人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折*

徐紅革王良恩邱志杰楊勇

(眉山市人民醫(yī)院骨科, 四川 眉山 620010)

【摘要】目的探討人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定(LPPH)治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法采用隨機(jī)雙盲法設(shè)計(jì)將90例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者分為人工肱骨頭置換術(shù)組(置換組)和肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定組(內(nèi)固定組)各45例，內(nèi)固定組患者行切開復(fù)位LPPH，置換組患者行人工肱骨頭置換術(shù)。比較兩組患者術(shù)后Neer功能評分及療效。結(jié)果內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間分別為(67.49±10.81)min、(214.81±24.72)ml和(16.27±3.08)周，均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組間患者手術(shù)優(yōu)秀率分別達(dá)到33.33%和31.11%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)固定組日常生活、活動(dòng)范圍和Neer總評分分別達(dá)到(24.52±3.76)分，(25.20±3.87)分和(81.84±3.0)分，顯著高于置換組(P<0.05)，兩組治療后疼痛評分間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板固定治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折均能獲得理想的治療效果，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)出血量更少，愈合更快，人工肱骨頭置換術(shù)術(shù)后Neer功能恢復(fù)更好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】老年； 復(fù)雜肱骨近端骨折； 人工肱骨頭置換術(shù)； 肱骨近端鎖定鋼板固定

【中圖分類號】R 681.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(110393)

收稿日期：( 2014-12-24； 編輯： 何興華)

The curative effect of artificial humeral head replacement and proximal humerus locking plate fixation on treatment of senile complex of proximal humeral fracturesXU Hongji, WANG Liangen, QIU Zhijie,etal

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople'sHospitalofMeishan,Meishan620010,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate curative effect of artificial humeral head replacement and the proximal humerus locking plate fixation on treatment of senile complex of proximal humeral fractures. Methods90 patients with senile complex proximal humerus were divided into artificial humeral head replacement group (the fracture replacement group=45) and proximal humerus locking plate fixation group (the internal fixation group=45) by a randomized double blind method. The fracture replacement group treated with open reduction and the internal fixation groups treated with artificial humeral head replacement. The operation situation, postoperative score and efficacy of Neer function of two groups were compared. ResultsThe operation time, bleeding volume and fracture healing time of the internal fixation groups were (67.49±10.81) min, (214.81±24.72) ml and (16.27±3.08) w respectively, were all significantly lower than those of the control group (P<0.05). The operation excellence rate of two groups were reached 33.33% and 31.11%, the difference between the two groups had not statistically significant (P>0.05).The scope of activities of daily life and the total score of Neer of the internal fixation groups were (24.52±3.76)%, (25.20±3.87) and (81.84±3)% respectively, were all significantly higher than those of the replacement groups (P<0.05).The pain score after treatment differences between two groups had no significant statistical significance (P>0.05). ConclusionThe artificial humeral head replacement and proximal humerus locking plate fixation in the treatment of the senile complex proximal humerus fractures all has ideal treatment effective. The proximal humerus locking plate fixation operation had less blood loss, faster healing while the artificial humeral head replacement for the postoperative functional recovery of Neer better.

【Key words】Elderly; Complex fractures of proximal humerus; Humeral head replacement; Proximal humerus locking plate fixation

肱骨近端骨折較為常見，占全身骨折的4%~9%，常發(fā)生于老年人群，治療不當(dāng)可引起肩關(guān)節(jié)無力、疼痛、僵硬以及功能喪失[1]。特別是三分和四分骨折，骨折的固定性差，手術(shù)治療難度較大，術(shù)后肱骨頭的壞死率、殘疾發(fā)生率較高[2]。目前，臨床上對于復(fù)雜肱骨近端骨折首選手術(shù)治療，包括人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板固定等，取得了確切的效果，但在具體治療方法選擇方面至今仍存在很大爭議[3]。本研究分別采用人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板固定(LPPH)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者，探討其療效及安全性，旨在為老年復(fù)雜肱骨近端骨折治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組90例肱骨近端骨折患者術(shù)前均經(jīng)X線片、CT檢查及三維重建以明確有移位的三、四部分骨折，且無嚴(yán)重影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾病。其中男性53例，女性37例；年齡54~81歲，中位年齡(63.40±11.75)歲；左側(cè)肱骨骨折49例，右側(cè)41例，Neer骨折分型三部分骨折55例，四部分骨折35例。采用隨機(jī)雙盲法設(shè)計(jì)將90例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者分為對照組和觀察組，每組均為45例，兩組在年齡、男女比、骨折部位及Neer分型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法兩組患者均采用頸叢阻滯麻醉或全身麻醉，患肩墊枕。內(nèi)固定組行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，患者取平臥位，在關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，分開胸大肌和三角肌間隙，分離三角肌內(nèi)側(cè)緣，顯露頭靜脈并保護(hù)。三角肌拉向外側(cè)，復(fù)位大、小結(jié)節(jié)，復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定骨折處。選擇合適的長度鎖定加壓鋼板。首枚螺釘應(yīng)置入鎖定鋼板的加長孔中，以便調(diào)整鋼板的高度。在骨折達(dá)到了良好復(fù)位鋼板位置確定后，通過導(dǎo)引套筒置入頭部鎖定螺釘，骨干遠(yuǎn)端至少置入3枚螺釘。如最后的透視圖像顯示有脫位者，應(yīng)同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊，有肩袖損傷行修補(bǔ)。最后放置負(fù)壓引流，逐層縫合，關(guān)閉傷口。置換組行人工肱骨頭置換術(shù)，患者取仰臥位，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露頭靜脈并保護(hù)。上肢輕度外展并向外側(cè)牽開三角肌，鈍性分開三角肌下滑囊，顯露附著于喙突的喙肱肌肌腱、肱二頭肌短頭腱和經(jīng)過結(jié)節(jié)間溝的肱二頭肌長頭，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)盂、肱骨頭及大結(jié)節(jié)，行肱骨近端截骨，取出肱骨頭并測量大小，逐號擴(kuò)大肱骨上端髓腔，通過置人假體試模選擇相應(yīng)的人工肱骨頭假體。沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位肱骨頭，修復(fù)損傷的肩袖，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后患肢三角帶懸吊，常規(guī)使用抗生素，負(fù)壓引流1～2d。術(shù)后第1天即開始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，兩周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4～6周攝X線片。根據(jù)骨痂生長和骨折愈合情況，行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，增加前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收的功能鍛煉。3個(gè)月后行力量鍛煉并加強(qiáng)各方向的主、被動(dòng)的功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后比較兩組患者手術(shù)情況，術(shù)后Neer功能評分。Neer肩關(guān)節(jié)功能評分分為解剖位置10分，活動(dòng)度25分，功能30分和疼痛35分，總分100分，Neer總評分為各部位評分之和。療效標(biāo)準(zhǔn)參照李杰文等[4]文獻(xiàn)中公布的標(biāo)準(zhǔn)：Neer總評分90分以上定為優(yōu)，80~90分定為良，70~79定為可，70分以下定為差。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間分別為(67.49±10.81)min、(214.81±24.72)mL和(16.27±3.08)周，均顯著低于置換組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較內(nèi)固定組和置換組手術(shù)優(yōu)秀率分別為33.33%和31.11%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組優(yōu)良率分別為75.56%和77.78%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后Neer評分比較兩組治療前疼痛、日常生活、活動(dòng)范圍和Neer總評分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者疼痛、日常生活、活動(dòng)范圍和Neer總評分較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)，其中置換組日常生活、活動(dòng)范圍和Neer總評分分別達(dá)到(24.52±3.76)分，(25.20±3.87)分和(81.84±3.0)分，顯著高于內(nèi)固定組(P<0.05)，兩組治療后疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較[ n(×10 -2)]

表4　兩組術(shù)后Neer評分情況比較

注：與治療前比較 ①P<0.05，與內(nèi)固定組比 ②P<0.05

3討論

老年患者由于骨質(zhì)疏松，骨量丟失及血管彈性變差等原因，肱骨近端骨折移位明顯，且多為粉碎性骨折，常伴有肱骨頭血供損傷，術(shù)后常易發(fā)生骨折不愈合、固定松動(dòng)、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，治療較為復(fù)雜。對于老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者采用手術(shù)治療已基本形成共識[5]。手術(shù)目的是骨折復(fù)位和固定，以便術(shù)后早期功能鍛煉，加速骨折恢復(fù)的速度。目前臨床上老年復(fù)雜肱骨近端骨折手術(shù)治療方式較多，其中最常用的是人工肱骨頭置換術(shù)與切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板固定，盡管肩關(guān)節(jié)置換在治療肱骨近端嚴(yán)重骨折中取得了良好效果，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇何種治療方案仍存爭議。

LPHP是一種全新的肱骨近端骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，其鎖定裝置將螺釘和接骨板融為一體，可有效提高螺釘?shù)目估芰?，大大減少了螺釘松動(dòng)，尤其適合老年骨質(zhì)疏松骨折患者；接骨板和鎖定螺釘成角固定，可從多個(gè)不同方向擰入鎖定螺釘，有效組織內(nèi)固定物拔出和松動(dòng)，從而有效修補(bǔ)損傷的肩袖和關(guān)節(jié)囊；同時(shí)其可減少骨面與接骨板間的接觸，保護(hù)患者骨和骨膜的血運(yùn)；此外LPHP采用解剖性的設(shè)計(jì)，其外形平整，術(shù)中不需塑型，體積小，厚度僅2mm，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為楔形，便于在肌層深面插入，減少對軟組織的剝離，避免以往內(nèi)固定系統(tǒng)對肱二頭肌腱結(jié)節(jié)間溝的干擾。LPHP在降低骨不連、促進(jìn)愈合、延遲骨髓炎及內(nèi)固定斷裂、減少自體骨移植等方面，已經(jīng)顯示出其顯著的優(yōu)越性。LPHP獨(dú)有的縫合孔設(shè)計(jì)，可以通過鋼絲或絲線對大小結(jié)節(jié)進(jìn)行固定，特別適用于肱骨近端三、四部分骨折[6]。雖然LPHP對老年負(fù)責(zé)肱骨近端骨折具有理想的治療效果，但其仍然存在鋼板失效、感染、復(fù)位不良、肱骨頭缺血壞死等臨床并發(fā)癥，Karataglis[7]報(bào)道LPHP治療肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率為19%。并發(fā)癥一方面與鋼板特性有關(guān)，如鋼板斷裂；另一方面與手術(shù)技巧有關(guān)。

人工肱骨頭置換最先由Neer等人應(yīng)用于治療肱骨近端粉碎性骨折，其研究結(jié)果顯示術(shù)后優(yōu)良率及滿意率達(dá)到90%。一般認(rèn)為，對于老年復(fù)雜肱骨近端骨折重建比較困難，肱骨頭壓縮超過50%，壞死可能性大的患者可行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于老年患者可考慮Ⅰ期行肩關(guān)節(jié)置換，而對于年齡<50歲患者首選切開復(fù)位內(nèi)固定治療，把關(guān)節(jié)置換作為一種補(bǔ)救措施。人工肱骨頭置換術(shù)近年來發(fā)展較快，認(rèn)為是治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的一種較好方案。但其手術(shù)難度高、術(shù)后影像檢查、功能恢復(fù)預(yù)后不佳，但選擇何種治療方案目前仍缺乏相關(guān)的隨機(jī)對照研究[8]。本研究分別采用人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定對90例老年復(fù)雜肱骨近端骨折進(jìn)行治療，結(jié)果與丁國慶等[9]研究結(jié)果一致；內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間，均顯著低于對照組，這與劉軍等[10]的研究結(jié)果一致，而置換組日常生活、活動(dòng)范圍和Neer總評分，顯著高于內(nèi)固定組，這與劉軍等

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