·論著·

醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)制度化應(yīng)用及效果分析

張策1，范青1，呂慧怡1，張寧1，郝堂娜1，馬輝1，聞海2，李桂茹1*

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，大連 116027；2. 大連醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，大連 116027)

[摘要]目的：建立合理用藥軟件應(yīng)用的相關(guān)制度，減少不合理用藥醫(yī)囑及藥害事件的發(fā)生。方法：建立醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)相關(guān)管理制度，對制度干預(yù)后的效果進行統(tǒng)計分析，對下一步干預(yù)工作提出改進意見。結(jié)果：制度實行后4.5年(2009-01至2013-06)中不合理用藥數(shù)整體呈現(xiàn)明顯下降趨勢。由于院區(qū)合并，2012年第二、三季度不合理用藥數(shù)出現(xiàn)反彈，經(jīng)干預(yù)后再次下降。結(jié)論：合理用藥軟件系統(tǒng)制度化是提高臨床合理用藥水平的重要手段。

[關(guān)鍵詞]合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)；制度化；時間序列分析

[中圖分類號]R969.3[文獻標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150104

作者簡介張策(男)，主管藥師.

[收稿日期]2014-01-09

Institutional application and result analysis of the monitoring system for rational drug use in hospitals

ZHANG Ce1，F(xiàn)AN Qing1，Lü HuiYi1，ZHANG Ning1，HAO TangNa1，MA Hui1，WEN Hai2，Li GuiRu1*(1. Department of Pharmarcy, The Second Hospital Affiliated to Dalian Medical University, Dalian 116027，China；2. Department of Clinical Pharmacy, College of Pharmacy, Dalian Medical University，Dalian 116027，China)

ABSTRACT[]Objective: To establish related system for the application of rational drug use software, so as to reduce the rate of irrational drug use medical advice and the occurrence of drug hazard incidents. Methods: Related management system for the application of rational drug use software was established, and analysis was made on the effects of institutional intervention, and finally, ideas for further improvement of intervention were recommended. Results: Four and a half years (2009-01 to 2013-06) after the implementation of the system, the number of irrational drug use on the whole presented an obviously downward trend, however, following integration of medical facilities in the district, the number of irrational drug use rebounded during the second and third quarters of 2012, dropped down again after intervention.Conclusion: The institutionalization of rational drug use software was an important means for the improvement of rational drug use clinically.

[KEY WORDS]prescription automatic screening system; institutionalization; time sequence analysis

[Pharm Care Res，2015，15(1): 14-17]

E-mail: zhangce88@126.com

*通信作者(Corresponding author)：李桂茹，E-mail: liguiru_dlmu@sina.com

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)是一個可以有效地為臨床提供實時用藥監(jiān)測，為臨床藥學(xué)提供巨大技術(shù)支持的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。PASS可以實現(xiàn)醫(yī)囑實時審查和醫(yī)藥信息在線查詢，幫助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題，為醫(yī)師、藥師工作提供極大支持。醫(yī)囑審查內(nèi)容包括注射液體外配伍禁忌、藥物相互作用、超劑量應(yīng)用、給藥途徑不合理和特殊人群(兒童、老年人、妊娠期、哺乳期)使用警告等。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，藥品層出不窮，藥物的應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致藥害事件的發(fā)生[1]。在歐洲，所有住院病人中有15%是因藥物不良事件而入院的，在美國約6.7%的住院病人發(fā)生過嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，我國住院病人因不合理用藥導(dǎo)致或促成死亡者占住院死亡人數(shù)的5%～17%[2]，所以有效地應(yīng)用合理用藥軟件來進行監(jiān)管已經(jīng)是一個迫在眉睫的問題。

自從大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2005年引進該系統(tǒng)的單機版，已經(jīng)為全院安全用藥提供了巨大支持[3]，軟件攔截了大量不合理用藥處方，但至2008年未形成制度化。同年，本院加強了對該軟件應(yīng)用規(guī)范化的管理，出臺了相關(guān)的管理制度，更好地發(fā)揮出軟件的作用。本文對本院合理用藥系統(tǒng)制度化過程進行介紹，對軟件運行中的干預(yù)效果進行分析，為合理用藥軟件高效率應(yīng)用以及有針對性的改進提供依據(jù)。

1PASS不合理醫(yī)囑提示說明

醫(yī)師每次為病人開具藥品時，PASS自動對醫(yī)囑進行監(jiān)測，用不同顏色的圓圈來提示可能存在的風(fēng)險，共分4個級別：黑色圓圈(以下稱黑燈)是臨床上絕對禁止的藥物配伍，一旦濫用，將帶來嚴(yán)重后果；紅色圓圈(以下稱紅燈)表示高度關(guān)注；橙色圓圈(以下稱橙燈)提示慎用或者有一定危害，應(yīng)該給予關(guān)注；黃色圓圈(以下稱黃燈)提示危害較低或尚不明確；藍(lán)色圓圈(藍(lán)燈)提示藥物可以正常使用。

出現(xiàn)過黑燈不合理用藥醫(yī)囑提示的醫(yī)囑，系統(tǒng)均記錄為“黑燈不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生數(shù)”，包括修改黑燈不合理用藥醫(yī)囑和未修改黑燈不合理用藥醫(yī)囑。前者為醫(yī)師自主修改至黑燈不合理用藥醫(yī)囑消失的醫(yī)囑，包括護士未發(fā)送給藥師返回修改部分；后者是醫(yī)師將黑燈不合理用藥醫(yī)囑發(fā)送到護士站，經(jīng)護士審核發(fā)送到藥房，藥師審方發(fā)現(xiàn)退回的醫(yī)囑，系統(tǒng)記為“未修改黑燈不合理用藥醫(yī)囑”。

2制度建設(shè)

2.1PASS管理制度制定原則在制定PASS相關(guān)制度時，遵循了一定的原則：首先是依法制定的原則，本制度的制定參考了《藥品管理法》《藥品管理法實施細(xì)則》《處方管理辦法》等國家重要法律法規(guī)，參照國內(nèi)外先進經(jīng)驗，制定本管理辦法；其次是廣泛調(diào)研的原則，制度制定過程中廣泛征集臨床專家、管理專家的意見，幾易其稿，提高該制度的針對性、時效性和可操作性；第三是實事求是的原則，在比較客觀地分析PASS在臨床應(yīng)用中存在的各種問題后，在以上工作的基礎(chǔ)上制定了相關(guān)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，明確了黑燈不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生的權(quán)責(zé)分配，對于違反醫(yī)院制度的科室或個人，依照規(guī)定嚴(yán)格追究責(zé)任，以保證制度的權(quán)威性。

2.2PASS管理制度概要

2.2.1合理用藥軟件發(fā)生提示后的處理本院嚴(yán)格限制系統(tǒng)黑燈不合理用藥醫(yī)囑，出現(xiàn)黑燈不合理用藥醫(yī)囑時的操作路徑見圖1。出現(xiàn)紅燈、橙燈、黃燈時，僅給予醫(yī)師合理用藥方面的專業(yè)技術(shù)提示，醫(yī)師可根據(jù)病人的具體情況權(quán)衡利弊，對醫(yī)囑進行修改或提交，藥師可以發(fā)藥。藍(lán)燈提示為合理用藥，按正常的醫(yī)療流程進行。

圖1　黑燈不合理用藥醫(yī)囑處理流程 Figure 1　Handling process of irrational medical orders

2.2.2黑燈不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生時護士的責(zé)任護士在核對醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格審查，遇到黑燈不合理用藥醫(yī)囑要協(xié)調(diào)醫(yī)師更正，不得發(fā)送，除非看到藥劑科負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)該醫(yī)囑為合理用藥的書面報告。

2.2.3明確軟件系統(tǒng)維護的職能部門藥劑科負(fù)責(zé)該系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)維護和后臺的統(tǒng)計工作，并定期上報。醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)PASS運行和技術(shù)維護，如遇技術(shù)問題需停止運行，應(yīng)記錄停止運行的起始時間。

2.2.4明確相關(guān)罰則按制度規(guī)定，如相關(guān)人員違反上述規(guī)定，但沒有對病人造成不良后果的，按照不良事件的相關(guān)規(guī)定處理；對病人造成不良后果的，按照醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)師、藥師、護士的責(zé)任比例分別為50%、30%和20%。

2.3制度化的執(zhí)行與干預(yù)PASS對一些藥物配伍和相互作用警示僅僅考慮藥物因素，沒有考慮病情需要。藥學(xué)部門設(shè)立專人對PASS的運行進行維護，及時解答臨床上的問題，通過電話窗口進一步加強臨床用藥指導(dǎo)，為臨床藥師融入臨床以及院內(nèi)醫(yī)藥信息提供支持。通過技術(shù)手段與行政手段的結(jié)合，最大限度地保證了該制度的實施[4]。對軟件出現(xiàn)的問題也能及時與軟件公司溝通，解決問題。

3干預(yù)效果分析的方法和結(jié)果

3.1該制度實施后4.5年中不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)表1為制度實施后，2009年1月至2013年6月不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)，以及每季度的定基增長速度和環(huán)比增長速度。定基增長速度是與2009年第一季度的不合理醫(yī)囑情況比較；環(huán)比增長速度是后一季度與前一季度的比較。結(jié)果顯示，制度實施后，一度出現(xiàn)不合理醫(yī)囑提示數(shù)與修改數(shù)的負(fù)增長，證明了干預(yù)的效果。

從表1可見，在制度化后系統(tǒng)運行的前3年，不合理醫(yī)囑發(fā)生數(shù)基本平穩(wěn)，且呈下降趨勢。2012年，由于醫(yī)院規(guī)模擴大，不合理醫(yī)囑數(shù)顯著增加，第二季度的環(huán)比增長速度升高到230.22%。針對這一現(xiàn)狀，作者深入制度化軟件，強調(diào)行政干預(yù)，不合理醫(yī)囑提示數(shù)得到有效控制， 軟件達(dá)到了預(yù)期干預(yù)效果。從4.5年中季度平均增長速度看，不合理醫(yī)囑提示數(shù)的季度平均增長速度為-0.076，不合理醫(yī)囑修改數(shù)的季度平均增長速度為-0.074，顯示不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)均呈現(xiàn)整體下降趨勢。

表1　制度實施后4.5年中系統(tǒng)出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)

3.2制度實施前后不合理醫(yī)囑修改率比較分別抽取2007年第一季度和2008年第一季度數(shù)據(jù)代表制度實施前后的數(shù)據(jù)。2008年第一季度不合理醫(yī)囑修改率為96.3%(不合理醫(yī)囑修改數(shù)573，未修改數(shù)22)，與制度實行前2007年第一季度修改率84.6%(不合理醫(yī)囑修改數(shù)460，未修改數(shù)84)比較，有了明顯提升(χ2=46.435，P<0.05)，說明在該制度實施后，經(jīng)過嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)師對不合理醫(yī)囑有了足夠的重視，制度取得成效。

3.3制度實施后不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)趨勢分析制度實施之后，系統(tǒng)出現(xiàn)不合理醫(yī)囑提示數(shù)和修改數(shù)呈同步下降趨勢，一度出現(xiàn)增長速度環(huán)比負(fù)增長(見表1)。2012年第一季度由于院區(qū)合并，在第二和第三季度出現(xiàn)數(shù)據(jù)反彈，經(jīng)過行政干預(yù)、合理用藥宣傳后，從2012年第四季度開始，不合理醫(yī)囑提示數(shù)再次下降，說明通過藥師干預(yù)，醫(yī)師處方習(xí)慣在不斷地調(diào)整，更加趨于合理。

3.4不合理醫(yī)囑發(fā)生時間數(shù)列分析對表1中不合理醫(yī)囑提示數(shù)首先進行直線趨勢擬合，得出Y=-12.49X+710.5,R2=0.056，擬合精度不高。根據(jù)曲線形態(tài)采用多項式擬合，得Y=-0.000X6-0.000X5+0.162X4-0.522X3-17.49X2+72.13X+696.1，R2=0.390，擬合尚可(見圖2)。結(jié)果顯示，不合理醫(yī)囑提示數(shù)呈現(xiàn)整體下降趨勢。

圖2　不合理醫(yī)囑發(fā)生時間序列分析 Figure 2　The time sequence analysis of irrational medical orders

4討論

不合理醫(yī)囑干預(yù)結(jié)果顯示，該制度實施后，短期內(nèi)便取得了較大成效，不合理醫(yī)囑數(shù)顯著下降，修改率逐漸提高，并穩(wěn)定在一個較高水平(期間只有短暫波動)。PASS是臨床醫(yī)務(wù)工作人員實施合理用藥的好工具，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院在利用該軟件時只把它作為一個參考，沒有發(fā)揮軟件應(yīng)有的作用。通過軟件制度化使大多數(shù)醫(yī)師能夠更加認(rèn)可和接受PASS，并從中受益，提高合理用藥水平。這樣可以進一步糾正臨床不合理用藥的狀況，用制度改變醫(yī)師憑借自己多年的經(jīng)驗所養(yǎng)成的錯誤用藥習(xí)慣。PASS加上制度這兩把利刃能夠相互協(xié)同，使系統(tǒng)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。在以后的工作中，可以通過有效的分析手段，及時了解系統(tǒng)運行動態(tài)，及時根據(jù)制度進行有效干預(yù)，進一步從源頭上杜絕不合理用藥的發(fā)生。

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[修回日期]2014-10-21

[本文編輯]貢沁燕