首診為腦卒中的卵圓孔未閉11例臨床分析

黎蕾，蘭弘文，徐利軍，王于昌，李軍

作者單位： 430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科

通信作者： 徐利軍，E-mail:micxu@163.com

【摘要】目的探討首診為腦卒中的卵圓孔未閉(FPO)的診斷狀況及誤診原因。方法回顧性分析2011年1月—2014年1月首診為卒中而住院159例患者臨床資料，均常規(guī)排除高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化病史及血脂異常、心源性栓子、周圍血管系統(tǒng)疾病、血管炎、高凝狀態(tài)等卒中原因，無陽性發(fā)現(xiàn)者為“隱源性卒中”，則進(jìn)一步行經(jīng)胸心臟彩色超聲(TTE)、經(jīng)食管超聲(TEE)和心肺血管造影(CTA)檢查以排除有PFO。結(jié)果以腦卒中首診的患者中，有18例無法確認(rèn)卒中原因，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)PFO 11例：其中TTE檢查發(fā)現(xiàn) 1例，TEE+聲學(xué)造影檢查證實(shí)9例，CTA檢查證實(shí)1例。所有PFO經(jīng)封堵或手術(shù)處理：10例接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，1例因PFO上騎跨血栓直接行體外循環(huán)胸腔鏡下血栓取出+PFO縫閉術(shù)；術(shù)后所有患者心功能恢復(fù)良好、卒中癥狀緩解或消失而出院，常規(guī)抗凝3個(gè)月，隨訪6個(gè)月PFO無復(fù)發(fā)。結(jié)論對于腦卒中尤其是隱源性卒中應(yīng)排除有無PFO存在。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；先天性心臟病，卵圓孔未閉；誤診

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.008

收稿日期：(2015-04-22)

Initial diagnosis of stroke: a clinical analysis of 11 cases of patent foramen ovaleLILei,LANHongwen,XULijun,WANGYuchang,LIJun.DepartmentofCardiothoracicSurgery,TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:XULijun,E-mail:micxu@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnosis and the causes of misdiagnosis of patent foramen ovale(PFO) in stroke.MethodsFrom January 2011 to January 2014, retrospective analysis 159 cases of stroke hospitalized patients’ clinical data, they were routinely excluded hypertension, history of atherosclerotic disease and dyslipidemia, cardiac emboli, peripheral vascular disease, vasculitis, hypercoagulable state and cause of stroke, no positive findings as "cryptogenic stroke", further using transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE) and cardiac pulmonary angiography (CTA) examination to exclude PFO. ResultsIn patients with stroke as the first diagnosis, 18 cases were unable to confirm the cause of stroke, further examination showed that the PFO were found in 11 cases, TTE was found in 1 case, TEE+ acoustic angiography confirmed in 9 cases, CTA confirmed 1 case. All PFO were performed with occlusion or operation treatment: 10 cases received TEE guided percutaneous PFO closure, 1 case with PFO ride cross thrombus received directly cardiopulmonary bypass under thoracoscope thrombus removed +PFO closure operation; postoperative heart function in all patients recovery well, stroke symptoms relieved or disappeared and discharged from hospital, anticoagulation treatment for 3 months, followed up for 6 months revealed that PFO did not recurrence.ConclusionIn stroke patients, especially in cryptogenic stroke, should exclude the existence of PFO.

Keywords【】Cerebral stroke; Congenital heart disease; Patent foramen ovale;Misdiagnosis

近年來，不明原因(或隱源性)卒中的發(fā)生與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)存在的關(guān)系越來越受到重視[1]。盡管如此，臨床實(shí)踐中在此類卒中患者中排查PFO并非易事，尤其通過心臟彩色超聲、甚至經(jīng)食管超聲都無法發(fā)現(xiàn)的PFO更是如此。本文通過回顧性分析11例PFO患者，探討延誤診斷的原因，旨在避免類似情況，提高診斷率。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年1月—2014年1月首診以卒中而入住我院神經(jīng)內(nèi)科患者159例，均常規(guī)排除高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化病史及血脂異常(膽固醇、三酰甘油)，以及心源性栓子、周圍血管系統(tǒng)疾病、血管炎、高凝狀態(tài)等；最終尚有18例患者無陽性發(fā)現(xiàn)，即找不到卒中原因(所謂“隱源性卒中”)。18例患者進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)PFO 11例，其中男6例，女5例；年齡12～56歲，中位年齡45歲；體質(zhì)量47～85 kg，中位數(shù)65 kg。入院查體：所有患者發(fā)育正常?？诖綗o發(fā)紺，無杵狀指，聽診均未及心臟雜音。NYHA心功能分級：I 級10例，II級1例。

1.2臨床表現(xiàn)及檢查11例PFO患者均表現(xiàn)為卒中癥狀：眩暈、頭痛、短暫性語言障礙6例，短暫意識喪失、肢體麻木1例，突然發(fā)生語言障礙、智力障礙1例，腦栓塞繼而偏癱(口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇)3例。除1例患者經(jīng)胸心臟彩色超聲(TTE)見血栓騎跨于PFO上且術(shù)中得以確認(rèn)(見圖1)外，所有患者入院后行TTE無陽性發(fā)現(xiàn)；經(jīng)食管超聲(TEE)+聲學(xué)造影檢查證實(shí)PFO存在9例(見圖2)；1例行TEE檢查陰性但行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)+聲學(xué)造影檢查(發(fā)泡實(shí)驗(yàn))推測PFO存在，心肺血管造影(CTA)檢查證實(shí)PFO存在(見圖3)。

1.3治療與預(yù)后所有患者經(jīng)過內(nèi)科對癥支持治療后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步處理：10例接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)；1例因PFO上騎跨血栓直接行體外循環(huán)胸腔鏡下血栓取出+PFO縫閉術(shù)；術(shù)中以TEE確認(rèn)手術(shù)效果，所有患者效果良好(PFO消失)。術(shù)后所有患者心功能恢復(fù)良好、卒中癥狀緩解或消失而出院，常規(guī)服用阿司匹林或華法林抗凝3個(gè)月(據(jù)個(gè)體情況再?zèng)Q定長期抗凝與否)，隨訪6個(gè)月TEE證實(shí)PFO未復(fù)發(fā)。

2討論

2.1PFO與腦卒中的關(guān)系和致病機(jī)制腦卒中(簡稱卒中)[2]是一種突發(fā)起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，以猝然昏撲、不省人事或突發(fā)口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言謇、智障為主要臨床表現(xiàn)。卒中具有高發(fā)病、高致死或高致殘率的特點(diǎn)，其病因多數(shù)與大血管粥樣硬化、心源性栓子脫落、高血壓性小動(dòng)脈病變等密切相關(guān)，但尚有20%～40%的病因不明(即“隱源性卒中”)[1]。近年來國外研究表明卒中與PFO關(guān)系密切，40%～50%的隱源性卒中患者發(fā)現(xiàn)存在PFO；國內(nèi)尚無如此大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，故無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

在胎兒期，卵圓孔作為生理通道允許胎兒血液自右心房流入左心房進(jìn)行血液循環(huán)；出生后，隨著新生兒肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，引起卵圓孔功能性關(guān)閉；75%～80%的卵圓孔在出生后2年內(nèi)完全封閉，而20%～25%一直不能閉合者稱為“卵圓孔未閉”；可見PFO是一種常見的先天性心臟畸形。PFO引起卒中可能的機(jī)制主要有：(1)反?；蛎芩ㄈ鸞3]。靜脈血栓、脂肪、空氣等栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔，進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而引發(fā)腦血管栓塞事件；正常生理情況下，PFO存在時(shí)卵圓窩膜可阻擋右向左的分流，當(dāng)存在導(dǎo)致右心房壓力升高的情況時(shí)(如Valsalva動(dòng)作、咳嗽、屏氣等)，卵圓孔重新開放，此時(shí)如有右心房栓子(如源于下肢的靜脈血栓)，栓子通過卵圓孔到達(dá)左房，繼而隨循環(huán)到達(dá)腦部形成腦栓塞，即所謂的“奇異性栓塞”。(2)PFO相關(guān)心律失常導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成[4]。(3)PFO合并房間隔瘤。房間隔瘤可以隨著心跳節(jié)律左右擺動(dòng)，增加了PFO分流量和血栓發(fā)生可能性。(4)PFO相關(guān)的高凝狀態(tài)，可誘發(fā)靜脈栓子形成、增加反常栓子可能性。這些均證實(shí)PFO介導(dǎo)的隱源性腦卒中具有生物學(xué)合理性，反常栓塞為腦卒中的病理生理學(xué)機(jī)制。因此，在卒中患者應(yīng)排除PFO，即使有明確卒中原因者(如血管炎、高凝狀態(tài)等)也應(yīng)排除合并PFO情況。

2.2PFO排查方法的選擇臨床上檢查PFO的方法主要包括TTE、TEE、TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、心肺血管CT血管造影(CTA)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MR)等。上述檢查過程中均需患者配合做Valsalva動(dòng)作，可提高檢測的陽性率。

單純TTE檢測PFO敏感性低，因此目前多采用TTE+聲學(xué)造影檢查，即TTE檢測時(shí)靜脈注射聲學(xué)造影劑(如生理鹽水)，囑患者咳嗽或做Valsalva動(dòng)作以增加右房壓力，使之出現(xiàn)右向左分流，增加檢查的敏感性；TTE方便快捷、痛苦小，特異度高(約100%)但敏感度低(約80%)，故TTE陰性不能完全排除PFO診斷，需進(jìn)一步檢查。TEE是PFO首選的診斷方法[5]，TEE+聲學(xué)造影診斷PFO的敏感度和特異度近100%，該檢查可以獲得房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)圖像、準(zhǔn)確測量卵圓孔的大小、顯示經(jīng)卵圓孔的異常血流及造影劑氣泡，以及顯示有無房間隔膨出瘤或附壁血栓等，被認(rèn)為是目前診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TCD+聲學(xué)造影檢查多用于存在神經(jīng)疾病的患者，TCD可在腦循環(huán)中探測到來自PFO的造影劑微泡，從而推測心臟水平由右向左分流(即PFO可能)[6]；但需進(jìn)一步檢查(如CTA或DCE-MR)確認(rèn)PFO[7]。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，鑒于PFO高發(fā)生率、與卒中的關(guān)系及卒中的危害，對于隱源性卒中(甚至原因明確的卒中)，務(wù)必排除有無PFO，以提高疾病的早期診斷水平、減少誤診，使患者得到最佳的治療。

圖1 TEE超聲證實(shí)栓子騎跨于PFO之上 圖2 TEE+聲學(xué)造影檢查PFOValsalva動(dòng)作后見卵圓孔重新開放,左室大量造影劑分流 圖3 心、肺動(dòng)脈CTA證實(shí)PFO存在

2.3PFO相關(guān)性卒中的治療與預(yù)后PFO可導(dǎo)致腦卒中，部分患者會(huì)留有殘疾、危及生命。目前，關(guān)于PFO相關(guān)性卒中的治療主要為抗凝藥物治療和未閉卵圓孔封堵術(shù)。關(guān)于其藥物治療，研究認(rèn)為抗凝治療的療效不肯定，即卒中發(fā)生后給予系統(tǒng)的抗凝治療后腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)的再發(fā)率仍較高(1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)或TIA的風(fēng)險(xiǎn)為3.4%～12.0%)；并且存在出血并發(fā)癥、依從性差(口服抗凝藥的依從性更低，因需要頻繁驗(yàn)血監(jiān)測INR，且受飲食及患者恐懼出血等因素的影響)等情況[8]。因此，封堵是治療PFO的另一有效方法[9]，臨床研究證實(shí)了經(jīng)皮介入(或B型超聲引導(dǎo)下)PFO封堵術(shù)安全性和有效性，能顯著降低卒中和TIA的再發(fā)率；至今已有多種封堵器用于PFO的治療，操作簡便，成功率高，并發(fā)癥少[10]。

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