周飛虎 胡婕

埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)是對人類毒力最強(qiáng)的病原體，可導(dǎo)致類似于感染性休克的嚴(yán)重出血熱(Hemorrhagic fever,HF)，死亡率可高達(dá)90%[1-2]，主要表現(xiàn)為凝血功能障礙、毛細(xì)血管滲漏綜合征和休克[3]。自1976年埃博拉病毒被首次命名以來，非洲已經(jīng)有24次埃博拉流行疫情。2014年3月世界衛(wèi)生組織(WHO)報道的這次在西非發(fā)生的扎伊爾型埃博拉病毒病是迄今為止記載的最大規(guī)模的埃博拉病毒病爆發(fā)[4]。據(jù)WHO 2016年最新報道，在20 035例確診的埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)患者中，男性占48.8%，死亡率高于女性[5]。因此，人們“談埃色變”。本文以筆者在利比里亞首都蒙羅維亞中國埃博拉治療中心(China Ebola treatment unit，China ETU)工作期間救治確診EVD患者的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討EVD的發(fā)病機(jī)制和診療策略。

一、EVD的病原學(xué)和感染途徑

埃博拉病毒為絲狀病毒科，共有五個亞型：Zaire型、Sudan 型、Ta? Forest型、Bundibugyo型和Reston型。其中獨(dú)立性最強(qiáng)的是Zaire型，也是引起本次西非埃博拉大流行的主要病毒。埃博拉病毒主要通過密切接觸患者體液而傳播，埃博拉病毒的性傳播風(fēng)險時間可能更長，需在2次血清檢測均為陰性或治愈后6個月才可發(fā)生性行為[6-7]。如果衛(wèi)生工作者在照護(hù)EVD患者時未采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，則存在被感染風(fēng)險。埃博拉病毒病極少會經(jīng)呼吸途徑造成人際傳播。盡管霧化的絲狀病毒對于實(shí)驗(yàn)動物具有極強(qiáng)的感染性，但人類僅在暴露于醫(yī)療操作過程中產(chǎn)生的氣溶膠，通過空氣傳播。

二、EVD的發(fā)病機(jī)制

EBOV能通過黏膜以及皮膚破損處(胃腸外途徑)進(jìn)入體內(nèi)。該病原體能感染多種細(xì)胞，例如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞。病毒可首先感染巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞并在其中大量復(fù)制，從而導(dǎo)致這些細(xì)胞壞死并向細(xì)胞外液釋放大量新病毒顆粒。病毒蔓延至局部淋巴結(jié)導(dǎo)致進(jìn)一步的復(fù)制，隨后病毒擴(kuò)散至樹突狀細(xì)胞，以及存在于肝、脾、胸腺和其他淋巴組織中的固定和游走的巨噬細(xì)胞[8]。

EBOV的發(fā)病機(jī)制包括：(1)病毒進(jìn)入細(xì)胞并引起組織損傷：病毒具有廣泛的細(xì)胞趨向性，可以感染各種細(xì)胞類型[9-10]；隨著疾病的進(jìn)展，肝細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和很多其他類型細(xì)胞也被感染，從而造成廣泛的組織壞死。Markosyan等[11]發(fā)現(xiàn)糖蛋白是病毒進(jìn)入細(xì)胞的關(guān)鍵途徑。(2)全身炎癥反應(yīng)：通過誘導(dǎo)受感染的巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、趨化因子和其他促炎癥介質(zhì)，如IL-2、IL- 6、IL-8、IL-10、干擾素誘導(dǎo)蛋白、TNF-α、干擾素等[10]，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。(3)獲得性免疫功能受損：樹突狀細(xì)胞功能受損和淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致機(jī)體獲得性免疫功能障礙[10,12]。樹狀突細(xì)胞對于啟動適應(yīng)性免疫應(yīng)答起著主要作用，而它是病毒復(fù)制的主要場所。體外研究顯示，受感染細(xì)胞不能經(jīng)歷成熟化，無法將抗原呈遞給幼稚淋巴細(xì)胞，這可能解釋了為什么死于埃博拉出血熱的患者沒有產(chǎn)生針對該病毒的抗體[13]。此外，病毒可以調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)相關(guān)的基因表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡和干擾素保護(hù)效果的衰減[10]。病毒蛋白VP35可有干擾素拮抗功能，抑制宿主免疫功能[12]。然而，一項(xiàng)研究表明，至少在小鼠中仍有病毒特異性淋巴細(xì)胞增生(盡管其周圍有大量細(xì)胞凋亡)，但是淋巴細(xì)胞增生出現(xiàn)得太遲，并不能阻止致命結(jié)局的出現(xiàn)[14]。因此，研究EBV對宿主天然免疫及獲得性免疫系統(tǒng)功能的影響可能是EVD治療的一個富有成效的研究領(lǐng)域。(4)凝血功能障礙：受感染的巨噬細(xì)胞會合成細(xì)胞表面組織因子，促炎癥細(xì)胞因子也會誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，從而觸發(fā)外源性凝血途徑。此外，內(nèi)皮細(xì)胞激活、血管完整性受損、一氧化氮水平增加，均可導(dǎo)致凝血功能障礙，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。早期的抗體反應(yīng)及淋巴細(xì)胞消耗減低與病毒的清除及生存概率相關(guān)[15]。一旦患者出現(xiàn)癥狀，說明患者血液和體液中病毒水平較高并具有傳染性。幸存的患者一般在發(fā)病第2周好轉(zhuǎn)，此時病毒血癥逐漸消除、并產(chǎn)生了病毒特異性抗體[16]。

三、EVD的臨床特征

1.EVD的潛伏期：EVD的潛伏期一般為2～21 d，在一定程度上取決于暴露的類型(例如，經(jīng)皮膚暴露約6 d，而接觸暴露約10 d)。沒有證據(jù)表明尚處于潛伏期的無癥狀者對其他人具有傳染性。然而，所有有癥狀者的血液和其他體液均應(yīng)被視為含有高水平的病毒，因此應(yīng)采取適當(dāng)?shù)陌踩雷o(hù)措施[17]。

2.EVD的癥狀和體征：EBV進(jìn)入人體后，可迅速累及多個器官出現(xiàn)多種癥狀(圖1)。GTao等[18]總結(jié)了285例EVD患者的臨床表現(xiàn)，并將其與488例非EVD患者進(jìn)行比較，多因素回歸分析結(jié)果顯示，嘔吐、腹瀉、乏力、納差、結(jié)膜炎、呃逆在EVD的診斷中可能更具特異性。

注：EBOV為埃博拉病毒

EVD的癥狀并不典型，主要包括非特異性流感樣癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嚴(yán)重頭痛、軀干和肌肉疼痛)、皮疹、胃腸道癥狀[13](其中腹瀉與患者死亡率明顯相關(guān)[20])、出血和橫紋肌溶解。值得一提的是，Cournac等[21]通過對38例確診EVD患者的研究發(fā)現(xiàn)，橫紋肌溶解在EVD患者中非常常見，且與疾病預(yù)后密切相關(guān)。

3.EVD的診斷性試驗(yàn)：診斷性試驗(yàn)包括：檢測感染患者體內(nèi)的病毒顆?；虿《绢w粒成分和檢測宿主特異性免疫反應(yīng)。目前，診斷急性感染的主要方法是實(shí)時熒光定量逆轉(zhuǎn)錄 PCR (RT-PCR) 進(jìn)行病毒 RNA 的檢測(發(fā)病72 h后且癥狀持續(xù)存在時，檢測才有意義)[22]和病毒抗原ELISA檢測法(有癥狀3～6 d檢測)[23]。

4.EVD的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查特點(diǎn)：EVD的典型血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞減少(低至1 000個/μL)、淋巴細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞增多，在早期尤為明顯[10]。隨著病情的惡化，白細(xì)胞數(shù)量可能隨之增加，這是由于未成熟粒細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增加造成的。早期血小板減少50 000～100 000個/μL也可能出現(xiàn)，但特異性不強(qiáng)。EVD可見轉(zhuǎn)氨酶升高，AST升高往往大于ALT，AST/ALT比值對于預(yù)后判斷也很有意義。據(jù)報道死亡患者的AST與ALT比值為7～12倍，而幸存患者的兩者比值為2～4倍[24]。血清肌酐和尿素氮升高常見于感染后5～7 d，此時腎功能往往已經(jīng)損傷嚴(yán)重，提示預(yù)后不佳，筆者認(rèn)為可檢測腎臟損傷的早期標(biāo)志物用于早期診斷急性腎損傷的發(fā)生[24]。DIC在EVD患者中很常見。約36%確診EVD患者的CK>5 000 U/L。此外，肌酐升高、高膽紅素血癥、INR升高等與患者死亡率密切相關(guān)[21]。

三、EVD的診斷要點(diǎn)

EVD患者的癥狀并不典型，因此確診主要基于流行病學(xué)的評估及診斷性試驗(yàn)的結(jié)果。對過去21 d內(nèi)接觸來自疫區(qū)的靈長類動物、蝙蝠，或者處理高風(fēng)險臨床樣本的人群，一旦出現(xiàn)發(fā)熱要考慮本病的診斷[10]。如合并出血、頭痛、乏力、肌肉疼痛、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀時要高度懷疑[10]。對于上述患者要積極隔離并盡快完善相關(guān)診斷性試驗(yàn)。診斷EVD也需與其他發(fā)熱疾病相鑒別。EVD患者常合并瘧疾，在臨床診斷中尤其需要引起重視。此外，還需與傷寒及出血熱、登革熱、膿毒癥等[10]鑒別。

四、EVD的治療

1.EVD的治療主要是支持治療，早期發(fā)現(xiàn)感染、有效隔離亦很重要[10]。對有感染風(fēng)險的患者需要進(jìn)行立即隔離。所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該穿著符合標(biāo)準(zhǔn)的PPE，包括衣物和床單的所有污染物品都應(yīng)該當(dāng)作潛在感染物來處理。為了減少實(shí)驗(yàn)室檢查人員以及其他醫(yī)務(wù)人員的感染，需要謹(jǐn)慎選擇送檢檢查?？稍缙谛兄行撵o脈置管可以便于收集血液樣本和輸液，也可減少針刺損傷風(fēng)險。

支持治療的重點(diǎn)應(yīng)放在維持循環(huán)功能和血壓、糾正嚴(yán)重凝血功能障礙，以在免疫系統(tǒng)動員抗原特異性免疫應(yīng)答清除病原體期間維持患者生命。此外，需積極補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)紊亂，如有必要可行血液凈化治療。此外，最新的文獻(xiàn)推薦對所有臨床疑似或確診合并瘧疾的EVD患者同時采用青蒿琥酯阿莫地喹治療[25]。

2.EVD的病原學(xué)治療：人類與EBOV斗爭的過程中，一直沒有停止開發(fā)有效的抗EBOV藥物。然而，目前許多新藥仍處于實(shí)驗(yàn)室和前期臨床研究階段[26]。有研究報道，幸存EVD患者含有抗體的康復(fù)期血漿或許可以預(yù)防或治療EVD，但是目前研究證據(jù)仍不足[27-28]。3種針對EBOV糖蛋白的單克隆抗體組成的“雞尾酒”(“Zmapp”)阻止了感染EBOV的獼猴死亡，給藥時受感染的獼猴已出現(xiàn)發(fā)熱、病毒血癥、白細(xì)胞計數(shù)及血生化指標(biāo)異常[29]。美國FDA在2014年批準(zhǔn)應(yīng)用ZMapp和TKM-Ebola在緊急情況下來治療疑似或者確診感染EBOV的患者。Zmapp已經(jīng)被用來治愈美國2例EVD患者，在后續(xù)治療的5例埃博拉患者中，有2例死亡。由于目前治療例數(shù)仍較少，其安全性和有效性尚待研究[30]。也有一些其他抗EBOV藥物研究，但多僅處于研究階段(表1)[19]。最新報道指出，替考拉寧可在體外培養(yǎng)條件下抑制埃博拉假病毒進(jìn)入細(xì)胞，發(fā)揮抗病毒治療的作用[31]。

表1 EVD病原學(xué)治療藥物臨床試驗(yàn)[19]

3.EVD的疫苗研究：EVD疫苗研究近來取得許多突破，其中ChAd3-EBO-Z 疫苗已進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)[32]，Vandebosch等[33]研究的EBOV疫苗已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，上述研究可能為未來人類預(yù)防EVD的大流行作出巨大貢獻(xiàn)。

五、結(jié)論

EVD是一種嚴(yán)重的致死性傳染病，其特征是類感染性休克、嚴(yán)重凝血功能障礙等。目前為止尚無有效的疫苗和抗病毒藥物。目前，治療研究進(jìn)展主要集中于免疫治療(如存活患者的血清[27]和特異性單克隆抗體)、抗病毒藥物(favipiravir,BCX4430,brincidofovir)、干擾RNA (TKM-Ebola) 和寡核苷酸反義鏈及其他非抗病毒藥物(clomiphene NSC62914,FGI-103,阿米洛利和烏本苷)，上述藥物研究尚不充分[34]。現(xiàn)有的治療策略主要仍以早期發(fā)現(xiàn)、立即有效隔離和充分支持治療為主。此外，疫苗研究方面的進(jìn)展將給人類徹底消滅EVD帶來曙光[35]。

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