宋明梅

急性呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科臨床常見的一種由因素導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸功能障礙，病情嚴(yán)重、變化較快，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)即可誘發(fā)嚴(yán)重通氣功能障礙除，除原發(fā)病癥狀外，常伴有缺氧以及二氧化碳(CO2)潴留所致多臟器功能紊亂，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。在呼吸衰竭的救治全程中，患者常伴有不同程度的心理或生理不適，嚴(yán)重影響患者的治療護(hù)理配合度、治療效果及生存質(zhì)量。因此，完善急診呼吸衰竭患者住院期間護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。我院在急診呼吸衰竭患者的臨床救治中建立綜合護(hù)理模式，獲得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

納入2013年1月至2015年12月期間，我院收治的急性呼吸衰竭患者156例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組78例，分別設(shè)為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組男44例，女34例；年齡25～75歲，平均(52.31±2.24)歲；發(fā)病時(shí)間10 min～24 h，平均(6.19±1.58)h；呼吸衰竭類型：41例Ⅰ型，37例Ⅱ型。觀察組男49例，女29例；年齡22～71歲，平均(50.35±2.88)歲；發(fā)病時(shí)間18 min～24 h(6.42±1.73)h；呼吸衰竭類型：45例Ⅰ型，33例Ⅱ型。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病時(shí)間及病情等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>500 mmHg和(或)血氧分壓(PaCO2)<60 mmHg；均具有完整的臨床資料，且安全、順利出院；均接受機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并惡性腫瘤及其他可能影響生存質(zhì)量的疾病者；預(yù)計(jì)生存期<12個(gè)月者；語言功能障礙、視聽功能障礙及精神障礙者；妊娠期及哺乳期婦女。

(二)方法

兩組的臨床治療方案基本相同，予以化痰、解痙、抗感染、氧療、機(jī)械通氣及常規(guī)對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)護(hù)、體位護(hù)理、心理護(hù)理等，觀察患者咳痰情況，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理，方法及內(nèi)容如下：(1)病情監(jiān)護(hù)：密切觀察患者的并親及生命體征檢測，每15～30 min監(jiān)測并記錄1次尿量、心率、呼吸、口唇顏色、瞳孔及意識(shí)變化，尤其是體位變化時(shí)患者的呼吸變化，警惕病情突然加重或發(fā)生低血壓、惡性心律失常、肺性腦病等。一旦發(fā)現(xiàn)興奮、譫語等異常癥狀，警惕堿中毒，立即報(bào)告醫(yī)生采取對(duì)癥處理；出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安，警惕自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，立即予以參數(shù)調(diào)整。(2)體位護(hù)理：視患者的病情予以取坐位、半臥位或者平臥位，并予以睡水墊或氣墊床，如病情允許則盡量予以取半臥位，應(yīng)用量角器將床頭抬高30°左右，并予以墊軟枕支撐，盡量維持頭頸部垂直，維持全身肌肉放松，便于維持呼吸道通暢。通過語言或非語言交流了解患者的體位舒適度，并予以適當(dāng)調(diào)整。每隔2 h進(jìn)行1次體位調(diào)整及拍背排痰。(3)心理護(hù)理：患者因出現(xiàn)呼吸衰竭自覺病情危重，擔(dān)心自身生命安危，加之對(duì)氣管切開或氣管插管并使用呼吸機(jī)等存在不同程度的焦慮、恐懼心理，加之對(duì)疾病及臨床診療措施缺乏正確認(rèn)識(shí)，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮、擔(dān)憂甚至抗拒治療等負(fù)性情緒。應(yīng)針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)。對(duì)于清醒患者，在入院開始即予以心理疏導(dǎo)，耐心解釋和開導(dǎo)患者，介紹疾病及治療相關(guān)知識(shí)，并告知其可能面臨的問題，提高其對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。耐心傾聽患者的主訴，并予以耐心的解釋和安慰，充分關(guān)心和尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高其治療護(hù)理配合度。針對(duì)患者的不同心理狀態(tài)，予以個(gè)性化的心理疏導(dǎo)、安慰與鼓勵(lì)，解釋機(jī)械通氣的必要性以及重要性，介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，最大限度地滿足其心理需求，緩解其負(fù)性情緒，使其盡快適應(yīng)呼吸機(jī)通氣模式，減少人際對(duì)抗。對(duì)于昏迷患者，加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育與心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者家屬參與患者的護(hù)理配合，以積極樂觀的情緒影響患者，為患者提供充分的關(guān)心和照顧。各項(xiàng)操作前均向患者或其家屬說明目的及方法，操作后均有安置和交代，詳細(xì)講解相關(guān)注意事項(xiàng)，以提高其配合度。(4)呼吸機(jī)護(hù)理：上機(jī)前仔細(xì)檢查相關(guān)裝置性能是否完備，檢查確認(rèn)濕化瓶內(nèi)的無菌水符合標(biāo)準(zhǔn)、氧氣瓶中具有充足的氧氣。根據(jù)患者的情況合理選擇適宜型號(hào)的鼻面罩，如使用面罩則應(yīng)用頭帶充分固定，確保與面部充分貼合且無漏氣現(xiàn)象；如使用口鼻罩，注意指導(dǎo)患者張口呼吸，避免發(fā)生漏氣或胃腸脹氣。調(diào)整呼吸機(jī)的位置較頭部略低，并設(shè)專人進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)觀察患者有無面部壓迫感等不適感、檢查各管道之間的銜接緊密情況等。密切監(jiān)測患者體位變化時(shí)有無接頭松脫、管道扭曲等，以便及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)措施?；颊卟∏榉€(wěn)定后，遵醫(yī)囑逐漸調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)，病情穩(wěn)定48 h以后，可根據(jù)患者的具體情況逐漸撤機(jī)。(5)排痰護(hù)理：密切觀察和評(píng)估患者的咳嗽、咳痰情況，并結(jié)合肺部聽診結(jié)果評(píng)估患者的積痰情況。向患者及其家屬講解排痰的主要目的以及重要性，爭取其理解及配合。能夠自行咳嗽者，指導(dǎo)患者在深吸氣以后，自主用力將痰液咳出；對(duì)于無力咳嗽者，予以叩背排痰或者應(yīng)用機(jī)械振動(dòng)排痰方式促進(jìn)排痰，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水，如有必要可遵醫(yī)囑予以霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋和排出。對(duì)于危重患者，選擇材質(zhì)柔軟、型號(hào)適中的吸痰管以及吸引器進(jìn)行人工吸痰，操作前向患者及其家屬介紹吸痰的重要性、方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，吸痰中注意操作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，最大限度地減輕患者的不適感。每次吸痰時(shí)間控制在15 s左右，吸引負(fù)壓在6.67 kPa以內(nèi)，以免導(dǎo)致粘膜損傷。同時(shí)，詳細(xì)記錄痰液量、顏色、性狀等，并正確留取痰液標(biāo)本送至痰菌檢查以及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。吸痰后均予以高濃度吸氧3 min左右，以使患者的心率及血壓恢復(fù)至吸痰前狀態(tài)。(6)營養(yǎng)支持：呼吸衰竭導(dǎo)致生理功能紊亂，容易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含維生素、高蛋白且易于消化的飲食，飲食清淡無刺激，多補(bǔ)充新鮮蔬果，確保營養(yǎng)均衡，并通過與患者或其家屬溝通，盡量選擇符合患者口味的飲食。對(duì)于水腫者，鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽飲食。對(duì)于無法經(jīng)口禁食者，遵醫(yī)囑予以鼻飼配合靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)檢查結(jié)果予以補(bǔ)充血漿以及白蛋白等，以改善患者的機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其對(duì)機(jī)械通氣的耐受能力。(7)舒適護(hù)理：①口腔護(hù)理：測試患者的口腔pH后選擇適宜的口腔清潔液進(jìn)行清潔，2～3次/d。幫助患者適當(dāng)飲水，避免發(fā)生嗆咳，每日定時(shí)應(yīng)用棉簽蘸水進(jìn)行口唇，以免口唇干裂不適；②鼻眼部護(hù)理：觀察眼部情況，如出現(xiàn)眼結(jié)膜充血或結(jié)膜炎，則遵醫(yī)囑予以眼藥水滴眼；每日定時(shí)應(yīng)用棉簽蘸水進(jìn)行鼻腔濕潤，以免鼻腔干燥不適；③皮膚護(hù)理：維持床單元干燥、整潔，每天進(jìn)行1～2次溫水擦浴，排便后以溫水擦拭，以免發(fā)生感染等。對(duì)于容易受損局部，予以墊薄海綿片，有利于緩解壓迫，每隔2 h左右進(jìn)行1次頭帶放松，并予以局部按摩，緩解局部受壓損傷；④環(huán)境護(hù)理：維持室內(nèi)空氣清新、光線柔和、安靜整潔，患者休息時(shí)調(diào)整各儀器的工作噪聲，及時(shí)處理各類報(bào)警聲，各項(xiàng)操作均執(zhí)行“四輕”原則，為患者創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境。合理設(shè)置探視制度，探視期間盡量讓家屬多予以患者陪護(hù)；⑤機(jī)械通氣期間舒適護(hù)理：機(jī)械通氣期間，可根據(jù)患者的需求予以播放舒緩、柔和的音樂，有利于分散患者的注意力，緩解其緊張不適感；通過肢體觸摸、鼓勵(lì)等，增加患者的信任感與安全感。指導(dǎo)患者經(jīng)鼻呼吸，避免張嘴呼吸，并盡量減少吞咽動(dòng)作，以減少胃腸脹氣等不適感，如癥狀嚴(yán)重可遵醫(yī)囑予以胃腸減壓處理。

(三)觀察指標(biāo)

(1)血?dú)夥治觯鹤o(hù)理前及護(hù)理24 h后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行血?dú)夥治觯^察指標(biāo)包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、pH及脈搏血氧飽和度(SaO2)。(2)生存質(zhì)量：出院前采用生存質(zhì)量核心問卷-30(QLQC-30)評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及癥狀維度(經(jīng)濟(jì)困難、便秘、腹瀉、食欲不振、惡心嘔吐、失眠、呼吸苦難、乏力、疼痛以及整體生存質(zhì)量，得分越高表示生存質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如胃腸脹氣、鼻眼干澀、口咽部不適及吸入性肺炎等。(4)護(hù)理滿意度：出院前應(yīng)用自制護(hù)理滿意度量表評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，分總分100分，得分>90分為非常滿意，75～90分為基本滿意，60～75分為一般滿意，<60分為不滿意。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二、結(jié)果

(一)血?dú)夥治?/p>

護(hù)理前兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后pH、SaO2及PaO2均提高，PaCO2均降低，護(hù)理前后比較差異顯著(P<0.05)，且觀察組的改善幅度更為顯著，組間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

(二)生存質(zhì)量

護(hù)理后兩組的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、癥狀、整體生存質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

(三)并發(fā)癥

兩組均無死亡患者。觀察組的并發(fā)癥率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

(四)護(hù)理滿意度

觀察組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：與本組護(hù)理前比較：aP<0.05；護(hù)理后與對(duì)照組比較：bP<0.05

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)后QLQC-30評(píng)分比較

注：與本組干預(yù)前比較：aP<0.05；干預(yù)后與對(duì)照組比較：bP<0.05

表3 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較：aP<0.05

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較(例)

注：與對(duì)照組比較:aP<0.05

討論呼吸衰竭主要病理生理特征為CO2潴留以及缺氧，可誘發(fā)多臟器系統(tǒng)功能紊亂。尤其是急診呼吸衰竭患者，因起病急驟、病情嚴(yán)重，對(duì)患者而言是一種重大的負(fù)性生活事件，可誘發(fā)強(qiáng)烈的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生存質(zhì)量[3]。生存質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者在生理、心理及社會(huì)等多方面適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合性指標(biāo)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭患者受病理生理、心理狀態(tài)及臨床治療等因素的影響，生存質(zhì)量較其他呼吸系統(tǒng)疾病患者明顯降低[4]。而生存質(zhì)量降低將影響患者的臨床治療護(hù)理依從性和治療效果。因此，在呼吸衰竭治療期間，通過綜合性護(hù)理干預(yù)措施改善患者的生理、心理、社會(huì)等狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)于改善臨床預(yù)后至關(guān)重要。

綜合護(hù)理強(qiáng)調(diào)充分評(píng)估患者的心理、生理、病理等狀況，為其提供全面性、規(guī)范性、綜合性的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施綜合護(hù)理措施，可集眾所長，相互增強(qiáng)、相互彌補(bǔ)，從而起到增強(qiáng)和鞏固臨床療效，減少并發(fā)癥、促進(jìn)病情康復(fù)及改善患者生存質(zhì)量的效果[5]。急診呼吸衰竭患者由于臟器功能紊亂及內(nèi)環(huán)境失衡，如不及時(shí)糾正可誘發(fā)肝腎功能衰竭甚至休克等嚴(yán)重后果。故加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施是確?；颊呱】档幕A(chǔ)。機(jī)械通氣是呼吸衰竭治療中的重要手段，不僅能夠改善患者的通氣功能以及氧合狀態(tài)，維持呼吸道通暢，糾正低氧血癥及CO2潴留，能夠控制或改變患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺功能的改善[6]。但使用呼吸機(jī)存在感染、人機(jī)對(duì)抗等風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者往往對(duì)呼吸機(jī)的使用存在恐懼感，這無疑增加了護(hù)理難度。吳廣勤等[7]認(rèn)為，在呼吸衰竭的臨床護(hù)理中完善呼吸機(jī)管理，同時(shí)配合個(gè)性化的心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)于患者的治療護(hù)理依從性、提高臨床療效、促進(jìn)病情康復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要價(jià)值。內(nèi)環(huán)境失衡、胃腸功能紊亂、長時(shí)間臥床、使用呼吸機(jī)無法經(jīng)口進(jìn)食等均容易造成患者的機(jī)體營養(yǎng)失衡，不利于病情康復(fù)。因此，本研究在護(hù)理干預(yù)中充分重視營養(yǎng)支持，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，不僅能夠提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受度，也有利于促進(jìn)病情康復(fù)，配合體位護(hù)理及排痰護(hù)理，有利于更好地維持呼吸道通暢。充分尊重患者的生命價(jià)值、理解其文化背景，根據(jù)患者的具體需求，在兼顧整體的同時(shí)注重細(xì)節(jié)護(hù)理，在每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中融入舒適護(hù)理，能夠促進(jìn)患者生理、心理及社會(huì)等在短時(shí)間內(nèi)改善并達(dá)到最佳狀態(tài)，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量。張貞等[8]對(duì)重癥呼吸衰竭患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，治療總有效率較常規(guī)護(hù)理顯著提高(96.88% vs 81.25%)，且住院時(shí)間及患者呼吸功能恢復(fù)時(shí)間均較常規(guī)護(hù)理組顯著縮短。提示科學(xué)合理的綜合護(hù)理干預(yù)能夠鞏固或提高臨床療效，促進(jìn)病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

本研究根據(jù)急診呼吸衰竭患者的臨床特征實(shí)施了綜合護(hù)理措施，結(jié)果顯示，觀察組在實(shí)施上述綜合護(hù)理措施后，血?dú)夥治?pH、SaO2、PaO2、PaCO2)及生存質(zhì)量(QLQC-30)均較護(hù)理干預(yù)前及對(duì)照組顯著改善，兩組間比較差異顯著，這與邢曉鳳等[9]報(bào)道相似。同時(shí)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(3.85%)較對(duì)照組(19.23%)顯著性降低，證實(shí)開展綜合護(hù)理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥，這也是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。綜合護(hù)理強(qiáng)調(diào)臨床診療護(hù)理措施的有機(jī)結(jié)合，通過全面評(píng)估患者的病理生理及心理狀態(tài)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，能夠?yàn)榕R床治療方案的調(diào)整提供參考，從而提高臨床治療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，綜合護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患及家屬之間的有效溝通，能夠更好地改善護(hù)患關(guān)系，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的身心狀態(tài)改變，便于護(hù)士及時(shí)采取干預(yù)措施，進(jìn)一步改善護(hù)理質(zhì)量[10]。本研究中，觀察組的護(hù)理滿意度(92.31%)相較于對(duì)照組(80.77%)顯著提高，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，在急診呼吸衰竭患者的臨床治療護(hù)理中建立綜合護(hù)理模式，注重患者生理、心理、社會(huì)等多方面的需求，能夠提高護(hù)理質(zhì)量與患者的護(hù)理滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預(yù)后及患者的生存質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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