措施開(kāi)展以來(lái)年發(fā)生率的變化趨勢(shì)。方法:采用前瞻性設(shè)計(jì)，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者為對(duì)象，通過(guò)對(duì)患者住院期間的監(jiān)測(cè)和出院后的電話隨訪掌握SSI發(fā)生情況。同時(shí)建立和開(kāi)展了以人人參與、多學(xué)科結(jié)合、綜合干預(yù)為原則的干預(yù)策略。結(jié)果:共納入6 821例剖宮產(chǎn)患者，342例患者發(fā)生SSI，總發(fā)生率為5.01％。院內(nèi)監(jiān)測(cè)和院外隨訪分別為127例(37.2％)和215例(62.8％)。SSI易發(fā)生在年齡較大，孕前BMI和ASA評(píng)分較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，及合并糖尿病的患者中。自綜合干預(yù)措施開(kāi)展以來(lái)，SSI年發(fā)生率分別為9.74％、7.28％、5.55％、4.12％、3.05％和2.12％，隨時(shí)間呈明顯的下降趨勢(shì)(z =9.45，P＜0.01)。結(jié)論:以人人參與、多學(xué)科結(jié)合、綜合干預(yù)為原則建立干預(yù)策略，加強(qiáng)對(duì)患者出院前后的積極監(jiān)測(cè)是預(yù)防SSI發(fā)生的關(guān)鍵措施。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科;手術(shù)部位感染;監(jiān)測(cè);綜合干預(yù);趨勢(shì)分析

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生既嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后，又延長(zhǎng)住院時(shí)間，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［1-2］。因此，對(duì)SSI的控制、預(yù)防和監(jiān)測(cè)工作越來(lái)越受到重視，綜合性的干預(yù)措施也已在各地廣泛開(kāi)展并逐步取得進(jìn)展［3-4］。自2008年以來(lái)，我科開(kāi)展了以人人參與，多學(xué)科結(jié)合，綜合干預(yù)為原則的防控措施。同時(shí)，加強(qiáng)患者住院期間SSI發(fā)生情況的監(jiān)測(cè)和對(duì)患者出院后的隨訪。本次研究分析了自綜合防治計(jì)劃開(kāi)展以來(lái)我科剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及感染率的變化趨勢(shì)，以此為降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采用前瞻性設(shè)計(jì)，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹產(chǎn)手術(shù)，且年齡≥18歲的婦女為對(duì)象。排除手術(shù)前有感染性疾病、手術(shù)時(shí)或術(shù)后48 h內(nèi)死亡的病例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后執(zhí)行。

1.2數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷進(jìn)行，患者人口學(xué)特征、術(shù)前和術(shù)中相關(guān)危險(xiǎn)因素、手術(shù)方式等信息通過(guò)查閱病案記錄獲取。在研究小組的指導(dǎo)下，2名經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)出院前后SSI病例監(jiān)測(cè)。住院期間，他們每天進(jìn)行傷口檢查并匯報(bào)疑似病例信息給主管醫(yī)生，后者依據(jù)衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出診斷。在出院后30～35 h，通過(guò)電話方式，依據(jù)先前擬定的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，詢問(wèn)病人切口是否有紅腫熱痛等癥狀。如果存在，則進(jìn)一步詢問(wèn)是否有膿液滲出以及顏色、部位及數(shù)量。疑似病例要求回到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查并最終明確診斷。

1.3SSI控制措施

2008年初，科室成立了感染防控小組由科室主任、3名高職稱醫(yī)護(hù)人員和1名流行病學(xué)專家組成，小組負(fù)責(zé)感染控制計(jì)劃的擬定、監(jiān)督執(zhí)行和效果評(píng)估。首先，制訂針對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的健康教育材料。通過(guò)定期講座(每3個(gè)月1次)的形式，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期識(shí)別和管控等技能。同時(shí)在科室張貼感染《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。其次，要求護(hù)理人員與病人及家屬通過(guò)面對(duì)面交流的方式，講述感染的危害、預(yù)防方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，并散發(fā)科室印制的感染預(yù)防材料。另外，對(duì)發(fā)生的SSI病例，要求相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士回顧手術(shù)過(guò)程、分析病人相關(guān)信息，討論SSI發(fā)生的可能原因并提出控制建議。在此基礎(chǔ)上，組織專門(mén)的研討會(huì)，討論正確的洗手方法、合理抗生素使用、消毒滅菌技巧，并規(guī)范備皮過(guò)程。在干預(yù)開(kāi)展過(guò)程中，所有醫(yī)護(hù)人員均強(qiáng)制性要求參加培訓(xùn)，并全程接受監(jiān)測(cè)小組的監(jiān)督和考核。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0完成。SSI發(fā)生率及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的變化采用Cochran-Armitage趨勢(shì)分析。兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)(定性資料)或Student-t檢驗(yàn)(定量變量)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)意義。

2　結(jié)果

2008年至2013年，共納入6 821例剖宮產(chǎn)患者，平均年齡(26.7±3.8)歲，23％的患者孕前BMI超過(guò)25 kg/m2，18.7％ ASA評(píng)分在3分及以上。合并糖尿病和貧血的患者分別為7.2％和6.8％。從相關(guān)因素的變化趨勢(shì)來(lái)看，產(chǎn)時(shí)年齡，陰道指診次數(shù)、胎膜早破和合并貧血患者的比例隨時(shí)間未見(jiàn)明顯變化。但孕前BMI超過(guò)25 kg/m2、ASA評(píng)分3分及以上，及合并糖尿病的患者比例隨時(shí)間明顯增大，而手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min的患者比例則呈明顯下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

全部患者中，342例患者發(fā)生SSI，其中127例(37.2％)在住院期間發(fā)現(xiàn)，215例(62.8％)則在出院后通過(guò)隨訪明確診斷。與未發(fā)生者比較，SSI易發(fā)生在年齡較大，孕前BMI和ASA評(píng)分較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，及合并糖尿病的患者中。但陰道指診次數(shù)、胎膜早破和貧血等因素在SSI患者和未患者間未見(jiàn)明顯分布差異，見(jiàn)表2。

2008年至2013年，SSI總發(fā)生率為5.01％。從年發(fā)生率來(lái)看，2008年最高，為9.74％; 2013年最低，為2.12％;其余各年分別為7.28％、5.55％、4.12％和3.05％。趨勢(shì)分析表明，SSI發(fā)生率隨時(shí)間增加而呈明顯的下降趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

3　討論

手術(shù)部位感染是接受外科治療的患者中最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型。雖然SSI不可能徹底根除，但大量的研究顯示，積極有效的干預(yù)措施能明顯降低其發(fā)生率。在本次研究中，通過(guò)加強(qiáng)出院前后監(jiān)測(cè)和綜合干預(yù)，研究期間SSI發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì)，表明我們所采取的防感染措施取得了明顯成效。

表1　剖宮產(chǎn)術(shù)后病人人口學(xué)及臨床特征2008年至2013年間變化趨勢(shì)［n(％)］

表2　剖宮產(chǎn)術(shù)后患者SSI發(fā)生的相關(guān)因素分析

表3　2008年至2013年SSI發(fā)病率變化趨勢(shì)

在本次研究中，干預(yù)初期SSI發(fā)生率超過(guò)9％，6年間總發(fā)生率為5.01％，遠(yuǎn)高于之前大多數(shù)研究結(jié)果。在廣東進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本調(diào)查研究中，SSI發(fā)生率為0.7％［5］。在美國(guó)和歐洲進(jìn)行的一系列研究則報(bào)道發(fā)生率在2％～5％之間［6-7］。差異的原因除不同研究對(duì)病例的定義、監(jiān)測(cè)強(qiáng)度及所納入患者危險(xiǎn)因素分布不同外，是否開(kāi)展出院后監(jiān)測(cè)也可能是導(dǎo)致差異的重要原因，這在之前的多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。Mitt等［8］結(jié)合多種方法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者SSI發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)42％的SSI發(fā)生在出院之后。Mangram等［9］進(jìn)一步指出，12％～84％的SSI發(fā)生在出院后30～35 d。本次研究中，62.8％的SSI患者是通過(guò)出院后隨訪發(fā)現(xiàn)的。因此，加強(qiáng)出院后的監(jiān)測(cè)既是準(zhǔn)確獲取SSI發(fā)生率的前提，同時(shí)也是不同研究間橫向比較時(shí)應(yīng)考慮的關(guān)鍵。在Mitt等［8］的研究中，SSI發(fā)生率為6.2％。利用同樣的研究設(shè)計(jì)，F(xiàn)ilbert等［10］報(bào)道了SSI發(fā)生率為10.9％。利用挪威全國(guó)醫(yī)院感染系統(tǒng)監(jiān)測(cè)信息，Dyrkorn等報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率為17％。由此來(lái)看，監(jiān)測(cè)期間我院SSI發(fā)生率總體上處于較低水平。

除準(zhǔn)確掌握SSI發(fā)生率外，一些研究證實(shí)，監(jiān)測(cè)本身也是防止SSI發(fā)生的關(guān)鍵措施。通過(guò)分析意大利全國(guó)監(jiān)測(cè)資料，Marchi等［11］發(fā)現(xiàn)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作兩年以上的醫(yī)院，SSI發(fā)生率下降了29％。類似地，在法國(guó)北部地區(qū)，通過(guò)6年監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，SSI發(fā)生率由3.8％降至1.7％［12］。研究者認(rèn)為其原因在于，通過(guò)監(jiān)測(cè)充分掌握危險(xiǎn)因素信息，并進(jìn)一步反饋這些信息給醫(yī)護(hù)人員，能促使充分認(rèn)識(shí)到相關(guān)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)性并采取合理行動(dòng)。在本次研究中，雖然無(wú)法準(zhǔn)確定量監(jiān)測(cè)在SSI發(fā)生率下降中的作用，但根據(jù)之前的研究我們認(rèn)為，監(jiān)測(cè)是干預(yù)取得成效的關(guān)鍵因素。利用監(jiān)測(cè)信息，我們制定了基于證據(jù)的干預(yù)策略和安排了針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員則增強(qiáng)了對(duì)高危個(gè)體的預(yù)判能力，同時(shí)加強(qiáng)了防護(hù)工作。因此，建立監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)出院前后患者的積極監(jiān)測(cè)，及時(shí)在醫(yī)護(hù)人員中溝通和討論相關(guān)監(jiān)測(cè)信息，是最終降低SSI發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

與大多數(shù)研究一致［3-4，13］，我們發(fā)現(xiàn)，SSI易發(fā)生在年齡較大，孕前BMI和ASA評(píng)分較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，及合并糖尿病的患者中。流行病學(xué)研究指出，一系列內(nèi)源性和外源性因素均可導(dǎo)致SSI的發(fā)生。致病微生物既可來(lái)自周圍環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，也可來(lái)自患者自身。因此，人人參與、多學(xué)科結(jié)合、開(kāi)展綜合干預(yù)應(yīng)成為干預(yù)策略制定的基本原則。為此，在本次研究中，除在醫(yī)護(hù)人員中加強(qiáng)防感染基本技能的培訓(xùn)外，我們還邀請(qǐng)流行病學(xué)專家參與信息搜集和方案制定，并開(kāi)展了針對(duì)患者及家屬的教育，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)SSI病例的深入討論。隨著這些措施開(kāi)展，研究期間SSI發(fā)生率由9.74％持續(xù)下降至2.12％，表明我們所建立的干預(yù)策略取得了預(yù)期的成效。

但本次研究中存在一些缺陷。首先，一些與SSI發(fā)生有關(guān)的因素，如BMI、ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間和合并糖尿病患者比例等，有隨時(shí)間而明顯變化的趨勢(shì)，但我們?cè)赟SI趨勢(shì)分析中未對(duì)這些因素加以控制;進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，但除手術(shù)時(shí)間外，這些導(dǎo)致SSI發(fā)生的因素有隨時(shí)間而風(fēng)險(xiǎn)增大的趨勢(shì)，因此，這可能導(dǎo)致干預(yù)效果的低估;另外，考慮到有限的人力和經(jīng)費(fèi)，我們對(duì)出院患者的監(jiān)測(cè)主要依靠電話隨訪，這可能導(dǎo)致一些輕微病例的漏報(bào)。但由于我們采用了標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)卷，所詢問(wèn)的問(wèn)題也均為客觀問(wèn)題，因此，我們認(rèn)為漏報(bào)對(duì)研究結(jié)果影響有限。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中開(kāi)展SSI干預(yù)工作6年來(lái)，SSI發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì)，表明干預(yù)工作取得了明顯成效。本次研究提示，加強(qiáng)對(duì)患者出院前后的監(jiān)測(cè)，是準(zhǔn)確掌握SSI發(fā)生情況和制定科學(xué)干預(yù)策略的前提，同時(shí)監(jiān)測(cè)本身也是干預(yù)策略中必不可少的組成部分。此外，人人參與、多學(xué)科結(jié)合、開(kāi)展綜合干預(yù)，是干預(yù)工作中必須堅(jiān)持的原則。

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(學(xué)術(shù)編輯:劉鳳君)

Study on surveillance of surgical site infection following caesarean sections and prevention strategy

CHEN Huan，WANG Wei，CHEN Wan-jun，LIU Li-kun

(Department of Obstetrics and Gynecology，No.1 Hospital Affiliated to General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100048，China)

【Abstract】Objective:To acquire the accurate incidence rate of surgical site infection (SSI)among patients undergoing caesarean section (CS)，and analyze the variation trend since the implement of a comprehensive infection control program.Methods: This prospective study was conducted among adult patients who had undergone CS in a tertiary care hospital over a 6-year period since 2008.SSI cases among inpatients were identified by daily active surveillance whereas post-discharge surveillance was performed for outpatients through telephonic interviews.The variation of SSI occurrence during the study period was analyzed by Cochran-Armitage trend test.Results: A total of 6 821 patients were enrolled and 341 SSI cases were identified during the study period，resulting in a grand mean incidence rate of 5.0％.Patients with older age，higher pre-pregnancy BMI and ASA score，longer operation time and complicated with diabetes were more likely to suffer from SSI.The annual incidence proportion of SSI was 9.74％，7.28％，5.55％，4.12％，3.05％ and 2.12％，respectively during 2008-2013，showing a significant decreasing trend (z =9.45，P＜0.01).Conclusion:The results provide evidence in favor of a significantly decreasing trend in the occurrence of SSI after the implementation of a comprehensive SSI prevention program and surveillance.

【Key words】Caesarean section;Surgical site infection;Surveillance;Comprehensive infection control;Trend analysis

作者簡(jiǎn)介:陳歡(1983-)，女，山東濰坊人，護(hù)師，主要從事產(chǎn)科護(hù)理方面的工作與研究。E-mail: chenhuan301@163.com

收稿日期:2015-01-03

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.18

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0202-04

【中圖分類號(hào)】R719.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.015.html