邱晨 陳志剛

在中國，創(chuàng)傷是一個主要的健康問題和社會問題[1]。但如果采取積極的預防措施、給予更好的治療可以避免很多的傷亡[2-3]。創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)并進行量化和權重處理，并經數(shù)學計算出分值，以幫助臨床工作者判斷傷情嚴重程度，對正確診斷、指導治療及判斷預后具有重要的現(xiàn)實意義。目前為止，由于各種創(chuàng)傷評分所采用的評價指標不同，使其具有不同的特點和最佳應用場景。由于尚無一種評分系統(tǒng)可以做到普遍適用，只有通過不斷的臨床實踐，不斷進行修正，并擴展其功能和應用范圍，才能使其更好地為臨床工作服務。每種評分系統(tǒng)都有其自身優(yōu)點和不足。本文就幾種常用的院前急救現(xiàn)場評估患者所用的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)近年來的研究進展做一簡要綜述。

一、創(chuàng)傷流行病學

創(chuàng)傷是中美兩國≤45歲人群死亡的主要原因[2-3]。根據(jù)美國疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)統(tǒng)計，創(chuàng)傷成為1～44歲人群死亡的首要原因[4]。創(chuàng)傷患者占美國醫(yī)院床位的1/8。美國每年約有230萬創(chuàng)傷患者需要住院，每年發(fā)生致命性損傷近14萬例：21%為自殺，14%為他殺，其余為意外損傷(如工業(yè)損傷和交通事故)[5]。美國國立研究院和醫(yī)學研究所發(fā)表的報告顯示，創(chuàng)傷將是所有重大健康問題中最昂貴的負擔，每年花費75～100億美元，但是用于創(chuàng)傷研究卻極少。其建議在創(chuàng)傷預防方面采用以下方法：創(chuàng)傷中心提倡建立創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；更多研究以明確損傷機制為主；全面的康復治療貫穿于創(chuàng)傷治療整個過程。

1992年隨訪研究顯示，在20世紀80年代晚期和90年代早期，盡管建立了創(chuàng)傷機構，但許多州仍運用自己的評價系統(tǒng)而不是按照“十項標準”開展工作。當時全美只有5個州達到當時創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建設的標準，美國國家高速公路交通安全局提出了2個計劃。第一個計劃是“建立創(chuàng)傷體制”課程，包含創(chuàng)傷評分系統(tǒng)必需的內容和如何成功地實施。第二個計劃是建立技術咨詢工作組，在咨詢基礎上評價各個州固定標準的實施。美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會評估程序要求創(chuàng)傷中心所有死亡患者進行分類：(1)明確不可避免死亡。(2)潛在可避免死亡。(3)明確可避免死亡。比如，患者中樞神經系統(tǒng)或心臟系統(tǒng)受到高速槍擊傷當場出現(xiàn)心搏停止，即為不可避免死亡。

二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立與分類

1.創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的建立：損傷評分法自De Haven于1952年首先提出[6]以來，經過60多年的發(fā)展，陸續(xù)提出了多種不同的評分方法，已成為判斷和評估創(chuàng)傷患者的損傷嚴重程度和預后的重要手段[7]。在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立前，出現(xiàn)的很多死亡患者主要原因為非致命傷，沒有及時意識到傷情或者處理不及時而造成可能的死亡，這些都是由于采用了不適合的院前急救方式和傷員檢傷分類標準。建立一個創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，需要明確的標準，并且可以預測患者的預后；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)記錄遵循相應的準則；還要依賴于當?shù)氐尼t(yī)療條件及需求。比如，在遠郊地區(qū)，最好把患者就近運送到可以實施心肺復蘇和評估的醫(yī)療中心；根據(jù)患者情況，再轉送到上一級創(chuàng)傷中心進一步治療。此搶救流程同樣非常適用于嚴重燒傷患者，通常嚴重燒傷的患者在當?shù)剡M行復蘇，然后轉運到合適救治的兒童或者成人燒傷中心。在過去的20年中，我國已經成功建立院前急救為首要環(huán)節(jié)的急救醫(yī)療服務系統(tǒng)(emergency medicine service system，EMSS)[8-9]。一個本地急救系統(tǒng)的建立，通常需要急救醫(yī)師和急救醫(yī)療隊及時到達那些需要應急的小規(guī)模醫(yī)院，將主要的創(chuàng)傷患者送到指定的醫(yī)療中心。在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立前，所有系統(tǒng)均進行數(shù)據(jù)登記，通過建立前后數(shù)據(jù)的對比可以發(fā)現(xiàn)病死率確實可以再降低。

2.創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的主要分類：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)共同原則是“多參數(shù)量化”描述傷勢并預測傷員結局,已經成為美國外科醫(yī)師學院評價全國創(chuàng)傷醫(yī)療的一個指標。目前，創(chuàng)傷評分系統(tǒng)一般可以分為解剖學評價方法、生理學評價方法和綜合評價方法，其中解剖學評價方法主要包括簡明創(chuàng)傷評分(abbreviated injury scale,AIS)、損傷嚴重評分 (injury severity score,ISS)、新創(chuàng)傷嚴重評分(new injury severity score,NISS)；生理學評價方法主要包括修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score，RTS)、格拉斯哥昏迷測試(glascow coma score,GCS)和急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)；綜合評價方法包括創(chuàng)傷與損傷嚴重度評分(trauma and injury severity score,TRISS)和 ASCOT 法(a severity characterization of trauma)。其中在創(chuàng)傷患者中經常采用的生理學評分方法主要包括GCS、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)、TD、CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech)評分、TS、院前指數(shù)(prehospital index，PHI)、RTS、APACHE等。應用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，不僅是院前急救中通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)對疾病嚴重程度采用統(tǒng)一的判斷標準，這對于創(chuàng)傷患者的院前救治具有重要意義；而且是醫(yī)院創(chuàng)傷中心對災害中多發(fā)傷院前傷情判斷的需要，也是所有創(chuàng)傷患者預后判斷和監(jiān)測的評估系統(tǒng)。

三、院前急救現(xiàn)場經常采用的評分方法

院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)主要包括以下幾類(表1)。不同的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)工具對創(chuàng)傷急救人員在不同方面提供了幫助。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)最重要的功能是醫(yī)療急救隊或急救中心可以衡量搶救的效果。但需要意識到，所有的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)具有其局限性，并不能完全評估患者的預后?；颊呱鏍顟B(tài)同時與其已患病情況相關，而這些情況并不在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的范疇之內。例如：腎功能不全患者，可能只是輕度肌酐升高，也可能需要血液透析，其預后與本身腎功能情況密切相關；患者同時存在糖尿病、高血壓病等慢性疾病，對創(chuàng)傷評分系統(tǒng)結果存在混雜因素。因此，很難判斷死亡是由于基礎疾病引起的，還是本該判斷為潛在的可避免死亡。

提高創(chuàng)傷救援水平已刻不容緩，在這一形勢下，創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立也尤為重要。創(chuàng)傷評分技術是臨床上創(chuàng)傷規(guī)范診治中所采用的重要工具，也是進行創(chuàng)傷流行病學研究、創(chuàng)傷的預防與控制調查研究、比較與評價創(chuàng)傷救治水平差異、優(yōu)化院前創(chuàng)傷救治技術與流程、評判公共衛(wèi)生資源配置的合理性與效率等的客觀標尺工具與手段[10-12]。在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的基礎上對傷員進行評估是針對傷員救治的需求，應成為院前救治創(chuàng)傷患者必須采取的工作程序之一。傷員分類的目的在于保證每個傷員得到及時合理的救治，是救治工作有條不紊地進行和加速傷員救治過程的一項重要措施。院前評分系統(tǒng)的要求是迅速準確的確定傷情等級和急救優(yōu)先次序，提高處置效率，針對不同的傷情和傷類，給予不同的救治措施。要求院前創(chuàng)傷專業(yè)人員的數(shù)量要有所增多、水平要不斷提高，包括應熟悉外科各?？频幕局R和急救技術，采用“一專多能”方式培養(yǎng)[13-14]。進一步明確創(chuàng)傷急救醫(yī)師的內涵、建立健全規(guī)范化培養(yǎng)計劃和制度，完善學科建設、建立相應的院前創(chuàng)傷學科評估體系和創(chuàng)傷急救醫(yī)師準入制度。還應認真從國外吸取先進的經驗，并我國國情相結合，建立一條具有我國國情特色的院前創(chuàng)傷救治模式。

表1 創(chuàng)傷用院前評分系統(tǒng)

四、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的實施

1950年，我國開始有意識對創(chuàng)傷進行評分，但是直到1970年創(chuàng)傷評分系統(tǒng)才真正發(fā)展起來。隨著創(chuàng)傷評分系統(tǒng)越來越具有組織性，創(chuàng)傷學類似于流行病學，具備統(tǒng)一的衡量標準和特定的詞語，評估和比較創(chuàng)傷的療效，顯得越來越重要。

1.創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的目的：(1)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)適用于很多方面。搶救患者的生命，制定合適的評分標準能夠使患者得到及時、合理的救治方法是至關重要的；就地傷員檢傷分類，有效協(xié)助院前急救人員作出恰當?shù)臎Q定，將傷員轉送到合適的醫(yī)療機構；急危重癥患者，急救人員利用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，使用有效的急救手段，并且輔助急救人員制定適合的治療策略。(2)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)衡量治療效果。依據(jù)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的客觀數(shù)據(jù)，提出更新某種急救制度或設立搶救優(yōu)先權更具有說服力；通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可以客觀地對患者的預后進行評估；在回顧上述病例時可以對救治水平是否提高進行審核；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的結果是由分組對照研究得到的，因此，可以作為學術研究中的入選或排除標準。

2.創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的標準：(1)有效性：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)必須與其他相似評分系統(tǒng)相關聯(lián)并且擁有高度吻合的結果(比如，發(fā)病率和病死率)。(2)穩(wěn)定性和可信度：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)重復的測量應該得到相同的結果，或多人同時收集數(shù)據(jù)同樣應該得到相似的結論。(3)通用性：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)易掌握應用，并且能夠涵蓋相關的范圍，應用相似的詞語去描述臨床損傷和嚴重程度。

總之，評分系統(tǒng)在傷員分揀和預后判斷中發(fā)揮了越來越重要的作用[15]，在國內的院前急救中開展創(chuàng)傷評分已經引起了重視。 在院前急救的創(chuàng)傷救治中推廣已有評分系統(tǒng)的同時，還需要廣大的120急救人積累經驗，在實踐中探索出適合我國國情的最好方法。

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