·論著·

超聲心動圖與心電圖對乳腺癌患者綜合治療后心臟損傷的評估

趙靜，陳晨

作者單位：200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心肺功能室,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

通信作者：趙靜，200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心肺功能室,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系；E-mail：ruguo_jing@126.com

【摘要】背景與目的心功能檢查主要用于冠心病、高血壓等疾病的診斷及隨訪，但在惡性腫瘤治療中心臟功能的損傷已經(jīng)日益受到關(guān)注，故近年來心功能檢查在腫瘤患者中的應(yīng)用也越來越多。本研究旨在觀察乳腺癌綜合治療后超聲心動圖及心電圖的變化，探討兩者對乳腺癌綜合治療后心臟損傷的評估價值。方法回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年7月—2012年7月收治的160例乳腺癌患者的心電圖和超聲心動圖檢測結(jié)果，根據(jù)治療方式分為化療組(75例)、放療組(45例)及靶向治療組(40例)，比較3組治療前后超聲心動圖和心電圖檢測結(jié)果，分析各治療方式對患者心臟的影響。結(jié)果治療后，3組心率(HR)和校正后的心室復(fù)極時間(QTc)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，化療組及靶向治療組的HR和QTc與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，3組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)、左房室瓣舒張早期最大峰值速度(E峰)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；左房室瓣舒張早期最大峰值速度與舒張晚期最大峰值速度比值(E/A)、舒張早期左房室瓣環(huán)組織速度(Ea峰)、舒張早期左房室瓣環(huán)組織速度與晚期左房室瓣環(huán)組織速度比值(Ea/Aa)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后化療組、靶向治療組超聲心動圖指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后放療組LVEF、Ea峰、Ea/Aa與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論化療、放療、靶向治療后乳腺癌患者的心功能均有變化。從超聲心動圖及心電圖結(jié)果分析，放療對心功能的影響較小，化療及靶向治療影響較大，且兩者差異不明顯，靶向治療對心臟的收縮功能影響較大。

【關(guān)鍵詞】超聲心動描記術(shù)；心電描記術(shù)；乳腺腫瘤；心臟損傷；化放療

【中圖分類號】R 737.9

收稿日期：(2015-03-20；修回日期：2015-09-20)

趙靜，陳晨.超聲心動圖與心電圖對乳腺癌患者綜合治療后心臟損傷的評估[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(35)：4313-4316.[www.chinagp.net]

Zhao J,Chen C.Evaluation of heart injury after the comprehensive treatment of patients with breast cancer by ultrasonic cardiogram and electrocardiogram[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4313-4316.

Evaluation of Heart Injury After the Comprehensive Treatment of Patients With Breast Cancer by Ultrasonic Cardiogram and ElectrocardiogramZHAOJing,CHENChen.DepartmentofHeartandLungFunction,FudanUniversityShanghaiCancerCenter,Shanghai200032,China

Abstract【】Background and ObjectiveHeart function tests are used mainly used in the diagnosis and follow-up visits of coronary heart disease,hypertension and other diseases.With the injury of cardiac function in the treatment of malignant tumor receiving increasingly more attention,the application of heart function tests on tumor patients have also been increasing in recent years.The study aimed to observe the changes in ultrasonic cardiogram and electrocardiogram after the comprehensive treatment of breast cancer and investigate the clinical value of the two methods in the evaluation of heart injury after comprehensive treatment.MethodsA retrospective analysis was conducted on the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram of 160 patients with breast cancer who were admitted into Fudan University Shanghai Cancer Center from July 2010 to July 2012.According to treatment mode,the patients were divided into three groups:chemotherapy group(n=75),radiotherapy group(n=45) and targeted therapy group(n=40).Comparison was made among the three groups in the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram before and after treatment,and the influence of each treatment mode on heart was analyzed.ResultsAfter treatment，three groups were significantly different in the HR and adjusted QTc after treatment(P<0.05),the HR and adjusted QTc of chemotherapy group and targeted therapy group were significantly different from those before treatment (P<0.05).After treatment,the three groups were significantly different (P<0.05) in LVEF,FS and E;the three groups were not significantly different (P>0.05) in E/A,Ea and Ea/Aa.After treatment,the indexes of ultrasonic cardiogram of the chemotherapy group and targeted therapy group were significantly different (P<0.05) from those before treatment;after treatment,the LVEF,Ea and Ea/Aa of radiotherapy group were significantly different from those before treatment(P<0.05),and there were no differences existed in other indexes (P>0.05).ConclusionChanges occur in patients′ heart function after chemotherapy,radiotherapy and targeted therapy.According to the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram,radiotherapy has a little influence on heart function,and chemotherapy therapy and targeted therapy have great influence on heart function without obvious difference between them.Targeted therapy has great influence on the systolic function of heart.

【Key words】Echocardiography；Electrocardiography；Breast neoplasms；Heart injuries；Chemoradiotherapy

乳腺癌在女性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第一，從既往單一治療方式已發(fā)展到目前包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等在內(nèi)的綜合治療模式。目前有研究表明化療藥物可引起心臟損傷，例如蒽環(huán)類藥物存在心臟毒性，可以引起心力衰竭、心肌缺血、心律失常等[1-2]。臨床實踐表明，胸部放療可引起不同程度的心臟損傷，特別是放療技術(shù)的改進(jìn)和大劑量放療的應(yīng)用，使患者的生存期延長，但遲發(fā)性心臟損傷問題更為突出，發(fā)生率達(dá)20%~68%[3-4]。目前臨床上使用的心功能測定方法較多，主要有心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜測定、放射性核素心室造影、心導(dǎo)管技術(shù)等。早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)乳腺癌患者綜合治療后心臟損傷，對早期乳腺癌患者的保乳及提高乳腺癌的局控率和生存率方面有重要意義。本研究主要探討超聲心動圖和心電圖對乳腺癌患者放化療及靶向治療后心功能的評估價值，幫助臨床發(fā)現(xiàn)有效的監(jiān)測指標(biāo)并建立合理的心臟損害評估體系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年7月—2012年7月收治的乳腺癌患者。有以下可能影響檢查結(jié)果情況之一者均予以排除：(1)心律不齊，包括持續(xù)性心房纖顫、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)性房性或室性期前收縮者；(2)嚴(yán)重影響超聲透聲條件進(jìn)而影響測量準(zhǔn)確性，包括嚴(yán)重肺氣腫、肺部纖維化者。

1.2研究方法共入選符合條件的乳腺癌患者160例，根據(jù)治療方式分為化療組(75例)、放療組(45例)及靶向治療組(40例)?；仡櫺苑治霾⒈容^3組治療前后超聲心動圖和心電圖檢查結(jié)果,分析各治療方式對患者心臟的影響。

1.3治療方法

1.3.1化療化療方案：CEF方案，環(huán)磷酰胺(C)600 mg/m2，表阿霉素(E)90 mg/m2，氟尿嘧啶(F)500 mg/m2，均為靜脈滴注，在第1、8天各用1次，為1個療程，每4周1個療程，6個療程結(jié)束。

1.3.2放療放療方案：乳腺癌改良根治術(shù)后瘤床(包括鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)、胸壁及腋窩)中位總劑量5 000 cGy，每次劑量200 cGy，1次/d，5次/周，共25次；保乳術(shù)后瘤床再加量1 000 cGy。

1.3.3靶向治療靶向治療方案：注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)首次靜脈注射4 mg/kg，之后每周2 mg/kg，療程為1年。

1.4檢測指標(biāo)

1.4.1心電監(jiān)控(或診斷)患者均于安靜狀態(tài)下接受常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖檢查采用Inno-u12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，測量指標(biāo)包括心率(HR)與校正后的心室復(fù)極時間(QTc)。

1.4.2超聲診斷患者于安靜狀態(tài)下接受超聲心動圖測定。超聲心動圖檢查采用Vivid 7超聲診斷儀，探頭頻率2~4 MHz相控陣探頭。心臟超聲檢測指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)；脈沖式多普勒超聲檢測指標(biāo)包括左房室瓣舒張早期最大峰值速度(E峰)、舒張晚期最大峰值速度(A峰)及兩者比值(E/A)；經(jīng)組織多普勒超聲(TDI)檢測指標(biāo)為在心尖四腔位檢測舒張早期左房室瓣環(huán)組織速度(Ea峰)、舒張晚期左房室瓣環(huán)組織速度(Aa峰)及兩者比值(Ea/Aa)。

2結(jié)果

2.1心電圖指標(biāo)變化治療后，3組患者的HR和QTc比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后化療組和靶向治療組HR、QTc與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2超聲心動圖指標(biāo)比較治療后，3組LVEF、FS、E峰比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；E/A、Ea峰、Ea/Aa比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后化療組、靶向治療組超聲心動圖指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后放療組LVEF、Ea峰、Ea/Aa與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

Table 1Comparison of electrocardiography results before and after treatment among the three groups

組別例數(shù)HR(次/min)治療前 治療后QTc(ms)治療前 治療后化療組7575.8±10.784.6±13.9a416.6±21.6438.1±21.4a放療組4575.6±10.376.8±10.9415.5±21.9420.8±20.8靶向治療組4074.3±11.082.3±14.1a417.5±20.7436.2±21.0aF值0.244.890.0910.18P值0.790.010.92<0.01

注：與同組治療前比較，aP<0.05；HR=心率，QTc=校正后的心室復(fù)極時間

3討論

3.1心電圖指標(biāo)變化本研究顯示，3組患者治療前心電圖指標(biāo)組間比較無明顯差異，治療后HR、QTc差異明顯?；熃M、靶向治療組治療后HR均較同組治療前明顯加快，QTc明顯延長。放療組HR與QTc治療前后無明顯差異。從心電圖指標(biāo)來看，放療對心臟的影響最小，化療及靶向治療對心臟影響較大，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究哪種治療對心臟的損傷最大。QTc代表了心室除極至完全復(fù)極的時間，對判斷心肌缺血程度、預(yù)測危險心律失常事件有重要價值，其和特定的室性心律失常即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速有關(guān)，有可能觸發(fā)心室顫動或猝死。心電圖異常中QTc延長較常見，化療藥物累積劑量高的患者QTc延長發(fā)生率較高[5]，而且QTc的延長可以先于LVEF的下降[6]。本研究中3組治療后QTc雖在參考范圍內(nèi)，但這種延長的改變?nèi)砸鹋R床警惕。

3.2超聲心動圖指標(biāo)變化3組治療前超聲心動圖指標(biāo)組間比較均無明顯差異，3組治療后組間LVEF、FS、E峰間有明顯差異，E/A、Ea峰、Ea/Aa間無明顯差異。3組LVEF、Ea峰、Ea/Aa均較治療前降低，化療組及靶向治療組FS、E峰、E/A與治療前有明顯差異，放療組FS、E峰、E/A與治療前無明顯差異。提示化療和靶向治療對心臟的收縮功能影響較大；3種治療方式對心臟舒張功能均有影響，但差異不明顯。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，超聲心動圖可用于評價放療所致的心臟結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學(xué)狀態(tài)異常，但在監(jiān)測放療致早期心臟功能損害方面并不是靈敏指標(biāo)，只有當(dāng)心肌嚴(yán)重受損或心臟整體功能受損時，才會出現(xiàn)左心室收縮功能指標(biāo)LVEF的異常改變，而胸部放療后心臟舒張功能較收縮功能更易受到影響[7]。LVEF是目前最為常用的監(jiān)測蒽環(huán)類藥物心臟毒性的方法。Lipshultz等[8]發(fā)現(xiàn)用藥早期出現(xiàn)的LVEF短暫下降，對于阿霉素心臟毒性的發(fā)生來說可能是一個靈敏的預(yù)測因子，故認(rèn)為接受阿霉素化療的患者當(dāng)LVEF下降到55%時須停止用藥。本研究顯示，在舒張功能的監(jiān)測指標(biāo)中，放療組、化療組、靶向治療組的Ea/Aa和Ea均較治療前降低，說明TDI指標(biāo)的變化早于脈沖多普勒指標(biāo)，能夠更早發(fā)現(xiàn)心臟舒張功能的變化，與其他研究結(jié)果[9-10]一致。傳統(tǒng)的多普勒超聲心動圖能夠測量左房室瓣口血流頻譜，廣泛應(yīng)用于左心室舒張功能的評價。但是，當(dāng)出現(xiàn)左心房壓力增高、左心室順應(yīng)性進(jìn)一步減退時，可以出現(xiàn)左房室瓣口血流頻譜的“假性正?；?，該技術(shù)存在缺陷[11]。而TDI的基本原理是把彩色多普勒血流顯像技術(shù)運用于心肌運動顯像，可用來觀察高振幅、低頻率的室壁運動，過濾掉低振幅、高頻率的常規(guī)血流信號，并通過數(shù)模轉(zhuǎn)換，將心臟室壁運動的信息實時顯示出來[12]。TDI脈沖波技術(shù)測量的Ea峰可以評價左心室舒張功能，且與前負(fù)荷無關(guān)，是評價左心室舒張功能的獨立性指標(biāo)[13],可以不依賴左前負(fù)荷估算左心室充盈壓。這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

表2　3組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較 ±s)

注：與同組治療前比較,aP<0.05；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，F(xiàn)S=左心室短軸縮短率，E峰=舒張早期最大峰值速度，E/A=舒張早期最大峰值速度與舒張晚期最大峰值速度比值，Ea峰=舒張早期左房室瓣環(huán)組織速度，Ea/Aa=舒張早期左房室瓣環(huán)組織速度與舒張晚期左房室瓣環(huán)組織速度比值

3.3小結(jié)對比心電圖及超聲心動圖的檢查結(jié)果，得出3組患者在治療前心功能無明顯差異，治療后發(fā)現(xiàn)放療對乳腺癌患者的心功能影響較小，化療及靶向治療的影響較大，且兩者影響差異不大，靶向治療對心臟的收縮功能影響較大，3種治療方式對心臟舒張功能均有影響，但差異不明顯，可能與樣本量較少、隨訪時間短等因素有關(guān)。隨著乳腺癌綜合治療的不斷進(jìn)展，使許多早期乳腺癌患者獲得長期生存，但是乳腺癌術(shù)后化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用對心臟造成的損傷日益引起關(guān)注。許多研究表明，化療和放療的靶向治療均會對心臟產(chǎn)生影響，化療與放療產(chǎn)生心肌損傷的機(jī)制各不相同；化療，尤其是含蒽環(huán)類藥物方案化療對心臟毒性已經(jīng)引起臨床廣泛重視，普遍認(rèn)為蒽環(huán)類在體內(nèi)還原成半醌，經(jīng)氧化反應(yīng)后形成自由基，自由基攻擊心臟細(xì)胞可引起心功能改變和心律失常等心電活動的變化，可引起充血性心力衰竭；而放療主要是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起心肌缺血，導(dǎo)致心肌損傷[14-17]。乳腺癌的分子靶向治療是繼化療和內(nèi)分泌治療后的又一種有效的內(nèi)科治療手段。臨床越來越多研究表明曲妥珠單抗單用或聯(lián)合化療均會引起心功能的改變，其對全面了解靶向治療藥物開發(fā)前景的利弊權(quán)衡評估、藥物臨床試驗安全性評估和有效控制具有重要意義[18]。目前在國內(nèi)，心電圖仍為檢測胸部惡性腫瘤治療后心臟損傷的常用診斷措施，心電圖記錄心臟的電活動，能檢出心律失常、傳導(dǎo)阻滯和心肌缺血或損傷性心電圖改變等，特異度不強(qiáng)。超聲心動圖測量心臟內(nèi)部血流動力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)等。兩者雖均能評價心臟功能，但評價內(nèi)容不同。本研究認(rèn)為對于乳腺癌綜合治療后心臟受損的評價，超聲心動圖結(jié)合心電圖能更有效、更全面，有重要的臨床價值。因此建議乳腺癌患者定期隨訪心電圖及超聲心動圖，及早發(fā)現(xiàn)心功能異常，提高患者生存率。

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(本文編輯：趙躍翠)