腰椎間盤(pán)突出患者髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素*

汪鑫溫偉汪翔許純銳諸華超吳劍飛

(中國(guó)人民解放軍第92醫(yī)院骨科， 福建 南平 353000)

【摘要】目的探討腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素及其預(yù)防策略。方法對(duì)我院骨科2010年1月~2013年12月間收治的腰椎間盤(pán)突出癥住院接受髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)的68例病人進(jìn)行前瞻性隨訪觀察，對(duì)其復(fù)發(fā)情況及臨床隨訪資料進(jìn)行分析，采用多因素Logistic回歸分析探討腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因?yàn)樗韬送怀?、椎間盤(pán)中重度退變、側(cè)隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)、繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄。糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術(shù)切除方式、是否有手術(shù)節(jié)段殘留、術(shù)后有無(wú)康復(fù)鍛煉、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)是術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。有糖尿病、高血壓病史的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性是沒(méi)有者的2.742倍(P<0.05)。復(fù)雜型腰椎間盤(pán)突出患者是單純性突出患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性的3.360倍(P<0.05)。脫出、游離型患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率大于突出型。采用全椎體切除的患者復(fù)發(fā)較開(kāi)窗切除者概率也更容易復(fù)發(fā)；手術(shù)椎體摘除不完全者是椎體完全摘除者的3.284倍(P<0.05)；因鍛煉發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性是未鍛煉者3.377倍(P<0.05)，術(shù)后進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng)者更容易復(fù)發(fā)。結(jié)論糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術(shù)切除方式、是否有手術(shù)節(jié)段殘留、術(shù)后有無(wú)康復(fù)訓(xùn)煉、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)是腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)率相關(guān)。正確借助術(shù)前檢查等手段評(píng)估患者病情、選取適當(dāng)?shù)闹委熓侄慰捎行Ы档脱甸g盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出； 復(fù)發(fā)； 影響因素

【中圖分類號(hào)】R 687.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：軍隊(duì)臨床高新技術(shù)重點(diǎn)項(xiàng)目(10ZYZ101)

收稿日期：( 2014-12-26； 編輯： 張文秀)

Analysis of the influence factors of the patients’ postoperative relapse： the operative of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation WANG Xin, WEN Wei, WANG Xiang

(DepartmentofOrthopedics, 92HospitalofthePeople’sLiberationArmy,Nanping353000,Fujian)

Abstract【】ObjectiveTo know the main reasons of recurrence after the operation of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation to patients with lumbar intervertebral disc protrusion and discuss the influence factors of postoperative relapse and its prevention strategies. Methods68 patients with lumbar intervertebral disc protrusion for surgery of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation were involved in the present study. The influence factors of postoperative recurrence were analyzed by the multi-factor Logistic regression model. ResultsThe postoperative recurrence of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation can be attributed to six main reasons: herniated intervertebral disc moderately severe degeneration, lateral recess stenosis, scar tissue adhesion, lumbar secondary instability and secondary nerve root channel narrow. Additionally, the factors of history of diabetes or hypertension, the type of disease, the pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise and high intensity of labor may bring about postoperative relapse. The possibility of relapse of patients with a history of diabetes or hypertension was 2.742 times as the ones without hypertension (P<0.05). Compare with the suppleness, patients with complicated lumbar intervertebral disc protrusion highlight the possibility of recurrence with 3.360 times (P<0.05). The relapse probability of patients with lumbar nucleus pulposus prolapse is greater than the extrude (P<0.05).Patients with posterior vertebral column resection more likely to recurrence than the antrostomy (P<0.05). The recurrence rate of patients with incomplete

Surgical removal of destructed vertebral bodies is 3.284 times as the complete removal (P<0.05); The patients without postoperative exercise and high strength workers are more likely to relapse (P<0.05).ConclusionThe history of diabetes, hypertension, type of disease, pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise, high intensity of labor are associated with postoperative recurrence. It will effectively reduce the relapse by correctly use preoperative examination means and evaluated the patients to choose appropriate treatment.

【Key words】Lumbar disc herniation; Relapse; Affecting factors

髓核摘除術(shù)與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是腰椎間盤(pán)突出廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。一部分患者在術(shù)后 6 個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀期或明顯緩解期之后，由同一或臨近椎間盤(pán)間隙再次發(fā)作導(dǎo)致腰腿疼痛等癥狀的出現(xiàn)，臨床上稱之為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。有研究指出腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～15%[2]，是術(shù)后的常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，也是難倒許多脊柱外科醫(yī)師的問(wèn)題之一[3]。積極探求髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，進(jìn)行積極預(yù)防和矯正，對(duì)降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率有重大意義。較多學(xué)者注意到腰椎諸手術(shù)因素、疾病特征與腰椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)有關(guān)。本文通過(guò)對(duì)2010年1月~2013年12月我院骨科收治的68例腰椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，其中復(fù)發(fā)者10例(14.7% )。現(xiàn)分析其腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2010年1月~2013年12月入院的68例患者均為確診腰椎間盤(pán)突出癥初次手術(shù)者。其中男37例，女31例；年齡21~65歲，平均33.9歲。病程0.5~7年，平均25.5個(gè)月。隨訪時(shí)間6個(gè)月~4.5年，平均27個(gè)月。本研究采用前瞻性分析方法，探討68名采用髓核摘除與融合內(nèi)固定術(shù)患者的病歷隨訪資料，重點(diǎn)分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。根據(jù)病歷隨訪情況，68例患者中有57例在全麻或硬膜外麻醉下行單純髓核摘除術(shù)，其中9例復(fù)發(fā)。11例硬膜外麻醉下融合椎間融合器置入內(nèi)固定術(shù)，其中1例復(fù)發(fā)。10例復(fù)發(fā)病例均滿足復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)節(jié)段與既往手術(shù)節(jié)段相同或臨近，且術(shù)后無(wú)痛間歇期大于6個(gè)月；均為首次復(fù)發(fā)；影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床檢查一致；復(fù)發(fā)后癥狀較為嚴(yán)重，且保守治療無(wú)效。

1.3觀察指標(biāo)觀察68例患者的一般情況：包括年齡、性別、BMI、病程、吸煙史(吸煙半年以上或戒煙不滿一年者)、糖尿病高血壓病史；手術(shù)及術(shù)后情況：包括疾病類型、術(shù)前突出節(jié)段(單節(jié)段/多節(jié)段)、病理分型(膨隆型/突出型/脫出型/游離型)、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)切除方式(開(kāi)窗/半椎板/全椎板)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、是否有手術(shù)節(jié)段殘留、術(shù)后有無(wú)康復(fù)鍛煉、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)、術(shù)后外傷史等19個(gè)指標(biāo)的變化情況。

2結(jié)果

2.1原因分析通過(guò)對(duì) 10 例患者腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)者和58例非復(fù)發(fā)組的比較分析， 初步認(rèn)為復(fù)發(fā)原因主要有以下六種：髓核突出、椎間盤(pán)中重度退變、側(cè)隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)、繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄，見(jiàn)表1。

表1髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因

Table 1The main reason for removal of nucleus pulposus of lumbar fusion and internal fixation postoperative recurrence

例數(shù)百分比(×10-2)髓核突出710.29椎間盤(pán)中重度退變68.82側(cè)隱窩狹窄57.35瘢痕組織粘連34.41腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)34.41繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄22.94

2.2腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

2.2.1術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析對(duì)19個(gè)觀察指標(biāo)進(jìn)行單元素分析，結(jié)果顯示吸煙史、糖尿病高血壓病史；疾病類型、術(shù)前突出節(jié)段、病理分型、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切除方式、是否有手術(shù)節(jié)段殘留、術(shù)后有無(wú)康復(fù)鍛煉、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)、術(shù)后外傷史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是年齡、BMI、性別、病程手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　復(fù)發(fā)者和非復(fù)發(fā)組的臨床資料的單因素結(jié)果

2.2.2術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析以復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行兩分類Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術(shù)切除方式、術(shù)后有無(wú)康復(fù)鍛煉、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)、是否有手術(shù)節(jié)段殘留是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有糖尿病高血壓病史的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性是未有者的2.742倍(P<0.05)。復(fù)雜型腰椎間盤(pán)突出患者是單純性突出患者發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性的3.360倍(P<0.05)。脫出、游離型的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率大于突出型。采用全椎體切除的患者復(fù)發(fā)較開(kāi)窗切除者概率也更發(fā)；手術(shù)椎體摘除不完全者是椎體完全摘除者的3.284倍(P<0.05)。結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)的鍛煉發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性是未鍛煉者3.377倍(P<0.05)，術(shù)后進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng)者更容易復(fù)發(fā)，見(jiàn)表3。

表3復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸參數(shù)的估計(jì)值

Table 3Estimation of the regression parameters of Logistic related risk factors of the recurrence

變量βWaldPOR95%CI糖尿病高血壓史1.0095.1240.0212.7431.216~3.329疾病類型1.2127.1270.0113.3601.972~4.187病例分型5.2760.023 膨隆型0.0091.6081.3251.0090.459~1.604 脫出型1.0236.9730.0161.7821.159~2.412 游離型1.3273.4110.0353.7701.759~6.101手術(shù)切除方式0.027 半椎板0.0971.6720.1171.1020.817~1.302 全椎板0.8323.4910.0421.8681.017~3.502手術(shù)節(jié)段殘留1.1899.0870.0093.2841.821~4.781康復(fù)鍛煉1.2174.9120.0283.3771.021~4.729高強(qiáng)度勞動(dòng)1.0987.0090.0182.9981.109~3.451

3討論

腰椎鍵盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛的疾病，治療方法多而復(fù)雜[4]。腰椎間盤(pán)摘除術(shù)是目前一個(gè)較為成熟、有效的外科手段[5]。然而腰椎間盤(pán)突出癥具有復(fù)雜的病因及影像學(xué)特點(diǎn)[6]，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致腰腿疼痛在臨床上仍然非常常見(jiàn)，給患者的身心和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)[7]。本文研究初步認(rèn)為復(fù)發(fā)的主要原因有髓核突出、椎間盤(pán)中重度退變、側(cè)隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)、繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄等六種。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、體型因素與腰椎間盤(pán)突出的術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性，年齡、吸煙史可能與復(fù)發(fā)有關(guān)，糖尿病高血壓病史是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。目前針對(duì)患者年齡是否是復(fù)發(fā)因素仍存在爭(zhēng)議，有研究指出青少年更容易發(fā)病[8]。目前大多學(xué)者認(rèn)為，吸煙、過(guò)早下地負(fù)重、外傷及過(guò)度活動(dòng)，均為男性、年輕人中多見(jiàn)，間接與腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)。吸煙會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)的毛細(xì)血管收縮，破壞椎間盤(pán)代謝平衡。糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，主要是其對(duì)血管造成的不可逆損害，使得椎間盤(pán)組織血供及代謝受到影響，尤其是長(zhǎng)期血管明顯損害者，加速椎間盤(pán)退變，進(jìn)而引發(fā)疾病復(fù)發(fā)。

腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)原因可能與疾病特征及原手術(shù)技巧有關(guān)。復(fù)雜腰椎間盤(pán)突出癥，即伴有黃韌帶增生鈣化、小關(guān)節(jié)增生蛻變、椎管狹窄等患者較單純腰椎間盤(pán)突出癥更容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)更復(fù)雜，不易完全切除病變組織，術(shù)后椎體穩(wěn)定性不高。需要做出全面、正確的判斷。病理分型為脫出型、游離型的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較突出型的更大。脫出型、游離型是脫出髓核游離于椎管內(nèi)，多伴發(fā)神經(jīng)功能，最為嚴(yán)重，術(shù)后更容易留有并發(fā)癥，應(yīng)借助CT和MRI及早鑒別并手術(shù)。手術(shù)節(jié)段殘留是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。因?yàn)樽甸g盤(pán)是彈性膠狀物質(zhì)，初次手術(shù)若髓核未能完全切除，一方面會(huì)導(dǎo)致椎體平衡性被破壞，另一方面患者術(shù)后不當(dāng)活動(dòng)會(huì)使得椎體壓力變化，都導(dǎo)致殘留的椎間盤(pán)組織再次突出。這符合目前許多研究證明的結(jié)果[9,10]。椎間盤(pán)的切除越多，髓核的遺留越少，復(fù)發(fā)率也越低，在手術(shù)中為防病變組織遺漏或遺留過(guò)多，應(yīng)特別注意手術(shù)對(duì)側(cè)間隙的探查及減壓。但是注意一點(diǎn)，椎間盤(pán)切除的越多，手術(shù)后節(jié)段越不穩(wěn)定，會(huì)造成剩余的椎間盤(pán)組織發(fā)生退變?cè)娇?，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。所以有學(xué)者建議對(duì)機(jī)械性不穩(wěn)而導(dǎo)致嚴(yán)重腰痛的腰椎間盤(pán)突出癥患者,在常規(guī)椎板或關(guān)節(jié)突切除和髓核摘除的同時(shí)行椎弓根螺釘內(nèi)固定及腰椎融合術(shù)[11]。

術(shù)后的活動(dòng)也是影響患者日后是否復(fù)發(fā)的重要因素。長(zhǎng)期臥床或術(shù)后訓(xùn)練失當(dāng)，不利于全身及局部的血液循環(huán)，影響切口愈合，導(dǎo)致患者肌肉萎縮、功能缺失、殘留腰腿痛進(jìn)而復(fù)發(fā)。術(shù)后重體力勞動(dòng)是腰椎間盤(pán)突出癥的重要誘因，因?yàn)樵谶M(jìn)行重體力勞動(dòng)或大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，椎間盤(pán)局部應(yīng)力較大，剩余椎間盤(pán)更易退變，甚至再次突出。

為了保證腰椎間盤(pán)突出患者一次性手術(shù)成功，應(yīng)針對(duì)其復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效的臨床護(hù)理。借助手術(shù)檢查對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，了解其疾病特點(diǎn)和術(shù)中需要重點(diǎn)注意的地方，手術(shù)過(guò)程中盡可能開(kāi)窗的情況下摘除盡可能多的病變髓核，對(duì)于椎間盤(pán)穩(wěn)定性差者，可同時(shí)行融合內(nèi)固定術(shù)，維持脊柱的穩(wěn)定性。另外，術(shù)中技術(shù)操作要熟練，減少出血和創(chuàng)傷，避免感染；減少破壞纖維環(huán)及軟骨板，防止椎間盤(pán)組織發(fā)生退變。手術(shù)后積極進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，不要過(guò)早下床活動(dòng)，出院以后也要盡量減少高強(qiáng)度勞動(dòng)，避免外傷發(fā)生，降低腰椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)率。

4結(jié)論

糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術(shù)切除方式、是否有手術(shù)節(jié)段殘留、術(shù)后有無(wú)康復(fù)鍛煉、術(shù)后有無(wú)高強(qiáng)度勞動(dòng)是腰椎間盤(pán)突出患者行髓核摘除與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)影響的重要因素。針對(duì)腰椎間盤(pán)突出患者，應(yīng)該在手術(shù)前借助檢查對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，手術(shù)時(shí)盡可能選擇能摘除病變的髓核，又能保留椎體間高度，維持脊柱的穩(wěn)定性，防止椎間盤(pán)組織發(fā)生退變。手術(shù)后正確進(jìn)行術(shù)后鍛煉，減少高強(qiáng)度勞動(dòng)，可降低腰椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)率。

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