王坤 劉東偉 袁萍,2 李冰 陳建勇 劉光磊 趙鵬 樊永帥

重型顱腦損傷多為交通傷所致。發(fā)病急、進(jìn)展快，致殘和致死率高[1]。絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營(yíng)養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見(jiàn)并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。為了探討其臨床有效搶救措施，筆者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除治療基礎(chǔ)上輔以亞低溫對(duì)重型顱腦損傷的臨床效果進(jìn)行探討。報(bào)告如下：

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年4月至2015年1月間收治的重型顱腦損傷患者50例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為手術(shù)組和手術(shù)聯(lián)合亞低溫組。手術(shù)組患者25例，其中男性15例，女性10例；年齡18～65歲，平均(37.2±2.4)歲。致傷原因包括：交通意外、高處墜落和外力打擊各16例、5例和4例。手術(shù)聯(lián)合亞低溫組患者25例，其中男性14例，女性11例；年齡19～67歲，平均(36.3±2.4)歲。致傷原因：交通意外、高處墜落和外力打擊各15例、6例和4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、方法

手術(shù)組患者給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，患者全麻，在顴弓上方1 cm處作切口，到達(dá)前額發(fā)際，進(jìn)行骨瓣游離，游離后將骨瓣去除，咬平前中部顱底，并對(duì)硬膜行放射狀打開(kāi)，減張縫合顳肌邊緣和硬膜邊緣，在硬膜外留置引流管。手術(shù)完成后，分層進(jìn)行頭皮縫合，手術(shù)后給予常規(guī)消炎、抗感染、止血和降壓治療[2]。手術(shù)聯(lián)合亞低溫組患者給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+亞低溫治療，手術(shù)方法同手術(shù)組。

亞低溫方法為：術(shù)后注射冬眠合劑1號(hào)，在30 min后采用降溫床降溫，確保4 h左右溫度降低到規(guī)定范圍，以肛門溫度32～34℃作為標(biāo)準(zhǔn)，維持這個(gè)溫度水平1周左右，然后對(duì)降溫床溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩慢恢復(fù)，以每4 h升高1℃的速度調(diào)整，一直到溫度為35℃的時(shí)候停止，維持該溫度24 h，然后停止降溫床的使用，患者自行恢復(fù)體溫[3]。

三、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)兩組患者的治療前后顱內(nèi)壓、預(yù)后進(jìn)行比較。預(yù)后根據(jù)格拉斯哥評(píng)分系統(tǒng)分為患者基本恢復(fù)、患者中度殘疾、患者重度殘疾和患者死亡四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料(顱內(nèi)壓比較、治療后Bederson評(píng)分和腦部細(xì)胞凋亡數(shù)對(duì)比)對(duì)比采用平均數(shù)差異檢驗(yàn)(即t檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料(基本恢復(fù)、中度殘疾、重度殘疾、死亡)對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、顱內(nèi)壓比較

治療后兩組顱內(nèi)壓均下降，但手術(shù)聯(lián)合亞低溫組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)聯(lián)合亞低溫組和手術(shù)組患者治療前后顱內(nèi)壓比較

二、兩組治療后Bederson評(píng)分和腦部細(xì)胞凋亡數(shù)比較

手術(shù)聯(lián)合亞低溫組Bederson評(píng)分(1.48±0.34)和凋亡細(xì)胞數(shù)(59±12)均低于手術(shù)組(2.79±0.28)、(116±19)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)聯(lián)合亞低溫組和手術(shù)組不同治療術(shù)式治療后Bederson評(píng)分和腦部細(xì)胞凋亡數(shù)對(duì)比

三、預(yù)后比較

手術(shù)聯(lián)合亞低溫組和手術(shù)組患者死亡率分別為20.0%、32.0%，手術(shù)聯(lián)合亞低溫組顯著低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)聯(lián)合亞低溫組和手術(shù)組患者預(yù)后的比較(例)

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為百分率

討 論

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞會(huì)加重疾病，是患者傷殘或死亡的主要原因[5]。近年來(lái),腦損傷的發(fā)生率在交通的快速發(fā)展,高層建筑不斷增加的情況下,由于突然和強(qiáng)烈的外部沖擊,通常會(huì)造成嚴(yán)重的顱腦損傷[6]。據(jù)美聯(lián)社報(bào)道急性顱腦損傷的比例13%到21%,由嚴(yán)重的并發(fā)癥與腦水腫治療不當(dāng)造成的,如人死亡率是36.9%～65%,治療是很困難的。腦梗死患者開(kāi)顱清除血腫后會(huì)導(dǎo)致許多嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷,如腦疝形成嚴(yán)重的顱腦損傷[7]。重型顱腦損傷患者發(fā)病后可能出現(xiàn)腦腫脹和腦水腫，顱內(nèi)壓惡性升高，導(dǎo)致患者死亡，因此就診后需要立即行手術(shù)內(nèi)外減壓治療。傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)因?yàn)楣谴安淮?，出血?lái)源不明確，無(wú)法徹底止血和清除壞死腦組織，減壓效果差[8]。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)骨窗大小約12 cm×15 cm，暴露范圍大，有利于血腫徹底清除和止血，還能迅速改善血液循環(huán)，緩解腦水腫，保護(hù)腦組織，其骨窗位置比較低，能夠改善靜脈回流，解除腦干受壓情況，搶救成功率較高[9]。

本研究中結(jié)果顯示，手術(shù)聯(lián)合亞低溫組死亡率為20.0%、手術(shù)組為32.0%，手術(shù)聯(lián)合亞低溫組顯著低于手術(shù)組，治療后兩組顱內(nèi)壓均下降，但手術(shù)聯(lián)合亞低溫組下降更為顯著，手術(shù)聯(lián)合亞低溫組的Bederson評(píng)分(1.48±0.34)和凋亡細(xì)胞數(shù)(59±12)均低于手術(shù)組(2.79±0.28)、(116±19)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這主要是因?yàn)槭中g(shù)后輔以亞低溫治療，患者腦代謝概率減慢，有利于降低耗氧量，控制有害代謝物質(zhì)的產(chǎn)生，避免出現(xiàn)酸中毒，同時(shí)還能改善血管通透性，延緩腦水腫出現(xiàn)。在低溫狀態(tài)下，腦組織毒害作用減輕，因?yàn)闄C(jī)體無(wú)法合成乙酰膽堿和兒茶酚胺等物質(zhì)[10]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除治療基礎(chǔ)上輔以亞低溫對(duì)重型顱腦損傷的臨床效果確切，能夠迅速降低患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，值得推廣。

1 樊友道，周金菊.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，24(12)：1583-1584.

2 楊少峰，李粉根，丁緒元，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)結(jié)合亞低溫技術(shù)治療重型顱腦損傷分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15(9)：1494-1495.

3 朱世佳，陳光旭，黃基柱，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療額顳部對(duì)沖性腦損傷臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36(1)：41-43.

4 方阿琴.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合選擇性腦局部亞低溫對(duì)重型顱腦損傷的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(2)：97-99.

5 余宇星，梅景河，黃偉豪，等.改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合頭部局部亞低溫治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(11)：1416-1418.

6 Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al.Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage[J].J Hypertens，2011，23(2)：247-250.

7 Zhang Y，Li W，Yan T，et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci，2011，29(3)：387-390.

8 Nicolls MR，Haskins K，F(xiàn)lores SC.Oxidant stress,immune dysregulation,and vascular function in type I diabetes[J].AntioXid RedoX Signal,2012，9(7)：879-889.

9 Gokce N，Vita JA，McDonnell M,et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients[J].Am J Cardiol，2011，95(2)：266-268.

10 Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome:determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2013，112(1)：32-38.